SCHEDA SANITARIA (compilazione riservata al Medico curante)

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Antonietta Ricciardi
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1 Centro Diurno Integrato Don Sandro Mezzanotti Viale XXIV Maggio, Treviglio BG Tel Fax SCHEDA SANITARIA (compilazione riservata al Medico curante) Nome e cognome del/della Paziente Nato/a a il Indirizzo Numero telefonico Domicilio attuale (non compilare se corrisponde alla residenza) SUNTO ANAMNESTICO SITUAZIONE CLINICA ATTUALE INDICE DI COMORBILITA (CIRS) Legenda: 1. Nessuna menomazione 2. Menomazione lieve: non interferisce con le normali attività; trattamento facoltativo; prognosi eccellente 3. Menomazione moderata: interferisce con le normali attività; trattamento necessario; prognosi buona 4. Menomazione grave: è invalidante; trattamento necessario con urgenza; prognosi riservata 5. Menomazione molto grave: può essere letale; trattamento di emergenza o inefficace; prognosi grave PATOLOGIE CARDIACHE (solo cuore) Diagnosi: IPERTENSIONE (si valuta la severità, gli organi coinvolti vanno considerati separatamente) Diagnosi: 5 A

2 APPARATO VASCOLARE (sangue, vasi, midollo, milza, sistema linfatico) Diagnosi: APPARATO RESPIRATORIO (polmoni, bronchi, trachea sotto la laringe) - Diagnosi: OCCHI / O.R.L. (occhio, orecchio, naso, gola, laringe) Diagnosi: APPARATO DIGENENTE TRATTO SUPERIORE (esofago, stomaco, vie biliari-epato-pancreatiche; escluso diabete) Diagnosi: APPARATO DIGERENTE TRATTO INFERIORE (intestino, ernie) Diagnosi: FEGATO Diagnosi: RENE Diagnosi: APPARATO RIPRODUTTIVO E ALTRE PATOLOGIE GENITO-URINARIE (mammella, ureteri, vescica, uretra, prostata, genitali) Diagnosi: APPARATO MUSCOLO-SCHELETRO E CUTE (muscoli, scheletro,tegumenti) Diagnosi: PATOLOGIE SISTEMA NERVOSO (sistema nervoso centrale e periferico; non include le demenze) Diagnosi: PATOLOGIE SISTEMA ENDOCRINO-METABOLICO (include diabete, infezioni, sepsi, stati tossici) Diagnosi: INDICE DI COMORBILITA A 13 ITEM (CIRS) Numero delle categorie nelle quli si ottiene un punteggio superiore o uguale a 3. n. 6 A

3 CONDIZIONI GENERALI Buone Discrete Scadute STATO DI COSCIENZA Vigile Soporoso Confuso Altro DEFICIT COGNITIVI (deficit mnesici; disorientamento spazio-temporale; aprassia; afasia; deficit di ragionamento astratto, logica e giudizio; agnosia) Si quale/i DISTURBI COMPORTAMENTALI (psicosi; alterazioni dell umore; ansia; disturbi dell attività psicomotoria; agitazione; aggressività ; sintomi neurovegetativi ) Si quale/i DIAGNOSI DI DEMENZA Si quale RICOVERI PRESSO REPARTI PSICHIATRICI Si quando Attualmente in carico ai Servizi territoriali (DSM) VISUS rmale Ipovisus Altro UDITO rmale Ipoacusia Porta protesi acustica Altro MALATTIE INFETTIVE IN ATTO Si quale/i ALLERGIE NOTE Si quale/i STATO NUTRIZIONALE Peso attuale kg Statura cm BMI 7 A

4 ALIMENTAZIONE Equilibrata In eccesso In difetto DIETA Libera Specifica quale CONSUMO ALCOLICI Si quanto Pregresso FUMO Si quantità/die Pregresso ha smesso da anni CUTE rmale Altro ULCERE Assenti Flebostatiche sede Da decubito Sede grado (1, 2, 3,4 ) Sede grado (1, 2, 3,4 ) DEAMBULAZIONE Cammina da solo Cammina con l ausilio di Si sposta in carrozzina Allettato/a da NECESSITA DI TRATTAMENTO RIABILITATIVO? Si specificare NECESSITA DI MEDICAZIONI? Si specificare ALVO Regolare Stipsi Diarrea Alternante 8 A

5 DIURESI Regolare Oliguria Poliuria Nicturia Altro INCONTINENZA FECALE Assente Episodica Permanente INCONTINENZA URINARIA Assente Episodica Permanente CATETERE VESCICALE A PERMANENZA Si da quando Terapia in atto (specificare posologia e orari di assunzione): Data della compilazione Timbro e firma del Medico curante 9 A

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