Diagnosi differenziale di una massa omentale

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1 Diagnosi differenziale di una massa omentale Dott.ssa Olga Burattini Corso di Formazione specifica in Medicina Generale Marche Medicina interna - Fermo 22 marzo Sala congressi - Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma

2 E.T. uomo 83 anni si presenta in Pronto Soccorso per dolore addominale Epilessia in giovane età Ipertensione arteriosa A N A M N E S I : Nel 1992 asportazione di K spinocellulare del pene + linfoadenectomia bilaterale follow up negativo Nel 2004 intervento di sostituzione valvolare aortica con valvola meccanica Parkinson Iperplasia prostatica benigna 2016 Diagnosi di Mieloma Multiplo IgG kappa trattato con chemioterapia (MDV - Melfalan, Desametasone, Bortezomib - 6 cicli e VD bortezomib desametasone 3 cicli) con buona riduzione della CM. In attuale terapia di mantenimento con: Thalidomide 50mg 1 cp per 15 g al mese Desametasone 20mg 1fl dopo colazione 1 g a settimana 2017 Frattura femore dx T E R A P I A FA R M A C O L O G I C A : Bisoprololo 2,5 mg Furosemide 25mg Canrenone 50 mg Warfarin 5mg Amiodarone 200 mg Metimazolo 5 mg Valproato 200 mg Selegilina 10 mg Levodopa/Benserazide 100mg+25mg Dutasteride 0,5 mg Alfuziosina 2,5 mg Allopurinolo 300 mg

3 E.T. uomo 83 anni si presenta in Pronto Soccorso per dolore addominale E S A M E O B I E T T I V O : Pallore muco-cutaneo TORACE negativo per rumori patologici ADDOME trattabile, diffusamente dolorabile No dolori alla digitopressione sui segmenti ossei dei rachide E S A M I D I L A B O R AT O R I O : Creatinina 1,39 mg/dl Sodio 131 meq/l Potassio 3,04 meq/l PCR 10,816 mg/dl Leucociti 7,2 x1000/ul Eritrociti 3,73 xmilione/ul PLT 122 x1000/ul Hb 11,3 g/dl MCV 92,5 micron 3 MHC 30,3 picogrammi MCHC 32,8 g/dl PROTIDOGRAMMA TIPICO: Albumina 43,6 % Alfa 1 6,0 % Alfa 2 8,2 % Beta 1 4,4 % Beta 2 4,1 % Gamma 33,7 %

4 E S A M I ST R U M E N TA L I : Ecografia dell addome: In regione epigastrica, in sede sottocutanea evidente formazione solida occupante spazio del diametro massimo di 2,7x1,4 cm circa, a struttura ipoecogena con deboli segnali di flusso periferici, di non sicura interpretazione, meritevole di ulteriore approfondimento diagnostico. Fegato regolare per dimensioni ed ecostruttura, indenne da lesioni focali sui segmenti esplorabili, colecisti alitiasica, VBP non dilatate, pancreas, milza e reni nella norma, vescica normo distensibile a pareti regolari. Non versamento endoaddominale. TC con mdc: Grossolana nodularità omentale in regione epigastrica, in sede mediana, paramediana dx, dal diametro massimo di 4,5 cm e di ulteriore adesa alla fascia perirettale anteriore a dx di cm 2 in possibile quadro di carcinosi peritoneale.

5 CENNI DI ANATOMIA PERITONEO

6 DIAGNOSI DIFFERENZIALE FORME BENIGNE CISTI canali linfatici ciechi disordini dello sviluppo sequela di pancreatite (pseudocisti) ENDOMETRIOSI PATOLOGIE RARE peritonite tubercolare panniculite mesenterica leiomiomatosi peritoneale disseminata

7 FORME MALIGNE TUMORI PERITONEALI PRIMITIVI E SECONDARI FORME PRIMITIVE: MESOTELIOMA PERITONALE TUMORI SIEROSI DEL PERITONEO TUMORE DESMOPLASTICO A PICCOLE CELLULE ROTONDE Mpe nei maschi Mpe nelle femmine Altri mesoteliomi 7-30% MPe 2,6x10 6 ab/anno 1,2x10 6 ab/anno Nelle aree del porto di Genova e Casale Monferrato si registrano picchi negli uomini di 5,5/

8 FORME MALIGNE TUMORI PERITONEALI PRIMITIVI E SECONDARI FORME SECONDARIE: STOMACO COLON 15% dei pazienti presenta CP al momento della diagnosi. 4-7% dei pazienti presenta carcinosi peritoneale alla diagnosi dei pazienti con adenocarcinoma del colon-retto; nei casi di malattia avanzata o metastatica tale incidenza sale al 30-50%; peritoneo: sede più frequente di metastasi dopo il fegato. OVAIO (80%) PANCREATICO-BILIARI 15% PSEUDOMIXOMA PERITONEII Origine appendicolare nel 95% dei casi, 5% neoplasia ad origine ovarica o dal tratto g.i

9 E S A M I ST R U M E N TA L I : Ecografia dell addome: In regione epigastrica, in sede sottocutanea evidente formazione solida occupante spazio del diametro massimo di 2,7x1,4 cm circa, a struttura ipoecogena con deboli segnali di flusso periferici, di non sicura interpretazione, meritevole di ulteriore approfondimento diagnostico. Fegato regolare per dimensioni ed ecostruttura, indenne da lesioni focali sui segmenti esplorabili, colecisti alitiasica, VBP non dilatate, pancreas, milza e reni nella norma, vescica normo distensibile a pareti regolari. Non versamento endoaddominale. TC con mdc: Grossolana nodularità omentale in regione epigastrica, in sede mediana, paramediana dx, dal diametro massimo di 4,5 cm e di ulteriore adesa alla fascia perirettale anteriore a dx di cm 2 in possibile quadro di carcinosi peritoneale. EGDS: negativa Colonscopia: non eseguita perché rifiutata dal paziente

10 RISULTATO AGOBIOPSIA «Tessuto fibroadiposo sede di una proliferazione solida costituita da plasmacellule atipiche. Il quadro è riferibile a localizzazione di MIELOMA MULTIPLO» Sede elettiva di localizzazione è il midollo osseo ma le plasmacellule neoplastiche possono infiltrare anche sedi extramidollari Proliferazioni plasmacellulari: PLASMOCITOMA SOLITARIO METASTASI EXTRAMIDOLLARI IN CORSO DI MM OSSEO EXTRAOSSEO localizzato a livello dell apparato respiratorio superiore, non tende alla disseminazione, il rischio di evoluzione a MM è 20% a 3 anni Al momento della diagnosi di mieloma la localizzazione extramidollare è presente nel 6-8% dei pazienti e questa è associata ad una peggiore prognosi. Studi clinici patologici post mortem descrivono diffusione extramidollare della malattia nel 70% dei casi di MM e tra le sedi maggiormente coinvolte sono descritti tessuti ricchi di elementi del SRE

11 COINVOLGIMENTO EXTRAMIDOLLARE È PIÙ FREQUENTE NELL ERA DELLE NUOVE TERAPIE PERCHÉ? Pazienti trattati con nuovi farmaci vivono più a lungo? Esposizione a farmaci immunommodulanti modifica l homing delle cellule midollari? In letteratura :

12 CONCLUSIONI MM rappresenta circa 1% di tutte le neoplasie 10% di quelle ematologiche con un incidenza di 6 casi su 100,000/anno Nell ambito di una massa omentale in pz con mieloma nella diagnosi differenziale va presa in considerazione l ipotesi di localizzazione metastatica della neoplasia ematologica