L anafilassi (e lo shock anafilattico) in Pronto Soccorso. Casi clinici

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1 Lo shock anafilattico: prevenzione, diagnosi e trattamento L anafilassi (e lo shock anafilattico) in Pronto Soccorso. Casi clinici dott. Roberto Fiorini U.O. Pronto Soccorso e Medicina d Urgenza P.O. Fidenza Vaio Direttore: dott. Alberto Caiazza

2 Reazione allergica maggiore o minore Interessamento muco-cutaneo cutaneo Prurito (inizia di solito a mani e piedi) associato a eritema e/o orticaria, rinite, congiuntivite Angioedema,, che coinvolge viso, faringe ed alte vie respiratori e può arrivare all edema faringo-laringeo con rischio di intubazione difficile Interessamento GI Nausea, vomito, dolore addominale Interessamento CV e respiratorio Edema laringeo e broncospasmo Shock causato da ipovolemia assoluta (passaggio interstiziale) e/o relativa (vasodilatazione) Arresto cardiorespiratorio: : nei casi di asistolia l RCP va prolungata per la maggior possibilità di recupero (paz( paz.. giovani a cuore sano)

3 Interessamento di un solo organo ma non cardiovascolare o respiratorio: REAZIONE ALLERGICA MINORE Interessamento di più organi o del solo apparato cardiovascolare o dell apparato respiratorio: REAZIONE ALLERGICA MAGGIORE

4 Reazione anafilattica minore Terapia antistaminica e steroidea per via parenterale; controllo per ore in OB Se risponde: dimesso Se non risponde: ricovero in Medicina d Urgenza Reazione anafilattica maggiore Terapia adrenalinica, antistaminica, steroidea ed eventualmente di supporto Se risponde: ricovero in Medicina d Urgenza e dimissione dopo ore Se non risponde: intubazione e manovre rianimatorie

5 Diagnosi differenziale Reazioni vaso-vagali vagali Patologie respiratorie acute: EPA, TEP, PNX, corpo estraneo, epiglottite Patologie cardiache: attenzione alle complicazioni tipo IMA e tachiaritmie secondarie allo shock ed al trattamento Attacchi di panico Sindrome da carcinoide, angioedema ereditario Sindromi post-alimentari: entro 30 dall ingestione di tonno o sgombro comparsa di orticaria, disturbi addominali e cefalea; risponde alla terapia antistaminica Mastocitosi sistemica

6 Caso clinico 1 Paziente femmina, 66 aa Anamnesi patologica remota muta per patologie cardiovascolari Riferisce di avere assunto celecoxib 200 mg per lombalgia.. Dopo circa un ora comparsa di brividi, arrossamento diffuso, prurito, astenia e sensazione di restrizione a livello del collo

7 Reazione anafilattica? SI

8 Caso clinico 1 All ingresso in P.S. Codice giallo. PA 90/60, saturazione 95%, FC 106 bpm RS. Obiettività cutanea: esantema diffuso al tronco, al volto ed agli arti superiori; cute calda non sudata Obiettività cardiopolmonare: toni cardiaci validi ritmici, non rumori polmonari da broncospasmo o stridore laringeo

9 Reazione anafilattica maggiore o minore? MINORE

10 Caso clinico 1 - Terapia Metilprednisolone 40 mg in bolo e.v. Clorfenamina 10 mg i.m. Ranitidina 1 fl in fis cc Fisiologica 250 cc

11 Caso clinico 1 - Dimissione Dimessa dopo due ore con netta regressione dell esantema e rialzo pressorio (PA 100/60). Consigliata programmazione test allergometrici tramite medico curante.

12 Caso clinico 2 Paziente maschio, 58 aa Anamnesi patologica remota muta per allergopatie; ; affetto da cardiopatia imprecisata Giunto in P.S. accompagnato da familiari riferendo di essere stato punto da un ape con successiva dispnea, dolore toracico e rossore cutaneo diffuso.

13 Reazione anafilattica? SI

14 Caso clinico 2 All ingresso in P.S. Codice rosso. PA 110/80, saturazione 94% in aria ambiente, FC 93 bpm RS. Obiettività cutanea: eritema diffuso. Obiettività neurologica nella norma Obiettività cardiopolmonare: toni cardiaci validi ritmici, broncospasmo bilateralmente.

15 Reazione anafilattica maggiore o minore? MAGGIORE

16 Caso clinico 2 Terapia Idrocortisone 1 gr in fisiologica 100 cc Clorfenamina 10 mg i.m. Fisiologica 500 cc Adrenalina Salbutamolo via aerosol

17 ECG

18 Caso clinico 2 - Osservazione Esami ematochimici: emocromo,, funzionalità epatica e renale, enzimi cardiaci nella norma. EGA con lieve ipocapnia (33 mmhg) ed aumento dei lattati (3,3 meq/l; VN fino a 2,2) Dopo due ore miglioramento del quadro clinico. PA 115/70. Scomparsa del broncospasmo. Prosegue terapia infusiva (fisiologica 750 cc)

19 Caso clinico 2 - Dimissione Dimesso dopo cinque ore e mezza completamente asintomatico. Obiettività cardiopolmonare nella norma. Consigliata esecuzione test allergometrici tramite medico curante. Terapia locale nella sede della puntura.

20 Caso clinico 3 Fare una buona anamnesi aiuta Anamnesi patologica remota negativa per allergia. Riferisce a distanza di circa due ore dalla cena comparsa di prurito diffuso associato a reazione eritematosa prima al tronco e poi al volto ed agli arti. Viene chiesto se c è stata assunzione di alimenti nuovi, contatto con polveri, vernici o profumi mai utilizzati; la paziente nega tutto ciò. PA 120/60, FC 86 bpm. Obiettività cutanea: eritema diffuso al volto, al tronco ed alle estremita prossimali degli arti. Obiettività cardiopolmonare: nella norma.

21 Caso clinico 3 - Terapia Metilprednisolone 80 mg e.v. in bolo Clorfenamina 10 mg i.m. Caso clinico 3 - Dimissione Dimessa dopo due ore e mezza, netta riduzione del prurito e dell eritema. Al momento della dimissione, si chiede alla paziente cosa ha mangiato a cena

22 gamberetti in salsa rosa

23 Caso clinico 4 Paziente femmina, 76 aa Anamnesi patologica remota muta per allergopatie; vive sola, sindrome ansiosa non in trattamento Alle 13,00, in luogo pubblico, la paziente è stata punta da un ape e successivamente ha perso conoscenza. È stato attivato il 118, che ha trovato la paziente sul posto con ripresa dello stato di coscienza, sudorazione, ipotensione (80/?), bradicardia sinusale valutata al monitor, broncospasmo diffuso. Durante il trasporto in ambulanza la paziente ha vomitato.

24 Reazione anafilattica? SI

25 Reazione anafilattica maggiore o minore? MAGGIORE

26 Caso clinico 4 Terapia sul posto Metilprednisolone 1000 mg in fisiologica 100 cc Ringer lattato 1000 cc Fisiologica 500 cc Clorfenamina 10 mg i.m. Metoclopramide 1 fl in bolo e.v. Midazolam 2 mg in bolo e.v. Ossigenoterapia 6 lt/min

27 Caso clinico 4 All ingresso in P.S. Codice rosso. PA 90/60, saturazione 95% in ossigeno, FC 90 bpm RS. Obiettività cutanea negativa per lesioni eritemato-edematose edematose tipo orticarioidi.. Presenza di abrasione al volto. Obiettività neurologica nella norma, eloquio ripetitivo. Obiettività cardiopolmonare toni cardiaci validi ritmici, non rumori polmonari da broncospasmo o stridore laringeo. Obiettività addominale nella norma.

28 ECG

29 Caso clinico 4 - Osservazione Esami ematochimici: emocromo,, coagulazione, funzionalità epatica e renale, enzimi cardiaci nella norma. TAC cerebrale: non raccolte ematiche endocraniche né segni di ESA. Non fratture. Rx rachide cervicale: non fratture Dopo tre ore e mezza completa risoluzione del quadro clinico. PA 140/90, FC 70 bpm, sat 99% in aria ambiente.

30 Caso clinico 4 - Dimissione Dimessa dopo venti ore completamente asintomatica. Consigliata valutazione centro allergologico tramite medico curante.

31 Caso clinico 5 Paziente maschio, 21 aa.. Tunisino Anamnesi patologica remota muta per allergopatie Durante il lavoro, verso le 15,00, il paziente è stato punto da un ape e successivamente ha lamentato dispnea È stato attivato il 118, che ad una prima valutazione ha riscontrato normale stato di coscienza, normali valori pressori (120/80), normopnea con broncospasmo diffuso. Durante il trasporto in ambulanza il paziente ha avuto vomito alimentare

32 Reazione anafilattica? SI

33 Reazione anafilattica maggiore o minore? MAGGIORE

34 Caso clinico 5 Terapia sul posto Metilprednisolone 1000 mg in fisiologica 100 cc Ranitidina 1 fiala in fisiologica 100 cc Ringer lattato 1000 cc Clorfenamina 10 mg i.m. Aerosolterapia con beclometasone 2 cc + salbutamolo 10 gtt Ossigenoterapia 6 lt/min

35 Caso clinico 5 All ingresso in P.S. Codice giallo. PA 130/70, saturazione 87% in ossigeno, FC 99 bpm RS. Obiettività cutanea: negativa per lesioni eritemato-edematose edematose tipo orticarioidi. Obiettività neurologica nella norma. Obiettività cardiopolmonare: toni cardiaci validi ritmici, MV aspro su tutto l ambito.

36 ECG

37 Caso clinico 5 - Dimissione Trattato con terapia reidratante (fisiologica 500 cc) Dopo un ora completa risoluzione del quadro clinico. PA 130/90, FC 70 bpm, sat 100% in aria ambiente, GCS 15. Consigliata terapia locale e steroidea con metilprednisolone per alcuni gg

38 Caso clinico 6 Paziente femmina, 56 aa Anamnesi patologica remota positiva per sensibilizzazione agli imenotteri. La paziente è stata punta da un ape al V dito della mano dx; ; a domicilio ha praticato metilprednisolone 40 mg i.m. + clorfenamina 10 mg i.m. Dopo due ore viene in P.S. per sensazione di cardiopalmo, vertigini e prurito. All ingresso in P.S. Codice verde. PA 130/70, saturazione 100% in aria ambiente, FC 94 bpm RS. Obiettività cutanea: negativa per lesioni eritemato-edematose edematose tipo orticarioidi,, riferito prurito diffuso. Obiettività neurologica: stato ansioso Obiettività cardiopolmonare: nella norma.

39 Reazione anafilattica maggiore o minore? MINORE

40 Caso clinico 6 - Terapia Idrocortisone 500 mg associata a Ranitidina 1 fl in fisiologica 100 cc Caso clinico 6 - Dimissione Dimessa dopo un ora completamente asintomatica. Inviata all attenzione del medico curante, rimanendo a disposizione per necessità.

41 Caso clinico 7 Paziente maschio, 38 aa Anamnesi patologica remota negativa per allergia. Ha mangiato in un locale pubblico un insalata con tonno e pomodoro. Subito dopo riferisce comparsa di prurito diffuso, cefalea e vampate di calore al volto. PA 120/60, FC 130 bpm. Obiettività cutanea: eritema diffuso al tronco ed al volto. Obiettività cardiopolmonare: tachicardia sinusale, non rumori bronchiali.

42 Reazione anafilattica? NO

43 SINDROME SGOMBROIDE Da assunzione di pesce della famiglia degli sgombroidi: tonno, sgombro, pesce azzurro, acciughe, aringhe e sardine. Descritta anche con certi tipi di formaggi. Una delle più comuni tossinfezioni alimentari a diagnosi sottostimata a causa della scarsa familiarità del medico e la possibilità di confonderla con altre. L alto contenuto di istamina e la sua trasformazione da parte della microflora batterica di superficie + elevato assorbimento aumentano le concentrazioni plasmatiche. Normalmente la concentrazione è 1 mg ogni 100 gr; ; a valori di 20 mg/100 gr si può scatenare la reazione in soggetti predisposti; se supera i 100 mg/100 g si ha tossicità. Dal punto di vista organolettico il pesce può essere normale, avere sapore metallico o piccante e resta tossico anche dopo cottura per tossine termostabili.

44 SINDROME SGOMBROIDE La reazione compare da 10 a 30 dopo l assunzione e si manifesta con: vampate di calore, cefalea pulsante, parestesie o bruciore periorale,, prurito, sudorazione crampi addominali, nausea, e diarrea eritema al volto ed al tronco raramente orticaria, edema della lingua, broncospasmo ed ipotensione per gli effetti diretti dell istamina, possibili alterazioni della contrattilità atriale e eventi elettrici È un evento autolimitante (se non trattata remissione dopo ore); di solito innocua e senza sequele; asmatici, anziani o trattati con isoniazide sono a rischio di complicazioni. Terapia: utilizzo di antih1 per abbreviare il decorso ed i sintomi; efficacia degli antih2; qualche autore consiglia associare steroidi, pur non avendo riduzione dei tempi di risoluzione.

45 Caso clinico 7 - Terapia Idrocortisone 250 mg e.v. Clorfenamina 10 mg e.v. Caso clinico 7 - Dimissione Dimesso dopo due ore e mezza in pieno benessere.

46 Caso clinico (?) 8 Paziente femmina, 63 aa Anamnesi patologica remota negativa per allergie È stata punta il giorno prima da un imenottero al braccio sx; ; viene in P.S. per edema e eritema in sede di puntura. All ingresso in P.S. Codice bianco. Obiettività cutanea: flogosi reattiva faccia volare avambraccio sx con segni linfangite satellite.

47 Caso clinico (?) 8 - Terapia Metilprednisolone 40 mg i.m. Clorfenamina 10 mg i.m. Gentamicina + desametasone topico Caso clinico (?) 8 - Dimissione Consigliata terapia antibiotica locale, antistaminica e steroidea per via orale per 3 giorni

48 Caso clinico 9 Paziente maschio, 60 aa Anamnesi patologica remota positiva per sensibilizzazione agli imenotteri. Dislipidemia È stato punto da un ape al fianco dx; ; viene in P.S. per dispnea lieve e epigastralgia con eruttazioni. All ingresso in P.S. Codice giallo. PA 130/90, saturazione 98% in aria ambiente, FC 70 bpm RS, GCS 15. Obiettività cutanea: negativa per lesioni eritemato- edematose tipo orticarioidi. Obiettività cardiopolmonare: nella norma.

49 Caso clinico 9 - Terapia Metilprednisolone 40 mg in bolo e.v. Clorfenamina 10 mg in fisiologica 100 cc Levosulpiride 1 fl in fisiologica 100 cc Caso clinico 9 - Dimissione Dimesso dopo due ore asintomatico. Consigliata consulenza allergologica per eventuale ciclo di profilassi vaccinica desensibilizzante.

50 Caso clinico 10 Anamnesi patologica remota positiva per allergia alle arachidi. Mentre festeggia in macchina con un collega per la riuscita di un affare bevendo cognac dalla stessa fiaschetta, lamenta bruciore in gola, arsura, palato come di cartavetrata. Segue una sensazione di calore diffuso associato a sudorazione profusa; il collega resta tuttavia impassibile.

51 Caso clinico 10 Il paziente riferisce successivamente vomito seguito da sensazione di costrizione al giugulo, seguito da fame d aria; il collega guarda fuori dal finestrino della limousine. Persistendo la fame d aria cerca di richiamare l attenzione del collega, ma gli è negato ogni movimento. Capisce perché il cognac aveva un sapore salato

52 Caso clinico 10 Il paziente cade riverso sul volante della automobile, perde conoscenza e muore. Pensando a quanto può essere efficace per eliminare un testimone pericoloso la polvere rimasta sul fondo del pacchetto delle arachidi, Sir Leight Teabing esce dalla macchina e si avvia verso l abbazia di Westminster

53 ANAFILASSI E LETTERATURA GRAZIE PER L ATTENZIONE