HPV -PAP TEST- VIRA PAP E VACCINO PER IL PAPILLOMA VIRUS

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1 HPV -PAP TEST- VIRA PAP E VACCINO PER IL PAPILLOMA VIRUS HPV Il virus del papilloma umano o HPV appartiene al gruppo dei papova virus e puo causare malattie della pelle e delle mucose. Si trasmette direttamente per contatto sessuale genitale-genitale, e per questa patologia l utilizzo del profilattico sembrerebbe non proteggere completamente, in quanto l infezione e spesso diffusa anche alla cute della vulva e del perineo. La maggior parte delle donne (si calcola circa il 70%), soprattutto se con una vita sessuale promiscua (caratterizzata dalla presenza di numerosi partners sessuali ) contrae l infezione da HPV, ma questa nella maggior parte dei casi si risolve spontaneamente nel corso di pochi mesi. Si riconoscono oltre 70 tipi di papova virus la maggior parte dei quali causa malattie non gravi come le verruche cutanee. Alcuni tipi di HPV possono invece causare tumori benigni, come il condiloma genitale e anche maligni come il cancro del collo dell utero e del pene. I condilomi, definiti anche in modo non scientifico creste di gallo, sono escrescenze verrucose della pelle che interessano preferibilmente le zone genitali del maschio (glande, corpo del pene e scroto in particolare) e della femmina (perineo, vulva, vagina e collo dell utero). Sono lesioni a diffusione locale che come le verruche, se non trattate, si moltiplicano localmente per contatto, che e anche la forma di contagio interpersonale piu diffusa. Il trattamento e ambulatoriale con utilizzo di crioterapia, laserterapia eventualmente coadiuvate dall utilizzo di pomate locali che bloccano la replicazione virale. Come detto l HPV è responsabile anche della quasi totalità dei tumori del collo dell utero (si calcola circa il 98%). Esistono due grandi gruppi di hpv che possono provocare il carcinoma del collo dell utero: quelli a basso rischio di evoluzione (che comprendono i tipi ) e quelli ad alto rischio ( ). Solo in caso di persistenza nel tempo delle infezioni di HPV ad alto rischio oncogenico e possibile, in una minoranza dei casi, lo sviluppo di un tumore maligno del collo dell utero. Si calcola che dal primo contatto con il virus allo sviluppo del tumore invasivo passino mediamente 10 anni e che in italia ogni anno si ammalino nonostante le possibilita di screening, oltre 3500 donne e che la meta di queste muoia. Il rischio che si corre infatti, e che l infezione da hpv e nella maggior parte dei casi asintomatica sia nell uomo che nella donna, finche non si arriva ad avere sanguinamenti, dovuti all interessamento da parte del tumore di strutture vascolari. Per prevenire il carcinoma del collo dell utero e possibile eseguire un esame di screening efficace e a basso costo che permette di diagnosticare le lesioni iniziali delle cellule che rivestono il collo dell utero, prima che queste evolvendo in lesioni piu gravi necessitino di interventi radicali. PAP TEST Questo esame si chiama pap-test. Il nome deriva dal nome del medico greco-americano Georgios Papanicolaou che sviluppo questo test per la diagnosi rapida dei tumori del collo dell utero. L esame e utile anche per evidenziare infezioni batteriche, virali o micotiche, oltre che per dare indicazioni sull equilibrio ormonale della donna. Deve essere effettuato lontano da rapporti sessuali, dalle mestruazioni, dall impiego di irrigatori vaginali, ovuli o candelette.

2 In caso di necessita l esame puo essere eseguito anche in gravidanza. Per l esecuzione del pap test viene prelevata una piccola quantita di cellule dal collo dell utero con una spatolina (spatola di Aire ) e-o con una spazzolina cervicale. A questo punto le cellule possono essere o strisciate su un vetrino e poi fissate (pap test tradizionale) o conservate in un contenitore liquido, da dove si ricavera un preparato a strato sottile (pap test in fase liquida). Indipendentemente dal modo in cui viene allestito il preparato, le cellule vengono poi colorate secondo il metodo di papanicolau ed esaminate al microscopio da un citologo o da patologo. Il referto puo essere effettuato o basandosi sulla classificazione che considera la displasia cellulare ( iniziale alterazione delle cellule che puo precedere il tumore ) in tre gradi cin 1 (lieve) cin 2 (moderata) cin 3 (grave), o sul sistema Bethesda 2001 che suddivide i risultati del test nel modo seguente: Negativo : assenza di cellule tumorali LSIL : cellule possibile espressione di lesione squamosa intraepiteliale di basso grado HSIL : cellule possibile espressione di lesione squamosa intraepiteliale di alto grado AIS : cellule ghiandolari sospette per adenocarcinoma in situ del collo dell utero CARCINOMA : cellule sospette per tumore infiltrante ASC-US : cellule squamose abnormi, non ulteriormente classificabili ASC-H : cellule squamose abnormi, non si esclude una hsil AGC : cellule ghiandolari (endocervicali od endometriali) abnormi, non si puo escludere un tumore a questo livello. Il limite dell esame e rappresentato dalla sua scarsa sensibilita (60-70%) essendo possibili sia risultati falsi positivi (risultato apparentemente indicativo di lesioni che poi non sono confermati ai successivi controlli) che di falsi negativi (esame apparentemente negativo che in realta nasconde una patologia). Questa situazione ha favorito il crearsi delle diverse opinioni sui tempi tra i quali e necessario ripetere l esame in caso di referto negativo. Si va dai 12 mesi ai mesi a seconda di quanto si vuol tutelare la salute della donna nel caso al PAP TEST sia potuta sfuggire una lesione gia presente. Probabilmente mesi e un ragionevole compromesso che consente di non eseguire troppi esami inutili ma di tutelare al massimo la salute della donna. In caso di esame non negativo e consigliabile un approfondimento diagnostico (colposcopia e biopsia o vira pap). COLPOSCOPIA La colposcopia e un esame osservazionale con il quale il ginecologo dopo aver dilatato la vagina con uno speculum, controlla il collo dell utero tramite il colposcopio (attrezzo medico che utilizza una specie di cannocchiale ) che, ingrandendo il collo dell utero, evidenzia piu chiaramente eventuali lesioni. Queste in un secondo tempo vengono ancor meglio differenziate dal tessuto sano, grazie a dei coloranti (acido acetico e iodio). Quando l esame, eseguito normalmente dopo un pap test non negativo, sembra confermare l esistenza di lesioni precancerose, va completato con una biopsia

3 (con la quale si preleva un pezzettino di tessuto da esaminare). Questa verra poi inviata ad un centro di anatomia patologica dalla quale riceveremo un referto conclusivo sulla presenza e sull entita della lesione del collo dell utero. Nei casi di referto dubbio al pap test o quando la paziente presenta una storia personale o del proprio partner positiva per lesioni da hpv o quando si vuole capire quale e il rischio reale che una paziente sviluppi un tumore del collo dell utero, e da non molto tempo posssibile eseguire un esame che associato al pap test ne porta la ensibilita al 95% il VIRA PAP. VIRA PAP Il vira pap, consente attraverso tecniche diagnostiche biomolecolari, di evidenziare la presenza del virus hpv a livello cellulare e soprattutto di evidenziare se il sierotipo da hpv di cui soffre la paziente e a basso rischio di progressione (sierotipi 6,11,42,43,44) o ad alto rischio (sierotipi 16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59,68). Per dare all esame il giusto peso va eseguito preferibilmente insieme ad un pap test tradizionale DUO PAP). La presenza dell HPV a livello cellulare non significa infatti, anche nei casi in cui il sierotipo e ad alto rischio di progressione, che la paziente sta sviluppando un tumore, o che inevitabilmente lo sviluppera nel futuro. Indica solo una possibile predisposizione allo sviluppo futuro. Per capire se e come intervenire e importante sapere se a livello cellulare oltre ad essere presente il virus, sono gia presenti lesioni cellulari che indichino una iniziale attivazione del virus. Questo dato puo essere dato dal pap test tradizionale. Quindi eseguendo i due esami insieme potremo avere : PAP TEST negativo per lesioni VIRA PAP negativo per presenza di hpv In questo caso la paziente e sana ed ha un basso rischio di sviluppare un tumore del collo dell utero nei prossimi anni. Deve comunque tenersi sotto controllo con esami da eseguire ogni mesi. PAP TEST negativo per lesioni VIRA PAP positivo per hpv a basso o alto rischio di progressione In questo caso la paziente presenta solamente un rischio aumentato di sviluppare in futuro un tumore del collo dell utero, dovra eseguire esami ravvicinati (6-12 mesi ) per vedere se l infezione permarra e se si svilupperanno contemporaneamente le iniziali trasformazioni cellulari che indicherebbero l attivazione del virus con la possibilita di progressione verso il tumore PAP-TEST positivo per displasia lieve o grave e per presenza di hpv VIRA PAP positivo per presenza sierotipi di hpv a basso o alto rischio. In questo caso la lesione e gia presente vanno eseguiti ulteriori accertamenti per verificare soprattutto nel caso di sierotipi di hpv ad alto rischio e-o di displasi medio-grave, il reale livello della lesione e intervenire nel caso la biopsia e la colposcopia confermassero una lesione gia importante, con la laserterapia o con la conizzazione del collo dell utero. VACCINO PAPILLOMAVIRUS Dal febbraio 2008 e disponibile in vendita in farmacia dietro presentazione di ricetta medica il vaccino per ridurre la frequenza dell infezione da hpv e la conseguente frequenza di displasie gravi

4 e del carcinoma del collo dell utero, delle lesioni displastiche di alto grado della vulva e delle lesioni genitali esterne da condilomi accuminati per ragazze di eta compresa tra i 9 e i 26 anni. Il vaccino crea un immunita che dovrebbe proteggere per molti anni dall infezione da hpv dei sierotipi che sono responsabili di almeno l ottanta per cento dei carcinomi del collo dell utero e di molte lesioni della vulva e delle lesioni genitali da condilomi. La vaccinazione si effettua con una iniezione da 0.5 ml. intramuscolo da effettuare ai tempi zero, poi dopo 2 mesi e dopo 6 mesi (comunque entro un anno) nella regione deltoidea del braccio o nella regione antero laterale della coscia. La vaccinazione deve essere effettuata dopo i 9 anni di eta (prima di questa eta non si ha certezza del risultato dell imunizzazione ). In Italia la vaccinazione verra offerta gratuitamente quest anno a tutte le bimbe nate nel La vaccinazione sara comunque volontaria e non obbligatoria. Non dovra essere effetuata se la paziente presenta febbre alta e dovra essere effettuato con cautela nel caso sia presente una trombocitopenia o altre patologie della coagulazione. L allattamento non sembra essere una controindicazione all effettuazione del vaccino. Gli studi effettuati sugli animali non sembrano evidenziare rischi di incrementi di interruzioni di gravidanza nel caso sia effettuato il vaccino in fase di concepimento o dopo lo stesso (anche se esistono segnalazioni di almeno 28 casi di interruzione di gravidanza dopo l effettuazione del vaccino). Peraltro uno studio di piccole dimensioni sembra aver evidenziato un incremento del rischio di malformazioni nel caso di gravidanze portate a termine dopo recente effettuazione del vaccino. L efficacia del vaccino non e modificata dalla contemporanea assunzione della pillola. Tra gli effetti collaterali piu frequenti vanno segnalati febbre, reazione eritematosa diffusa o edema e sanguinamento in sede di inoculazione. E possibile il broncospasmo e in rari casi lo shock anafilattico. Sono per altro state segnalate alla FDA e alla EMEA alcuni casi (almeno 5) di morti improvvise dopo somministrazione del vaccino non chiaramente riconducibili pero all effetuazione del vaccino stesso. Per questa ragione il vaccino e sotto osservazione, ma per il momento l EMEA ha concluso che i vantaggi sono superiori ai potenziali rischi e quindi ne consiglia ancora l uso. Gli studi non hanno dimostrato invece efficacia nel prevenire l evoluzione della displasia in pazienti affette da infezione da hpv provocate da un particolare sierotipo, nel caso si effettui il vaccino. In questo caso pero si otterrebbe comunque una protezione verso gli altri sierotipi verso cui il vaccino agisce. Il vaccino quando non e offerto dal servizio nazionale presenta un costo abbastanza elevato: circa 180 euro per ognuna delle 3 dosi necessarie. PER ULTERIORI CHIARIMENTI E POSSIBILE CONTATTARE IL DOTTOR MESSINA CRISTIANO STUDIO CORSO VERCELLI 7 MILANO TELEFONO-FAX TELEFONO CELLULARE dt.messinacristiano@libero.it

5 Presso lo studio e possibile eseguire : Pap test 30 euro Duo-pap (pap test in strato sottile e ricerca hpv con specifica sierotipo) 90 euro Duo-pap con visita e controllo ecografico 150 euro Colposcopia con biopsia 150 euro