Legale rappresentante e relativa qualifica (es. Presidente, Direttore, etc.):

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1 Spett.le Fondazione CARIGE Via D. Chiossone, GENOVA GE (luogo e data) DATI RIGUARDANTI IL RICHIEDENTE: Il richiedente deve coincidere con il soggetto che sostiene gli oneri per l'iniziativa a fronte della quale viene richiesto il finanziamento Denominazione: Sede e indirizzo: indirizzo Telefono: Cellulare: Telefax: IBAN c/c bancario intestato esclusivamente al soggetto richiedente: Legale rappresentante e relativa qualifica (es. Presidente, Direttore, etc.): Natura giuridica (es. Associazione, Fondazione, Comitato, ONLUS, etc.): Data di costituzione: Codice Fiscale: Partita IVA: Numero dipendenti: Numero associati : 1/12

2 Ai fini della ritenuta del 4% prevista dal secondo comma dell articolo 28 del D.P.R. 29 settembre 1973, n. 600 a valere..sull ammontare dei contributi corrisposti ad imprese, esclusi quelli per l acquisto di beni strumentali ::::, il soggetto richiedente dichiara che (barrare la casella corrispondente alla propria tipologia di attività) : non svolge, neppure in via occasionale, attività produttive di reddito di impresa, ai sensi della vigente normativa fiscale svolge invia meramente occasionale, attività di carattere commerciale; il contributo viene tuttavia concesso per il perseguimento dei propri fini istituzionali, che non assumono in nessun caso il carattere della commercialità possiede redditi la cui determinazione ha luogo sulla base delle disposizioni disciplinanti i redditi Altro specificare Indicare il nominativo delle persone che vengono destinate a tenere i rapporti operativi con la Fondazione per le incombenze ed adempimenti relativi alla presente richiesta Cognome Nome Carica Referente principale : Telefono Fax Altri referenti : Eventuali contributi ottenuti da Fondazione Carige negli ultimi anni: Anno Iniziativa sostenuta Importo concesso Importo percepito 2/12

3 Attività svolta (in sintesi): 3/12

4 NOTIZIE SULL INIZIATIVA PROPOSTA: Titolo:. Inizio previsto: dell'iniziativa: Fine prevista dell'iniziativa: Luogo di svolgimento dell'iniziativa: Altri Enti partecipanti all'iniziativa: Persone impegnate nell'iniziativa (n ): di cui volontari (n ) Descrizione e obiettivi dell'iniziativa: 1) CONGRUITA DEL PROGETTO RISPETTO AI DOCUMENTI DI PROGRAMMAZIONE DELLA FONDAZIONE 4/12

5 2) EVIDENZIARE LE CARATTERISTICHE ANCHE QUALITATIVE DEL BISOGNO SU CUI SI INTENDE INTERVENIRE 3) PIANO FINANZIARIO (v. pagina seguente) 4) EVIDENZIARE GLI EVENTUALI PROFILI INNOVATIVI DEL PROGETTO 5) EVIDENZIARE LE ESPERIENZE MATURATE NEL SETTORE DA PARTE DEL PROPONENTE 5/12

6 6) EVIDENZIARE LE MODALITA ATTRAVERSO LE QUALI SI PREVEDE DI CONTINUARE LE AZIONI UNA VOLTA TERMINATO IL PROGETTO 7) DESCRIVERE CARATTERISTICHE ED ESPERIENZE DI EVENTUALI PARTNER DELL INIZIATIVA 8) DESCRIVERE LE RICADUTE ATTESE DEL PROGETTO IN TERMINI DI BENEFICIARI DIRETTI E INDIRETTI E DI DURATA NEL TEMPO DEGLI EFFETTI GENERATI 6/12

7 PIANO FINANZIARIO Preventivo dei costi per la realizzazione dell iniziativa proposta: Indicare il costo preventivato con articolazione del medesimo se composto da più voci (allegare se necessario preventivo dettagliato a integrazione del prospetto che segue) VOCI DI COSTO IMPORTO TOTALE DEI COSTI PREVENTIVATI N.B. Nel caso in cui il richiedente provveda a detrarre l'iva, indicare le voci di spesa al netto dell'imposta 7/12

8 Preventivo delle fonti delle risorse finanziarie necessarie per la realizzazione dell iniziativa: Indicare il preventivo delle risorse come da prospetto che segue: FONTI DELLE RISORSE IMPORTO Contributo richiesto alla Fondazione Carige Risorse proprie * Contributi concessi da altri soggetti (elencare i soggetti) Contributi richiesti ad altri soggetti (elencare i soggetti) TOTALE DELLE RISORSE FINANZIARIE PREVISTE ** * nella voce è ammessa la quantificazione monetaria delle prestazioni di volontariato in misura non superiore al 10% del totale della voce ** il totale delle risorse finanziarie previste deve essere pari al totale dei costi preventivati 8/12

9 Allegati da produrre obbligatoriamente a corredo della richiesta: - statuto/atto costitutivo (con data leggibile) - copia del documento di riconoscimento del legale rappresentante; - elenco componenti Organi amministrativi del soggetto proponente; - ultimo bilancio approvato; o o o o o o o o o Il richiedente potrà eventualmente allegare, a suo giudizio, ulteriore documentazione idonea a illustrare nel dettaglio il progetto. La Fondazione si riserva di richiedere ogni altro documento ritenuto necessario per le sue valutazioni. Altri allegati: 9/12

10 Il richiedente prende atto che, nel caso di concessione di contributo: - l impegno assunto dalla Fondazione è soggetto a un termine tassativo di durata che sarà indicato nella lettera di comunicazione della concessione del contributo stesso. Qualora il beneficiario non rispetti tutte le condizioni previste e sottoscritte dalle parti, comprese quelle temporali, ogni obbligazione della Fondazione si estingue e l attribuzione del contributo viene, conseguentemente, revocata. La Fondazione, comunque, si riserva di assumere di volta in volta diversa determinazione qualora ne ravvisi la necessità in relazione alle peculiarità di specifiche istanze. La Fondazione si riserva di concedere proroghe del termine fissato per la realizzazione dell iniziativa purché in presenza di giustificati motivi e qualora la richiesta da parte del beneficiario sia presentata entro il termine originario - la liquidazione del contributo è subordinata alla presentazione della seguente documentazione: a. dichiarazione di accettazione del contributo sottoscritta dal legale rappresentante; d. relazione sui risultati dell'iniziativa realizzata; e. bilancio dettagliato delle entrate e delle spese relative all'iniziativa realizzata; f. presentazione di fatture e/o altra documentazione di spesa intestate al richiedente/ beneficiario, riportanti ciascuna la seguente dicitura, debitamente sottoscritta dal legale rappresentante: "Importo rimasto a carico dell'ente/associazione e relativo a servizi/ forniture resi esclusivamente per la realizzazione dell'iniziativa finanziata dalla Fondazione CARIGE - copia conforme all'originale"; g. richiesta di liquidazione del contributo mediante bonifico (nel qual caso indicare obbligatoriamente le coordinate bancarie - IBAN) o tramite assegno circolare. h. ogni altra documentazione che fosse eventualmente necessaria, a giudizio insindacabile della Fondazione. FERMO RESTANDO QUANTO SOPRA, QUALORA IL RENDICONTO FINALE INDICHI SPESE INFERIORI A QUELLE PREVISTE INIZIALMENTE IL CONTRIBUTO VIENE RIDETERMINATO IN PROPORZIONE ALLE SPESE INFERIORI EFFETTIVAMENTE SOSTENUTE. IL SOSTENIMENTO DI SPESE SUPERIORI RISPETTO AL PREVENTIVO NON MODIFICA L IMPORTO DEL CONTRIBUTO DELIBERATO. Il contributo della Fondazione dovrà essere evidenziato nel bilancio annuale del beneficiario e reso noto adeguatamente, d'intesa con la Fondazione.. Firma del Legale Rappresentante... (indicare in stampatello cognome e nome) (qualifica) 10/12

11 CONTESTUALE DICHIARAZIONE DI CONSENSO (da sottoscrivere obbligatoriamente) Il sottoscritto nella qualità come sopra rubricata, ricevuta l informativa di cui all art. 13 del D.Lgs. 30/06/2003 n. 196 Codice in materia di protezione dei dati personali, di seguito riportata ritenendola adeguata e comprendendone appieno i contenuti, esprime il proprio consenso al trattamento dei dati personali trasmessi alla Fondazione per le finalità ivi indicate e nei limiti dell informativa stessa. Data Firma leggibile - o - Informativa ai sensi dell art. 13 del Codice in materia di protezione dei dati personali, di cui al decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196 a) La informiamo che i dati da Lei forniti o acquisiti da terzi in relazione ai Suoi rapporti con questa Fondazione saranno trattati per la conclusione e gestione dei rapporti stessi, instaurati nell ambito della realizzazione degli scopi di utilità sociale e di promozione dello sviluppo economico nei settori di intervento statutari. b) La informiamo, altresì, che la Fondazione può utilizzare, nei limiti in cui il trattamento sia strettamente funzionale o strumentale alla specifica finalità perseguita, anche dati giudiziari, di cui all art. 4 comma 1, lettera e) del Codice in materia di protezione dei dati personali, e dati dallo stesso Codice definiti sensibili, ossia quelli da cui possono desumersi, ad esempio, l origine razziale ed etnica, le convinzioni religiose, l adesione ad associazioni od organizzazioni a carattere religioso, filosofico, politico o sindacale, nonché lo stato di salute e la vita sessuale. c) I predetti dati saranno conservati all interno della Fondazione e trattati in modo lecito e secondo correttezza, nel rispetto degli obblighi di sicurezza prescritti nel Codice, dal personale o da collaboratori della medesima, che svolgano operazioni o attività connesse, strumentali, funzionali e/o di supporto a quella della Fondazione o che forniscano alla stessa specifici servizi di carattere amministrativo. La Fondazione potrà comunicare o diffondere all esterno i Suoi dati, diversi dai dati sensibili o dai dati giudiziari, in adempimento agli obblighi di pubblicità recati da disposizioni normative alla stessa applicabili, ovvero quando ciò sia necessario per esigenze di rendicontazione dell attività istituzionale svolta o di rappresentanza della medesima Fondazione. d) Il conferimento dei suddetti dati, seppur facoltativo, è indispensabile per il perseguimento delle finalità di cui sopra, per la realizzazione delle quali è necessario che la Fondazione acquisisca il Suo consenso al trattamento mediante la sottoscrizione dell allegato modulo. e) La informiamo altresì che, in relazione ai predetti trattamenti Lei potrà esercitare i diritti di cui all art. 7 del Codice in materia di protezione dei dati personali, di cui al D. Lgs. 30/6/2003, n. 196, di seguito trascritto. Le precisiamo che ulteriori delucidazioni in ordine al trattamento dei Suoi dati potranno essere richieste direttamente ai nostri uffici, all indirizzo sopra indicato. 11/12

12 Titolare del trattamento dei dati è la Fondazione Cassa di Risparmio di Genova e Imperia Responsabile del trattamento è il Dott. Onofrio Contu, Segretario generale della Fondazione Cassa di Risparmio di Genova e Imperia Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196 Codice in materia di protezione dei dati personali Art. 7 (Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti) 1. L interessato ha diritto di ottenere la conferma dell esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile. 2. L interessato ha diritto di ottenere l indicazione: a) dell origine dei dati personali; b) delle finalità e modalità di trattamento; c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l ausilio di strumenti elettronici; d) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell articolo 5, comma 2; e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati. 3. L interessato ha diritto di ottenere: a) l aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l integrazione dei dati; b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati; c) l attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato. 4. L interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte: a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta; b) al trattamento dei dati personali che lo riguardano ai fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale. 12/12