RICHIESTA DI RICOVERO NUCLEO ALZHEIMER

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1 RICHIESTA DI RICOVERO NUCLEO ALZHEIMER Cognome Fondazione Istituto Polifunzionale Socio Sanitario Cardinal Gusmini Onlus ********* Via San Carlo, VERTOVA (BG.) Telefono 3/ Telefax 3/72.47 C.F.: P.IVA: Nome nat a il residente a prov. CAP via n tel. CHIEDE In qualità di (grado di parentela) e garante del pagamento della retta del/la sig/ra (cognome) (nome) nat a il residente a prov. CAP via n tel. stato civile tessera sanitaria N codice fiscale Si allegano i seguenti documenti: certificato di residenza e stato famiglia (autocertificazione), fotocopie tessera sanitaria, carta d identità e codice fiscale, scheda medica compilata dal medico curante, documentazione sanitaria. il ricovero presso il Nucleo Alzheimer della Fondazione I.P.S. Card. Gusmini Onlus di Vertova (Bg) Note: Si prega di comunicare a questo Istituto eventuali cause o motivi che comportino l annullamento della richiesta di ricovero; E competenza esclusiva di questo Istituto valutare la dislocazione dell ospite all interno del reparto o un eventuale spostamento di reparto, al fine di un sempre più corretto funzionamento dei servizi di assistenza e nell interesse delle eventuali patologie via via insorgenti nell ospite. Il/la richiedente si impegna in nome e per conto dell interessato/a a versare mensilmente la retta vigente, così come previsto dalla deliberazione determinata dal Consiglio di Amministrazione della "Fondazione I.P.S. Card. Gusmini Onlus". Si autorizza il trattamento dei dati personali ai sensi e per gli effetti della Legge 67/1996. Vertova, In fede

2 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE (art 2, L. 4/1/68 n. 1; art.1, 1 comma DPR 2/1/88 n. 43) Io sottoscritto/a _ nato/a a Il residente a via n DICHIARO 1. Di essere residente a via n 2. Che lo stato di famiglia è composto, oltre al/alla sottoscritto/a, dalle seguenti persone: coniuge figlio/a figlio/a figlio/a Data Luogo Firma

3 "Fondazione I.P.S. Card. Gusmini - O.N.L.U.S." Vertova (Bg) SCHEDA MEDICA (da compilarsi a cura del Medico Curante) Sig/ra nat a il residente a Prov. CAP via n tel. Peso corporeo = Kg Altezza = cm Attualmente la persona vive: in casa propria da sola in casa propria assistita da in casa di un familiare ricoverata presso l ospedale di presso la Casa di Riposo di MOTIVO DEL RICOVERO Disturbi comportamentali in atto (insonnia, aggressività, vagabondaggio, deliri, allucinazione, depressione) Malattie somatiche del paziente (tipo e gravità della malattia) Altre motivazioni (malattia del familiare, etc.) ANAMNESI FAMILIARE ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA (soprattutto in riferimento a ricoveri ospedalieri) E stato/a mai ricoverato/a in reparti psichiatrici? NO SI dal al per

4 SITUAZIONE CLINICA ATTUALE Assente Lieve Moderata Grave Molto grave DIAGNOSI Cardiaca (solo cuore) Ipertensione (si valuta la severità, gli organi coinvolti sono considerati separatamente) Vascolari (sangue, vasi, midollo, sistema linfatico) Respiratorie (polmoni, bronchi, trachea sotto la laringe) O.O.N.G.L. (occhio, orecchio, naso, gola, laringe) Apparato G.I. superiore (esofago, stomaco, duodeno, albero biliare, pancreas) Apparato G.I. inferiore (intestino, ernie) Epatiche (solo fegato) Renali (solo rene) Altre patologie genito urinarie (ureteri, vescica, uretra, prostata, genitali) Sistema muscolo-scheletrico, cute SNC e SNP (esclusa la demenza) Endocrine, metaboliche (include diabete, infezioni, stati tossici) Psichiatrico comportamentali (demenza depressione, ansia,, psicosi) BARTHEL INDEX (per valutazione Basic Activity of Daily Living) Dipendente Con aiuto Indipendente Alimentazione.... Abbigliamento.... Toilette personale... Fare il bagno.... Controllo defecazione. Controllo minzione Spostarsi dalla sedia al letto e ritornare. Montare e scendere dal WC. Camminare in piano. Salire o scendere le scale Punteggio totale

5 BAANS (Bedford Alzheimer assessement scale) Abbigliamento Sonno Linguaggio Alimentazione Mobilità Muscolatura Contatto oculare [1] abitualmente indipendente [2] richiede assistenza minima [3] richiede discreta assistenza ma non è totalmente dipend. [4] completamente dipendente [1] ciclo sonno veglia abitualmente regolare [2] talvolta irregolare [3] frequentemente irregolare [4] ciclo sonno veglia severamente sovvertito [1] conservato [2] lieve incapacità a parlare [3] saltuaria incapacità [4] afasia completa [1] indipendente [2] richiede assistenza minima e/o sollecitazione [3] richiede moderata assistenza e/o sollecitazione [4] completamente dipendente [1] deambula sempre in modo indipendente [2] talvolta deambula in modo indipendente [3] deambula solo con aiuto [4] incapace a deambulare anche con aiuto [1] molto sciolta con mobilità articolare pienamente conservata [2] parzialmente sciolta con lieve compromissione della motilità articolare [3] parzialmente rigida [4] contratta [1] mantenuto [2] abitualmente mantenuto [3] raramente mantenuto [4] completamente perduto PUNTEGGIO COMPLESSIVO / 28 Piaghe da decubito (specificare la sede): Assenti Iniziali Gravi Multiple Abusa di sostanze alcoliche? No, mai Si, in passato Si, attualmente

6 Il paziente necessita di trattamento riabilitativo? No Si (specificare) E esente da malattie infettive in atto e può vivere in comunità? No Si VALUTAZIONE DEL PAZIENTE Stato funzionale, cognitivo ed emotivo: IADL ADL Uso del telefono si no Fare il bagno si no Fare acquisti si no Vestirsi si no Preparare il cibo si no Toilette si no Governare la stanza si no Mobilità si no Pulizia della biancheria si no Continenza si no Uso mezzi di trasporto si no Alimentazione si no Assunzione medicinali si no Gestione del denaro si no Cognitività (MMSE) /3 Depressione (GDS) /3 Deterioramento assente ( > 24) Assente ( < 11) Deterioramento lieve-moderato (19-24) Lieve-moderata (11-16) Deterioramento moderato (18-13) Grave ( > 17) Deterioramento moderato-severo (12-7) Deterioramento severo ( - 7) Tinetti equilibrio /16 Tinetti andatura /12 Totale /28 Punteggio Neuropsychiatric Inventory (Cummings) DIAGNOSI (demenza di qualsiasi tipo) EFFETTUATA DA (specificare ospedale, u.v.a., specialista in neurologia, altro)

7 TERAPIA IN ATTO Farmaco Dose Orario ESAMI CLINICI RICHIESTI N.B. Gli esami devono essere o su carta intestata del laboratorio che li ha effettuati o su carta non intestata con timbro e firma leggibile di un medico Azotemia Glicemia Transaminasi Es. urine completo Markers epatite B e C T.P.H.A. TSH T3 T4 Emocromo Folati VIT. B 12 Reaz. di Mantoux ECG RX torace (solo in caso di Mantoux positiva o dubbia) Referto TAC Encefalo (anche senza mezzo di contrasto) Esame neurologico e relazione il più possibile dettagliata, dall esordio della malattia alla situazione attuale LA DOMANDA NON SARA PRESA IN CONSIDERAZIONE SE INCOMPLETA Data Timbro e firma del Medico Curante