ARTROSI ED ACIDO IALURONICO. A cura di Dr Marco Collarile. Medico Chirurgo Specialista in Ortopedia e Traumatologia

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Damiano Dolce
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1 ARTROSI ED ACIDO IALURONICO A cura di Dr Marco Collarile Medico Chirurgo Specialista in Ortopedia e Traumatologia 1. INTRODUZIONE L osteartrosi e di gran lunga l artropatia più diffusa nella popolazione anziana e non solo. E la più frequente causa di dolore muscolo-sheletrico, le sue caratteristiche sono l ingravescenza e l invalidità. In Italia oltre 4 milioni di persone ne sono colpite e l OA e responsabile di più del % delle visite ambulatoriali di medicina di base ed e responsabile di una spesa sanitaria pari a 6 miliardi e mezzo di euro. Una delle maggiori articolazioni coinvolte e il ginocchio e porta ad una rottura della cartilagine progressiva fino ad arrivare a deformazioni osteoarticolari, come osteofiti geodi etc. Nelle prime fasi di queste modificazioni, un ruolo importante lo svolgono la cartilagine ed il liquido sinoviale e la perdita delle sue caratteristiche reologiche, dovute al calo del peso molecolare e la concentrazione dell AI al suo interno. 1

E la più frequente causa di dolore muscolo-sheletrico, le sue caratteristiche sono l ingravescenza e l invalidità.

2 2. SCIENZA DI BASE La cartilagine è formata da cellule, condrociti, e da una matrice extracellulare in cui sono disperse le cellule. I condrociti sintetizzano la matrice extracellulare. Quest ultima è costituita da: - proteoglicani: catene di condroitin-solfato e cheratan-solfato collegate ad una proteina centrale. Questa struttura (aggrecano) si combina con l acido ialuronico a formare complessi di grandi dimensioni: - collagene di tipo II: esso forma una solida rete di sostegno che fornisce alla cartilagine forza e resistenza. - acqua: costituisce l 80% del peso della cartilagine articolare ialina. Il bilancio fra sintesi e degradazione della cartilagine è regolato da numerosi fattori prodotti dalla sinovia e dai condrociti. L aumentata produzione di enzimi degradativi, NO, IL-1 e TNF-α insieme con una ridotta produzione di inibitori (TIMPs), provoca la degradazione della matrice extracellulare della cartilagine, conducendo ad una perdita di integrità della cartilagine stessa. 2

Questa struttura (aggrecano) si combina con l acido ialuronico a formare complessi di grandi dimensioni: - collagene di tipo II: esso forma una solida rete di sostegno che fornisce alla cartilagine

3 Il liquido sinoviale viene prodotto dalla membrana sinoviale che ricopre la parte interna della capsula articolare ed e formata da sinoviociti A e B. Questo liquido e composto da acqua, acido ialuronico, glicoproteine e ioni. L acido Ialuronico e formato da unità disaccaridiche di acido glicuronico ed N- acetilglucosammina che formano catene polisaccaridiche e la lunghezza di queste catene stabilisce il suo peso molecolare. Le caratteristiche del liquido sinoviale sono: -lubrificazione dei capi articolari e riduzione dello stress superficiale. -Trasporto di sostanze nutritive, come citochine ed altre molecole, dalla membrana cartilagine articolare sinoviale alla Le caratteristiche reologiche del liquido sinoviale (viscosità ed elasticità): -In condizioni di riposo prevale la viscosità (lubrificante) -In condizioni di movimento articolare prevale l elasticità (shock absorber) 3

L acido Ialuronico e formato da unità disaccaridiche di acido glicuronico ed N- acetilglucosammina che formano catene polisaccaridiche e la lunghezza di queste catene stabilisce il suo peso

4 O COO O O O Acido Glucuronico O C 2 O O O NC N-Acetil- 3. IL DOLORE ARTROSICO Il dolore artrosico e di tipo meccanico cioè amplificato dal movimento ed alleviato dal riposo, specialmente nelle prime fasi, al quale si può associare gonfiore dell articolazione. La rigidità articolare dopo inattività prolungata ed il dolore ingravescente anche a riposo, sono segnali di aggravamento della patologia. Caratteristico segno dell artrosi è il crepitio, che si può avvertire con la palpazione dell articolazione durante il movimento attivo o passivo. 4

prime fasi, al quale si può associare gonfiore dell articolazione.

5 La gestione ottimale dell Osteoartrosi associa Trattamenti farmacologici e non farmacologici che contemplano quasi sempre effetti collaterali. I trattamenti spaziano da mezzi fisici antiinfiammatori, all attività fisica, fino alla perdita di peso, passando per FANS, Coxib, Steroidi intrarticolari in associazione con anestetico locale, fino agli Oppioidi e la Chirurgia che e l ultimo Step. La terapia infiltrativa con acido ialuronico ed il suo razionale senza, peraltro arrecare danni all articolazione, e assolutamente da prendere in considerazione. 4. MECCANISMO D AZIONE ACIDO IALURONICO Fondamentale per il meccanismo d azione e stato il P.M., fino ad adesso. Il P.M. degli acidi ialuronici in vendita oscillano tra 0,5 e > 6 MDA. Quelli tra 0,5 e 1,2 sono considerati a basso peso molecolare, quelli tra 1,3 e 3,2 sono considerati a medio peso molecolare e quelli superiori ai 6 MDA sono considerati ad alto peso molecolare. Le due attività fondamentali dell acido ialuronico sono quella biologica e quella reologica. L attività biologica (viscoinduzione) e caratteristica dell A.I. a basso P.M. L attività reologica (viscosupplementazione) e caratteristica dell A.I. ad alto peso molecolare. 5. LA VISCOINDUZIONE Con il termine di viscoinduzione si indica la capacità dell acido ialuronico a basso peso molecolare (0,5 e 1x 106 DA) di attraversare la membrana sinoviale e di ripristinare il metabolismo delle cellule sinoviali con normalizzazione della biosintesi dell acido ialuronico endogeno. Inoltre, per indurre una risposta cellulare, l interazione ottimale fra la molecola di acido ialuronico con i recettori specifici (CD44, ICAM-1, RAMM) sembra ottenersi solo in un determinato intervallo di PM compreso tra x 106 DA. 6. LA VISCOSUPPLEMENTAZIONE 5

agli Oppioidi e la Chirurgia che e l ultimo Step.

6 Con il termine di viscosupplementazione dell acido ialuronico ad alto-altissimo peso molecolare si indica l azione meccanica di lubrificazione articolare (Balazs et al.) con ripristino delle condizioni viscoelastiche normali del liquido sinoviale. La viscosupplementazione rappresenta cioè il sostituto temporaneo del liquido sinoviale. 7. PROTOCOLLI TERAPEUTICI CON ACIDO IALURONICO Il trattamento standard per il farmaco a base di Acido Ialuronico a basso peso molecolare, prevede un ciclo di 5 infiltrazioni (2ml) con frequenza settimanale. Sono possibili altri schemi come 3 iniezioni settimanali ogni tre mesi o 1 infiltrazione mensile di mantenimento dopo le 5 iniezioni di attacco. Il trattamento standard per il farmaco a base di Acido Ialuronico ad alto peso molecolare prevede un ciclo di 3 infiltrazioni (2ml)con frequenza settimanale ogni 12 mesi. Sono possibili altri schemi come mono somministrazione da 6 ml.ogni 12 mesi. Globalmente l ha intra-articolare ha dimostrato efficacia e sicurezza nel trattamento dell oa del ginocchio. Ci sono dati incoraggianti che riguardano il suo uso in altre articolazioni 6

PROTOCOLLI TERAPEUTICI CON ACIDO IALURONICO Il trattamento standard per il farmaco a base di Acido Ialuronico a basso peso molecolare, prevede un ciclo di 5 infiltrazioni (2ml) con frequenza

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