Anatomia della tiroide

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1 Anatomia della tiroide Due lobi congiunti da un istmo Situata anteriormente rispetto alle cartilagini della laringe e della trachea, riccamente vascolarizzata Arterie tiroidee superiore e inferiore 5 ml/gr/ min

2 La tiroide

3 La palpazione della tiroide è facile. Difficile apprezzarla quando è di dimensioni normali

4 LA TIROIDE AL MICROSCOPIO capillari colloide c. follicolari c. parafollicolari

5 Fonti Cosa è necessario per produrre gli ormoni tiroidei? Acqua Alimenti: pesce, sale iodio marino latte, uova, carne, verdure Composti contenenti iodio: Farmaci, coloranti, conservanti, prodotti per l igiene personale - TRH TSH ipotalamo ipofisi + tiroide

6 Iodine is a fundamental micronutrient for thyroid function 8,850 mg of iodine 8,000 mg of iodine

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8 recettore del TSH Na/I symporter

9 iodio

10 Normality Iodine deficiency and/or genetic defects in hormone biosynthesis

11 - TRH IPOTALAMO - TSH + + IPOFISI 99.5% T4 T3 TIROIDE T3 T4 T3 liberi legati sangue Thyroxine binding globulin TBG T4 T4G Bile, urine T4S rt3s rt3 T2 T1 T0 T3 T3s T-Rec Effetti Tessuti periferici

12 Gli ormoni tiroidei I HO I O I I I HO O I I NH 3 + H C COO- H2 NH 3 + H C COO- H2 Tiroxina (T4) Triiodotironina (T3) I I HO I O NH 3 + H C COO- H 2 Triiodotironina inversa (RT3)

13 Effetto degli ormoni tiroidei

14 Effetti dello iodio Per la produzione di T3 e T4 è necessaria la presenza di I - nella dieta (almeno 150 µg/die) La riserva di tireoglobulina nella colloide sopperisce a carenze di iodio per alcuni mesi La mancanza transiente di iodio induce la produzione di T3 anziché T4 a livello tiroideo La mancanza cronica di iodio produce una sindrome ipotiroidea (cretinismo endemico) L eccesso di iodio plasmatico ne inibisce transientemente l utilizzo da parte della tiroide

15 Ciclo di produzione degli ormoni tiroidei

16 Metabolismo degli ormoni tiroidei Liberati (soprattutto T4) nel plasma sanguigno Legati a livello plasmatico da TBF (Thyroxin-binding globulin), transtiretina e albumina T4 ha lunga emivita plasmatica (6-8 giorni) e viene convertita in T3 o RT3 a livello tissutale dalle iodotironina deiodinasi (DI) Vi sono tre forme di DI: due (tipo I e tipo II) producono T3 e RT3, mentre la tipo III produce solo RT3 La DI tipo I (isoforma epatica e renale) contiene selenocisteina

17 Feedback ipotalamo-ipofisario

18 Regolazione della produzione degli ormoni tiroidei

19 Effetti biologici degli ormoni tiroidei Crescita e maturazione tissutale Tiroide fetale dalla 11 a settimana di gestazione Fondamentale per lo sviluppo del SNC nella vita fetale (cretinismo) Dopo la nascita contribuisce allo sviluppo del SNC e del sistema scheletrico (cretinismo,ipoevolutismo) Produzione di calore Agiscono sul consumo di O2 Mantengono la temperatura corporea e regolano l adattamento al freddo Sistema cardiovascolare Regolano la frequenza e la contrattilità Sistema pilifero Ricambio di tutti i substrati essenziali Essenziali per lo sviluppo dei peli non sessuali (capelli ciglia sopracciglia) Sintesi proteica Gluconeogenesi e glicogenolisi Sintesi, mobilizzazione, e catabolismo del colesterolo Anabolico a concentrazioni fisiologiche Catabolico a concentrazioni elevate

20 Ruolo metabolico degli ormoni tiroidei Gli ormoni tiroidei producono un aumento generalizzato del metabolismo hanno azione lenta (giorni) mantengono l omeostasi di fronte a lenti cambiamenti nelle necessità dell organismo (es. crescita, digiuno prolungato) o delle condizioni ambientali (es. ciclo stagionale) Sono necessari per un corretto sviluppo ma non indispensabili alla sopravvivenza

21 Diagnostica tiroidea Per la misurazione della funzione ghiandolare Dosaggio del TSH (ultrasensibile) Dosaggio frazioni libere T3 e T4 Scintigrafia (tecnezio o iodio radioattivi) Ecografia Esame citologico su agoaspirato con ago sottile Per l identificazione delle cause di una disfunzione tiroidea Ricerca anticorpi antitiroidei: antiperossidasi per la tiroiditi autoimmuni anti recettori del TSH per il M. di Basedow Dosaggio I urinario, calcitonina, tireoglobulina

22 IPOTIROIDISMO Condizione clinica che consegue ad un deficit di ormoni tiroidei Le manifestazioni variano a seconda del periodo d insorgenza della patologia: -periodo fetale/postnatale cretinismo (1:4000) -periodo peripuberale nanismo disarmonico, infantilismo sessuale, alterazioni neuropsichiche -età adulta (prevalenza %) manifestazioni cliniche dipendenti da: causa dell ipotiroidismo durata gravità Ipotiroidismo subclinico Più frequente : nelle donne in età avanzata nelle aree con carenza iodica

23 CAUSE DI IPOTIRODISMO IPOTIROIDISMO PRIMITIVO Perdita di tessuto tiroideo funzionante Tiroidite cronica linfocitaria (autoimmune) Forme iatrogene (terapia radiometabolica, terapia radiante, chirurgia, farmaci) Tiroidite subacuta, silente, post-partum (fase transitoria) Agenesia/disgenesia tiroidea Malattie infiltrative (amiloidosi, sarcoidosi, emocromatosi) Difetti della biosintesi di ormoni tiroidei Difetti congeniti (irresponsività TSH, difetti: trasporto I, organificazione, desiodasi, tireoglobulina, S. Pendred) Deficit di iodio (ma anche eccesso) Iatrogena (farmaci antitiroidei: litio, amiodarone, interferone) IPOTIROIDISMO CENTRALE -deficit di TRH (congenito, acquisito) -deficit di TSH (congenito acquisito) RESISTENZA AGLI ORMONI TIROIDEI -generalizzata -tissutale

24 Tiroidite autoimmune (t. di Hashimoto) Alterazioni del sistema immunitario Predisposizione genetica Fattori ambientali Aggressione e distruzione delle cellule tiroidee da parte del sistema immunitario: si innesca un processo infiammatorio che determina la progressiva distruzione della ghiandola. Positività degli Anticorpi antitireoperossidasi

25 La tiroidite autoimmune Nella maggior parte dei casi rimane una patologia isolata In una piccola percentuale di casi si può associare: A malattie di altri organi endocrini: Pancreas diabete mellito Surrene m. di Addison Ovaio scomparsa delle mestruazioni Malattie di organi non endocrini: Pelle e capelli: vitiligine, alopecia Apparato digerente: celiachia, gastrite cronica atrofica, epatite autoimmune Altre malattie: miastenia grave, LES, artrite reumatoide, s. Sjogren

26 Sintomi e segni dell ipotiroidismo

27 Quadro terminale: Coma mixedematoso

28 Sospetto ipotiroidismo AUMENTATO FT4 NORMALE FT4 DIMINUITO (o normale) FT4 NO IPOTIR. I RESISTENZA IPERTIR II IPOTIR. II

29 Dose: 1,6 µg/kg peso/die aumento graduale (25 µg 150 µg). Controllo periodico del TSH In gravidanza si deve dosaggio

30 Tireotossicosi AUMENTO DEGLI ORMONI TIROIDEI IN CIRCOLO Ipertiroidismo TIREOCOSSICOSI CON IPERFUNZIONE TIROIDEA

31 Tireotossicosi 1) Associata ad iperfunzione tiroidea: Morbo di Basedow (gozzo diffuso tossico) Gozzo multinodulare tossico Adenoma tossico Da eccesso di iodio Fase di ipertiroidismo nella tiroidite di Hashimoto Adenoma ipofisario TSH secernente (secondario) Resistenza agli ormoni tiroidei (?) 2) Senza iperfunzione tiroidea Fase di tireotossicosi nelle tiroiditi subacuta (De Quervain) e silente Tiroidite da radiazioni 3) Tireotossicosi non di origine tiroidea Assunzione factitia di ormoni tiroidei Produzione da tessuto tiroideo ectopico (struma ovarico) Metastasi di tumori tiroidei (rarissimo)

32 Segni e sintomi dell ipertiroidismo 1. Manifestazioni cardiovascolari Tachicardia Angina pectoris per riserva coronarica PA differenziale (differenza tra sistolica e distolica) 2. Manifestazioni gastro-intestinali diarrea vomito

33 3. Manifestazioni metaboliche del metabolismo basale, calo ponderale della produzione di calore (febbricola, intolleranza al caldo, sudorazione) catabolismo proteico 4. Manifestazioni neuropsichiche e neuromuscolari nervosismo, insonnia agitazione psico-motoria psicosi fini tremori astenia, facile stancabilità retrazione palpebra superiore

34 Sospetta tireotossicosi AUMENTATO NORMALE DIMINUITO FT4, FT3 NO FT4, FT3 IPERTIROIDISMO II RESISTENZA TIREOTOSSICOSI

35 Scintigrafia tiroidea M. Di Graves o M. di Basedow Tireotossicosi associata a iperfunzione tiroidea Tiroide aumentata e con captazione aumentata e diffusa del tracciante

36 Scintigrafia tiroidea Adenoma e gozzo multinodulare tossico La captazione è limitata al nodulo Tireotossicosi associata a iperfunzione tiroidea

37 SCINTIGRAFIA TIROIDEA Tireotossicosi non associata a iperfunzione La tiroide non capta il tracciante Tiroidite subacuta Assunzione esterna di ormoni

38 Malattia di Basedow (Morbo di Graves) 10 volte più frequente nella femmina più frequente anni gozzo di dimensioni variabili 1-2% della popolazione Presenza di anticorpi anti recettori TSH Dermatopatia (mixedema pretibiale) Manifestazioni oculari Gozzo diffuso

39 Tireotossicosi associata a iperfunzione tiroidea M. Di Graves o M. di Basedow Anticorpi tireostimolanti

40 Oftalmopatia nel M. di Basedow Semplice protusione bulbo (estetica) Edema periorbitario Congestione congiuntivale (arrossamento sensazione corpo estraneo, lacrimazione) Fotofobia Oftalmoplegia (paralisi dei movimenti oculari) Retrazione palpebrale pressione retrobulbare stasi venosa, neurite ottica, atrofia del nervo ottico Dislocazione del bulbo (verso l esterno) Si può arrivare alla riduzione o perdita della vista

41 Terapia ipertiroidismo 1.Medica 2.Tireostatici: metimazolo, propiltiouracile Beta-bloccanti Cortisonici 2. Chirurgica Tiroidectomia totale o parziale possibili danni al nervo laringeo ricorrente o alle paratiroidi 3. Radiometabolica I131 determina progressiva distruzione delle cellule tiroidee iperattive

42 DIFFUSO GOZZO Aumento di volume della tiroide non associato a malattie infiammatorie o neoplastiche NODULARE NORMOFUNZIONANTE IPERFUNZIONANTE IPOFUNZIONANTE Sintomatologia compressiva:

43 Classificazione del gozzo Gozzo endemico (più del 5% della popolazione) Da carenza iodica (+ agenti gozzigeni) Gozzo sporadico (0.4-5% della popolazione) Da fattori genetici predisponenti (+agenti gozzigeni) Gozzo diffuso Gozzo nodulare Multinodulare Uninodulare

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45 Il gozzo semplice rappresenta un ingrandimento della tiroide non associato ad iperfunzione, né a patologie neoplastiche o infiammatorie

46 Grado 0: non gozzo Grado I : gozzo palpabile Grado II: gozzo visibile a collo iperesteso Grado III: gozzo visibile a distanza

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48 CARENZA IODICA NELL ADULTO GOZZO ENDEMICO IPOFISI IPOFISI In Italia nelle aree alpine e appenniniche la prevalenza del gozzo era del 25-40%, in quelle urbane del 5-10% T4 TSH TSH T4 IODIO IODIO Quando l assunzione di iodio è ridotta la secrezione di T4 diminuisce e provoca progressivo aumento del TSH che determina accrescimento della ghiandola, prima diffuso poi nodulare

49 Oltre al gozzo Se la carenza è: SEVERA LIEVE Può dare CRETINISMO IPOTIROIDISMO RIDUZIONE DEL Q.I.

50 Come si può prevenire la carenza iodica Il metodo migliore per prevenire la carenza iodica nei paesi industrializzati è l uso del sale fortificato con iodio. 1. E usato da tutti 2. Accessibile facilmente per basso costo 3. Processo di addizione dello iodio è efficace ed economico La profilassi iodica in Italia è su base volontaria 1972: Monopolio di Stato autorizza la produzione di sale iodurato e la sua distribuzione nelle zone endemiche. 1977: Liberalizzazione della produzione e distribuzione su tutto il territorio nazionale 2005: il sale iodato deve essere disponibile nei bar e nei ristoranti e nell'ambito della ristorazione collettiva (mense aziendali, scolastiche, ecc.). Potrà essere anche usato nella preparazione e nella conservazione dei prodotti alimentari.

51 Questionario sulle abitudini alimentari e uso sale iodato Quante famiglie fanno uso di sale iodato? Regolarmente 57% Saltuariamente 19% 76 % Mai 23% Indicazioni OMS almeno il 90% delle famiglie dovrebbe fare uso di sale iodato

52 Tireopatie in età pediatrica Le più frequenti Ipotiroidismo congenito 1/ Ipotiroidismo acquisito Tiroidite di Hashimoto 2-3 % dei soggetti in età scolare Ipertiroidismo Morbo di Graves Gozzo 0,1 / nel bambino; 3,0 / nell adolescente

53 Ipotiroidismo Rallentamento generale del metabolismo mixedema (ispessimento della pelle) accumulo di acqua, glicoproteine e mucopolisaccaridi a livello sottocutaneo scarsa tolleranza del freddo voce roca e lenta gozzo (tranne nell ipotiroidismo di origine ipofisaria) rallentamento delle funzioni mentali, perdita di memoria

54 Cretinismo L ipotiroidismo nei bambini provoca nanismo, ritardo mentale, e in alcuni casi sordità e rigidità muscolare. Questa sindrome viene detta cretinismo

55 A cosa servono gli screening neonatali? Riconoscere come malato un neonato apparentemente sano tra tanti sani

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58 Ipotiroidismo congenito

59 Ipotiroidismo congenito permanente Dovuto ad anomalie tiroidee (ipotiroidismo primario) Difetti di sviluppo (disgenesia tiroidea) Agenesia tiroidea (atireosi) Ipoplasia tiroidea Ectopia tiroidea Errori congeniti della biosintesi degli ormoni tiroidei Dovuto ad anomalie extratirodee Difetti ipotalamo-ipofisari (ipotiroidismo terziario-secondario) Resistenza periferica agli ormoni tiroidei Resistenza generalizzata dei tessuti, extra ipofisaria o ipofisaria isolata

60 Screening per l Ipotiroidismo Congenito prelievo di sangue da tallone in 4 a -5 a adsorbimento su carta bibula speciale invio al Centro di Screening dosaggio T4 e TSH cut-off: T4 < 40 µg/l TSH > 25 U/l richiamo presso il Centro di Nascita dosaggio degli ormoni tiroidei su siero invio cartoncino di controllo Inizio terapia < 1 mese nel 90 % dei casi

61 Frequenza, distribuzione per sesso ed etiologia 1 caso ogni 3047 nati M / F: 1 / 2,5 Agenesie 42% Ectopie 38% Ghiandole in sede 20%

62 Relazione tra età di inizio della terapia (mesi) e QI < > 7 % Q.I. >

63 Follow-up neuropsicologico Nei soggetti correttamente trattati il livello intellettivo finale risulta essere molto soddisfacente con normale QI Si possono comunque notare lievi disturbi del linguaggio, della area visivo-spaziale, della motricità fine, deficit selettivi dell attenzione e della memoria

64 La diagnosi precoce dell'ipotiroidismo congenito mediante screening neonatale è una condizione indispensabile per prevenire con un corretto trattamento sostitutivo il danno neurologico irreversibile causato dalla carenza postnatale di ormone tiroideo