Anatomia d organo - lezioni del prof. R. Donato prima versione Edizioni HacMed Presenta

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1 Edizioni HacMed Presenta ANATOMIA D ORGANO Zaza, Margot, Rekoj, Hystamina, Elminister, Hackero, Chico Mendez e Zoidberg 1

2 CAVITÀ ADDOMINALE La cavità addominale è la più grande del corpo, si trova nel tronco, al di sotto di quella toracica, da cui è separata dal diaframma. Il limite inferiore è il piano immaginario passante per lo stretto superiore della pelvi, luogo di passaggio tra grande e piccola pelvi. Gli organi sotto a questo piano sono detti organi pelvici. La grande pelvi fa quindi parte della cavità addominale. Scheletro Parte lombare della colonna vertebrale. Il diaframma, essendo cupuliforme, ha il culmine che proietta verso la parete toracica. L5 (ultima vertebra lombare) si continua nella cifosi sacrale. L osso sacro è l osso dorsale principale della piccola pelvi. Questo si articola in un osso molto grande, piatto, pari e simmetrico: l osso dell anca, che ha forma di 8 un po contorto, con la parte superiore molto più larga dell inferiore. Sotto c è un foro, chiuso dalla membrana otturatoria. Sopra niente buco. Nasce dalla fusione di 3 ossa: osso ileo (l aggettivo corrispondente è iliaco), la parte superiore, a ventaglio, che fa parte della cavità addominale. Di profilo vediamo che non è pianeggiante. È delimitato superiormente dalla cresta iliaca, molto rugosa (questo indica l inserzione di muscoli usati molto frequentemente), che termina anteriormente con una protuberanza detta spina iliaca anteriore superiore (con fantasia ricorda la spina di una rosa). In posizione caudale troviamo la spina iliaca anteriore inferiore. La cresta iliaca ha la forma di una S, non è rettilinea perché la superficie antero-mediale dell osso è concava, tanto che si parla di fossa iliaca destra e sinistra, la superficie posteriore è invece concava lateralmente; pube, la parte anteromediale, ha una componente superiore e una inferiore, che dapprima è verticale, poi gira obliqua e si continua con la branca dell ischio. Seguendo la branca superiore del pube, prima di arrivare alla sinfisi, si incontra una protuberanza, sia a destra sia a sinistra, detta tubercolo pubico; ischio (l aggettivo corrispondente è ischiatico), la parte posterolaterale, che appartiene alla piccola pelvi. Inferiormente forma una L. La parte più dorsale, più laterale e più caudale dell ischio è la tuberosità ischiatica, su di essa ci appoggiamo sedendoci. Le ossa dell anca posteriormente chiudono l addome connettendosi con l osso sacro, poi compiono un mezzo giro in avanti e finiscono per articolarsi tra loro nella sinfisi pubica. L articolazione è generalmente immobile, con interposto un disco fibroso. L angolo pubico è molto minore di 90 nel maschio, maggiore di 90, a volte anche di 100 nella femmina. Si genera il cingolo pelvico o bacino (cavità deputata a contenere organi e formata dalle 2 ossa dell anca, l osso sacro ed il coccige). Le 2 ossa iliache di destra e di sinistra formano una cavità in avanti verso l alto che è la fossa iliaca di destra e di sinistra. La parete addominale molle è fatta da muscoli che si attaccano al pube (che partecipa con la sua parte superiore a costituire lo scheletro dell addome). Le ossa dell anca inferiormente partecipano alla costituzione della piccola pelvi, esiste una linea di demarcazione tra la piccola e la grande pelvi: metto la mano sul promontorio del sacro (dove l ultima vertebra lombare si articola con la prima sacrale) poi vado indietro e lateralmente, lungo l ala del sacro, se continuo passo per l articolazione sacro iliaca seguendo la linea arcuata (confine tra ileo e pube) fino alla sinfisi pubica Disegna un cerchio nei maschi e un ellisse nelle femmine: stretto superiore della pelvi (o del bacino) che è il piano di passaggio dall addome alla piccola pelvi. Il resto della parete è molle (cute, sottocute e muscoli) per garantire le inclinazioni in avanti e laterali. Se si contrae la parete essa si può appiattire con un aumento della pressione intraddominale (per es: per facilitare l uscita dell urina e la defecazione). La parete molle è importante nella donna, che deve portare avanti la gravidanza. Zaza, Margot, Rekoj, Hystamina, Elminister, Hackero, Chico Mendez e Zoidberg 2

3 Suddividiamo la superficie anterolaterale dell addome in 9 quadranti, attraverso tre linee orizzontali parallele e due che vanno dall alto in basso, non verticali. a a a b b b c c c La linea orizzontale più alta è detta linea basisternale, passa per il processo xifoideo. La seconda linea orizzontale è la linea biscostale, passa per i punti più declivi delle arcate costali. La linea orizzontale più caudale è la linea bisiliaca, passante per le due spine iliache anteriori superiori. Le linee oblique più lunghe e più interne sono realizzate prendendo due linea emiclaveari (partenti cioè da metà clavicola) e facendole arrivare ai tubercoli pubici. Le altre due linee oblique contengono i legamenti inguinali. a = epigastrio: (tessuto molle) impari e mediano; a e a = ipocondrio di destra e di sinistra, è la parte di cavità addominale posta profondamente rispetto alle cartilagini costali; b = mesogastrio, corrispondente alla superficie ombelicale; b e b = regioni del fianco di destra e di sinistra, tra la cresta iliaca e la parte più declive delle coste, anche queste completamente molli, senza ossa; c = ipogastrio, sopra alla sinfisi pubica; c e c = a forma di triangolo scaleno: regione inguinoaddominale. Al limite tra l addome e l arto inferiore c è una piega, detta piega inguinale. La regione sottostante è detta inguinofemorale o inguinocrurale (crus cruris, gamba in latino. Ma che belle digressioni di latino che fa il nostro prof..). I nomi mesogastrio e ipogastrio sono attribuiti per assonanza, non corrispondono alle relazioni dei quadranti con lo stomaco. In questa zona sono contenuti quasi tutti gli organi dell apparato digerente, una parte notevole dell apparato urinario, milza e vasi. Apparato digerente: si occupa dell assunzione, della digestione, e dell assorbimento del cibo e dell eliminazione di prodotti solidi e liposolubili. È costituito da bocca, faringe, laringe (comuni al respiratorio) e esofago, che attraversa il diaframma e, dopo circa 3-4 cm, si dilata asimmetricamente per diventare stomaco. Lo stomaco si continua con 7,5-8 m di tubo intestinale. L intestino sconfina nella pelvi e termina con l apertura anale. Nel suo tragitto il tubo digerente riceve i secreti di ghiandole annesse all apparato digerente. A parte le salivari le ghiandole si trovano tutte nell addome: fegato: organo vitale, centrale metabolica che usa ciò che è stato assimilato in parte per le proprie esigenze, sia per fabbricare prodotti più complessi ad alto valore aggiunto a partire da glucosio, amminoacidi ecc. Riceve dall intestino le sostanze assorbite le rielabora e le rimette in circolo. Inoltre produce e secerne nell intestino tenue la bile (che serve per eliminare le sostanze liposolubili, gli ormoni steroidei, per emulsionare i grassi); cistifellea o colecisti: non è proprio una ghiandola, ma un serbatoio in cui si accumula la bile tra un pasto e un altro, non la produce, la raccoglie, elabora e secerne. La produzione di bile da parte del fegato è continua (circa 1,6 L al giorno), esce dal fegato con un colore giallo intenso, moderatamente viscosa. La bile della colecisti, invece, è di un verde intenso, Zaza, Margot, Rekoj, Hystamina, Elminister, Hackero, Chico Mendez e Zoidberg 3

4 molto scuro. La componente acquosa è stata assorbita dalla mucosa della colecisti. Il grasso contenuto nel chimo stimola alcune cellule epiteliali della mucosa duodenale a produrre ed immettere in circolo un ormone (colecistochinina pancreozimina) che provoca il rilascio dello sfintere d Oddi e la contrazione della cistifellea, quindi la secrezione bile nell intestino tenue. Il fondo della colecisti fa capolinea dal margine del fegato nell ipocondrio di destra. Ha la forma di una pera, è incollata alla faccia inferiore del fegato, che la copre. Non dovrebbe essere palpabile. Il punto d incontro tra l arcata costale di sinistra e la bisettrice dell angolo formato dalla linea passante per appendice xifoidea e cicatrice ombelicale e la linea orizzontale sempre passante per tale cicatrice è detto punto cistico, lì troviamo la cistifellea; pancreas (componente esocrina): immette nell intestino tenue enzimi litici, che servono per digerire lipidi, proteine, carboidrati (in più favorisce la formazione dello ione bicarbonato). L intestino si divide in piccolo e grande, in base al calibro interno. Il tubo termina nell apertura anale (che si trova nella piccola pelvi). Piccolo intestino o intestino tenue Ha una parete molto sottile, un calibro di circa 1,5 cm decrescente dall origine alla terminazione e è lungo poco più di 6 m. Le sue componenti sono: duodeno, lungo tra i 25 e i 30 cm; digiuno, lungo 1,5-1,7 m, chiamato così perché nei cadaveri si trova sempre vuoto; ileo, la parte più lunga (ileo in greco significa contorto) ed è ripiegato in anse disposte molto ordinatamente. Queste anse, numerosissime, ricoprono il colon ileopelvico e parte dell ascendente e del discendente. L osso iliaco si chiama così perché anteriormente contiene queste anse. L ileo finisce ad angolo retto nel grande intestino, la continuazione tra i due non è di tipo termino-terminale. Grande intestino Ha un calibro di 3-4 cm, è lungo 1,60-1,80 m (più o meno come l altezza dell individuo). È composto da: cieco, molto piccolo, è la parte a fondo cieco del passaggio tra grande e piccolo intestino. Ha un appendice, detta appendice vermiforme o ciecale o anche solo appendice; colon ascendente, a destra, sale dalla fossa iliaca andando un po indietro. Si trova nell ipocondrio di destra, termina con la flessura colica di destra, anche detta epatica, perché prossima al fegato; colon trasverso, da destra a sinistra, divide l addome in due parti, è convesso in basso e in avanti; colon discendente, a sinistra; colon ileopelvico (o colon sigmoideo o colon sigma per i clinici); colon retto (o semplicemente retto). Il colon trasverso è sostenuto nella sua posizione dal mesocolon trasverso (meso sta per strumento), un legamento peritoneale. Il 30-40% craniale della cavità addominale, posto sopra al colon e al mesocolon trasversi, è detto regione sopramesocolica e coincide grossolanamente con l epigastrio e i due ipocondri. Gli organi della regione sopramesocolica più vicini alla parete anteriore sono fegato, stomaco e milza. In gran parte (la milza completamente), occupano la concavità del diaframma, proiettando sulla parete toracica. In condizioni fisiologiche la milza non deborda dall arcata costale. Solo una piccola parte di stomaco è a contatto, nella regione epigastrica, con la parete addominale anteriore, quindi quest organo è poco palpabile, anche perché è vuoto 20 ore al giorno. Anche il fegato è palpabile Zaza, Margot, Rekoj, Hystamina, Elminister, Hackero, Chico Mendez e Zoidberg 4

5 solo in parte, in caso contrario ci troviamo di fronte a uno spostamento o un ingrossamento anomalo da studiare. Questi tre organi sono tra loro imbricati: il fegato copre parzialmente lo stomaco, che, a sua volta, copre parzialmente la milza. Il 60-70% caudale della cavità addominale è detto regione sottomesocolica. Anche il piccolo intestino, in particolare digiuno e ileo, hanno bisogno di un mezzo di fissità, costituito da un legamento, anche questo di natura peritoneale, detto mesentere. È il più grande dei mesi che abbiamo, avvolge digiuno e ileo e li connette alla parete addominale posteriore. Alla sua radice il mesentere è lungo meno di 30 cm, mentre attorno al piccolo intestino è lungo come quest ultimo. È come un ventaglio piegato. La radice è orientata da L1 alla fossa iliaco di destra. Le anse del piccolo intestino seguono un andamento a Z rovesciata, sono dotate di mobilità passiva, questo perché in gravidanza possano essere spostate dall utero in crescita. Nell esecuzione di tagli cesarei e interventi retroperitoneali le anse sono tolte fisicamente e poi riposte a fine operazione. A causa della pressione a destra del fegato la flessura colica di destra si colloca più in basso della sinistra, di conseguenza il colon trasverso va dal basso verso l alto. Il colon sigmoideo è un organo in gran parte pelvico. Arrivato nella fossa pelvica di sinistra, deve scendere nella piccola pelvi (c è un gradino ad angolo retto), per farlo si flette a 90. Successivamente si piega verso l alto a formare una V, determinando, nell andare in avanti e in alto, un semicerchio con la convessità verso l avanti e superando verso destra la linea mediana. Continua la curva indietro, si fa più verticale e diventa, all altezza della 3 a vertebra sacrale, colon retto. REGIONE SOPRAMESOCOLICA STOMACO È un organo sacciforme che deriva dalla dilatazione asimmetrica dell esofago. Si colloca in parte nell epigastrio e in parte nell ipocondrio di sinistra. Fa seguito all esofago e si continua con l intestino. È un viscere cavo. Quando è vuoto (per la maggior parte della giornata) presenta una faccia anteriore, che guarda leggermente in alto e a destra, una posteriore, che guarda leggermente in basso e a sinistra, e due margini, a destra e a sinistra. Quello di destra, piccolo e concavo, è detto piccola curvatura. Quello di sinistra, convesso e più grande, è detto grande curvatura. Dividiamo lo stomaco in tre parti fondamentali: fondo dello stomaco, la parte superiore alla linea parallela al piano terra passante per l orifizio di passaggio tra esofago e stomaco, detto cardia (o cardias). È diretto in alto e si trova a diretto contatto con il diaframma: tra fondo dello stomaco e margine sinistro dell esofago c è un angolo acuto, che determina l incisura cardiale, la quale segue il cardia sulla superficie esterna; corpo dello stomaco, compreso tra la linea di cui sopra e la linea verticale passante per l incisura gastrica (punto di minimo della piccola curvatura, anche detto piega angolare). È la parte più estesa dello stomaco; parte pilorica, va dal corpo al piloro, uno sfintere che regola il passaggio del chimo tra stomaco e duodeno (non è una valvola). È la parte più fina dello stomaco, è curva in avanti. La prima porzione del corpo, convessa in basso, è detta antro pilorico, la seconda, più o meno cilindrica, canale pilorico. La maggior parte dell organo si trova nella concavità diaframmatica, coperta anteriormente dall arcata costale e dal fegato. Proiettano sulla parete addominale solo la parte pilorica e la porzione inferiore del corpo Ciò che deglutiamo, da che infila il faringe, prende il nome di bolo. Dopo min il bolo si mescola con il succo gastrico prodotto da alcune cellule della mucosa, prendendo il nome di chimo gastrico. Perché il bolo diventi chimo è necessario che lo stomaco si contragga a piloro chiuso. La spinta è operata soprattutto dalla parte di corpo dello stomaco prospiciente la grande curvatura. Il bolo incontra il piloro chiuso, tornando su alla piccola curvatura per Zaza, Margot, Rekoj, Hystamina, Elminister, Hackero, Chico Mendez e Zoidberg 5

6 ricevere una nuova spinta verso il basso. Questo processo induce alla completa omogeneizzazione di bolo e succo. Rapporti Lo stomaco ha un rapporto posteriore con la milza (tav. 255), dietro alla parte più alta del corpo. C è dietro anche parte del rene di sinistra, il corpo e la coda del pancreas. Dietro anche la ghiandola surrenale di sinistra. Dietro e sopra al fondo c è il diaframma. Attraverso questo il fondo è in rapporto con la base del polmone di sinistra, un po con la faccia diaframmatica del cuore. Anche la parte più alta della flessura colica di sinistra si trova dietro, incuneata tra stomaco e milza. Dietro alla parte pilorica collochiamo la flessura duodeno-digiunale, con l interposizione del mesocolon trasverso. La parte della faccia anteriore a contatto con la parete toracica corrisponde allo spazio semilunare del Traube, una semiluna con convessità volta in alto e a sinistra. Il limite inferiore, rettilineo, appoggia sul margine delle cartilagini costali dal processo xifoideo alla 9 a o 10 a costa. Superiormente la semiluna arriva alla 5 a o 6 a costa. Lateralmente è delimitata grossolanamente da una linea verticale un po laterale a quella emiclaveare. La parte della faccia anteriore a diretto contatto con la parete addominale è detta triangolo di Labbè, i cui lati sono: medialmente l margine sinistro del fegato, lateralmente l arata condrosternale e inferiormente la grande curvatura. Se mandiamo giù aria questa può, alla fine di un pasto, risalire al fondo dello stomaco sotto forma di una bolla gastrica che proietta sulla superficie della parete toracica di sinistra. Non la si deve confondere, nel radiogramma, con una cisti polmonare Il tubo si contrae in seguito a un onda di contrazione peristaltica causata dalla muscolatura, per far progredire il contenuto. Il piloro sta più chiuso che aperto: si rilascia nel tempo in cui si svuota lo stomaco (45-60 min), aprendosi un numero limitato di volte. Ciò che deglutiamo prende il nome di bolo, da ce infila il faringe. Lo stomaco ha una mucosa con cellule che producono succo gastrico (H 2 O, HCl, enzimi litici e muco). dopo min il bolo si mescola al succo gastrico e prende il nome di chimo gastrico. Abbandonato lo stomaco, prosegue fluido col nome di chilo. Uno degli enzimi litici è la pepsina, che serve essenzialmente a iniziare la digestione delle proteine. Perché il bolo si faccia chimo è necessario che lo stomaco si contragga a piloro chiuso. La spinta è operata soprattutto dalla parte di corpo dello stomaco prospiciente la grande curvatura. Il bolo incontra il piloro chiuso, tornando su alla grande curvatura. Riceve qui un altra spinta verso il basso. Questo induce la completa omogeneizzazione tra bolo e succo. Ogni tanto il piloro si rilascia e qualcosa va nel duodeno. Il tempo d apertura è breve. Questo accade fino al completo svuotamento dello stomaco. Svuotatosi, lo stomaco si contrae molto raramente. Questo evento è regolato dal sistema nervoso autonomo (che ne controlla anche le secrezioni) e da ormoni secreti da intestino e stomaco (che controllano secrezioni e contrazione in parte). Dal duodeno in poi abitano nel tubo batteri, che agiscono da antibiotici naturali (competono con i patogeni per il cibo) e sono importanti per il metabolismo di alcune vitamine. Per questo motivo la cura di infezioni con antibiotici è da integrare con fermenti lattici. Nutrendosi questi batteri producono come rifiuto dei gas. DUODENO Il duodeno è disposto a formare una C (la C duodenale) e costituisce la parte iniziale del piccolo intestino. Può essere inscritto in una sorta di rettangolo che proietta tra T11 ed L2-L3. È l unica parte del corpo che riceve i liquidi di cistifellea e pancreas. In latino duodeno significa 12 dita, è infatti lungo 22-28cm. Proietta in parte sull epigastrio e in parte sul mesogastrio, la sua parte più bassa si trova poco sopra alla cicatrice ombelicale. Comincia a livello di L1 e finisce a L2. Viene diviso in quattro parti: prima parte o bulbo-duodenale, è un segmento di 3-4 cm che si slarga a valle del piloro e è diretto in alto, a destra e indietro. Questa convessità anteriore è dovuta alla presenza del pancreas, dell aorta e della lordosi della colonna lombare; Zaza, Margot, Rekoj, Hystamina, Elminister, Hackero, Chico Mendez e Zoidberg 6

7 seconda parte o discendente, inizia dove il duodeno piega improvvisamente in giù, è lunga in media 8 cm; terza parte o trasversa, va da destra a sinistra dolcemente, senza grandi flessure. Anche questa è convessa e addirittura sporge un po in avanti; quarta parte o ascendente, risale fino a L2. Una parte di noi ha un duodeno a V, in cui la terza parte è quasi inesistente, costituita da una flessura. Un altra minoranza presenta un duodeno a U, con un passaggio molto dolce tra terza e quarta parte. Il tubo compie di nuovo un improvvisa piega in basso, dando inizio al digiuno. È la flessura digiuno-duodenale, a forma di V rovesciata. È fissata alla parete posteriore da peritoneo parietale e al diaframma dal muscolo o legamento sospensore del duodeno, o di Treitz (Tav. 253), su cui si appoggia il polo inferiore del rene. Rapporti Nella concavità della C duodenale si incastra la testa del pancreas (la sua parte più a destra e più grande). Dietro alla prima parte del duodeno c è un vaso, che si origina dietro la testa del pancreas, la vena porta; davanti invece ci sono fegato e colecisti, che copre il passaggio tra prima e seconda parte. La seconda parte si trova su un piano leggermente più ventrale, perché posteriormente ha la parte mediale del rene di destra, dove c è l ilo del rene (luogo di entrata dei vasi e di uscita dell uretere). Davanti alla seconda parte del duodeno si trovano radice del mesocolon trasverso, colon trasverso e anse digiunali. Lateralmente è in rapporto con il lobo destro del fegato. La terza parte è anch essa coperta da anse digiunali, posteriormente si rapporta con l aorta discendente addominale e con la cava inferiore (a destra dell aorta). L arteria mesenterica superiore, che irrora piccolo intestino e intestino crasso, nasce dall aorta addominale all altezza circa di L1. Alla nascita passa dietro al pancreas, poi scende in basso, leggermente a destra e un po in avanti. Disegna un angolo acuto detto angolo aorto-mesenterico, che accoglie la terza parte del duodeno. Quindi i vasi (aorta e vena) mesenterici passano davanti alla terza parte. Un angolo aorto-mesenterico troppo stretto può ostacolare la crescita del duodeno causando uno strozzamento passivo e quindi una riduzione del calibro. Dietro alla quarta parte troviamo la pelvi renale di sinistra e parte dell aorta, davanti ancora anse del digiuno e la parte pilorica dello stomaco. Nella chirurgia è molto importante il rapporto tra pelvi renale di sinistra e flessura digiuno-duodenale, infatti quest ultima è punto di repere per la prima. essendo attraversato dalla radice del mesocolon trasverso, il duodeno è in parte sopra e in parte sottomesocolico. PEDUNCOLO EPATICO La via biliare extraepatica è costituita da una serie di condutture su cui confluisce la bile prodotta dal fegato e raccolta nei condotti biliari extraepatici. Due (a volte tre) dotti epatici, di destra e di sinistra, convergono, poco lontano dal fegato, a formare il dotto epatico comune. Il dotto epatico comune riceve, più in basso, il dotto cistico (condotto della colecisti) diventando coledoco. Il coledoco va a scomparire dietro al duodeno, per poi sboccare nella sua parte discendente. Si trova incastrato tra duodeno e testa del pancreas. Lì la parete duodenale è sollevata in una papilla: la papilla duodenale maggiore; questo per l inserzione del coledoco e per la presenza intorno ad esso dello sfintere coledocico di Oddi. Normalmente lo sfintere è contratto, l apertura è chiusa. La presenza di grasso nel duodeno innesca l apertura dello sfintere e la contrazione della colecisti. La bile raggiunge la cistifellea quando lo sfintere è contratto, seguendo il gradiente pressorio. A sinistra (in genere) del coledoco si trova l arteria epatica propria. Dietro a coledoco e arteria epatica propria intravediamo la vena porta, che si origina dietro la testa del pancreas per la confluenza di un albero venoso che raccoglie tutto il sangue del tratto gastroenterico sottodiaframmatico. Tutto ciò che assorbiamo durante la digestione arriva al fegato tramite questo vaso. Questa vena entra nel fegato, costituendo un eccezione poiché, solitamente, le vene escono dagli organi. Arteria epatica e vena porta, entrate nel fegato, vi si ramificano. Via biliare extraepatica, vena porta e arteria epatica vanno a costituire il peduncolo epatico. Zaza, Margot, Rekoj, Hystamina, Elminister, Hackero, Chico Mendez e Zoidberg 7

8 PANCREAS Il pancreas è una ghiandola tubolo-acinosa, il cui parenchima è organizzato a lobuli. È molto parenchimatoso e vascolarizzato e per questo è molle e friabile. È avvolto da una sottile capsula fibrosa. Si estende da destra a sinistra, leggermente verso l alto. È convesso verso l avanti per la presenza della colonna vertebrale e dei due grossi vasi prevertebrali. Si trova tra T11 e L1. Il passaggio tra testa e corpo è segnato da un incisura che delimita l istmo del pancreas. Nel corpo e soprattutto nella coda troviamo gli isolotti del Langerans, che costituiscono la parte endocrina dell organo. Il secreto, dalle ghiandole, è raccolto in condottini, poi in condotti, quindi nel condotto pancreatico principale (o dotto di Wirsung). Il secreto è raccolto a partire dalla coda, poi dal corpo e la metà inferiore della testa, dove il dotto si unisce al coledoco. Per sboccare nel duodeno il dotto usa la papilla duodenale maggiore o inferiore. In caso di ostruzione, a causa di un calcolo, della papilla duodenale maggiore può avvenire la chiusura del dotto di Wirsung. Non potendo arrivare al duodeno gli enzimi pancreatici finiscono con l agire sul pancreas, ne può conseguire una pancreatite. In aggiunta a quello di Wirsung, un altro condotto pancreatico, detto dotto pancreatico minore o di Santorini, che raggiunge il duodeno tramite la papilla duodenale minore o superiore, posta superiormente all altra. Solitamente il dotto di Santorini è un ramo collaterale del principale, a volte è indipendente. Lo sfintere qui non c è, questo ci indica che quello della papilla duodenale maggiore è esclusiva del coledoco. Infatti il pancreas è una ghiandola a secrezione regolata, non continua. La presenza del chimo nel duodeno attiva cellule endocrine che producono ormoni che agiscono sul pancreas, non servono sfinteri. I dotti di Wirsung e Santorini sono biforcazioni del dotto principale che originano nell istmo del pancreas. Non c è proporzione tra i condotti e le papille, il dotto di Wirsung è il doppio di quello di Santorini ma la papilla maior è molto più del doppio della minor, questo perché a livello della maior vi è anche lo sbocco del coledoco e la muscolatura liscia disposta circolarmente a costituire lo sfintere di oddi. Dalla papilla maior quindi vengono secrete 2 sostanze: succo pancreatico e bile. Il pancreas origina due abbozzi, dorsale e ventrale, dell intestino primitivo, per questo è in così stretto rapporto col duodeno. Rapporti L estremo inferiore della testa del pancreas si continua in un prolungamento, detto processo uncinato. A volte il processo uncinato della testa del pancreas è vicino a dove passano i vasi mesenterici. La testa del pancreas contrae rapporti con la C duodenale e con il coledoco, che lascia un impronta. È attraversata dalla radice del mesocolon trasverso. Dietro la testa troviamo l origine della vena porta. Davanti al corpo c è il corpo dello stomaco, che copre anche la testa del pancreas. Dietro al corpo e alla coda troviamo l aorta addominale, andando a sinistra la pelvi renale (ovviamente del rene di sinistra), poi arriva all ilo della milza. Superiormente il corpo arriva sotto al tronco celiaco. Nella parte superoposteriore di corpo e coda del pancreas lasciano il loro solco la vena e (più cranialmente) l arteria spleniche. FEGATO I romani, nell antichità, osservarono che se le oche mangiavano tanti fichi (in latino ficatum) presentavano un fegato ingrossato, questa è l etimologia del termine. È l organo più grande che abbiamo, pesa 1,5-1,7 kg, ha un colore rosso brunastro e una consistenza pastosa, conferitigli dal fatto che è molto vascolarizzato e parenchimatoso e che ha poco connettivo. Proietta sulla parete toracica, ne deborda minimamente. Occupa l ipocondrio di destra, parte dell epigastrio e parte dell ipocondrio di sinistra. Contiene ml di sangue (poco più del 10% del totale). Ha grossolanamente la forma di un semiovoide (mezzo uovo). Presenta una superficie convessa che rappresenta il calco del diaframma, è la faccia diaframmatica, rivolta in avanti, in alto e soprattutto a destra. In basso e indietro guarda invece la faccia postero-inferiore, piano-concava, a contatto con i visceri della regione sopramesocolica; è detta faccia viscerale. Il Zaza, Margot, Rekoj, Hystamina, Elminister, Hackero, Chico Mendez e Zoidberg 8

9 fegato ha anche due margini, uno antero-inferiore (in genere detto inferiore), molto sottile, che si continua a destra e a sinistra nel margine posteriore. Questi due margini rappresentano il contorno della faccia viscerale. Molto sottile a sinistra, il posteriore è allargato e molto arrotondato verso destra, tanto che alcuni lo chiamano faccia posteriore (per il prof. fa lo stesso). La faccia viscerale è percorsa da una coppia più o meno parallela di solchi longitudinali, a formare una specie di binario. Sono detti solco longitudinale di destra e di sinistra, entrambi vanno dal margine posteriore al superiore. Sono connessi tra loro da un solco trasverso. Ne risulta un tracciato a forma di H che divide il fegato in quattro lobi. Lobo di destra, a destra del solco longitudinale di destra, il più grande di tutti, lobo di sinistra, a sinistra del solco longitudinale, lobo quadrato (in realtà è più rettangolare), anteriormente e lobo caudato, posteriore al quadrato. Caudato significa con la coda, è chiamato così perché sporge, avendo spazio, indietro e in alto. Il solco di destra è composto da due fosse: la fossa cistica, anteriormente, per la cistifellea, che lì è adesa al fegato e, a terminare il solco, la fossa della cava inferiore, che contiene 6-7 cm della vena a cui deve il nome. La cava si approfonda nel fegato proprio come un piede nella neve fresca (com è poetico quell uomo). In questa regione la cava inferiore riceve le vene reflue del fegato, le vene sovraepatiche, in questo modo i prodotti elaborati dal fegato sono subito immessi nel piccolo e poi nel grande circolo. Nel solco di sinistra troviamo il legamento rotondo del fegato. Tale tralcio fibroso è uno dei due (nei maschi) tre (nelle femmine) legamenti rotondi che abbiamo, non è quindi sufficiente chiamarlo rotondo. Durante tutta la vita fetale il sangue arriva al feto tramite la vena ombelicale. Questa vena entra dalla futura cicatrice ombelicale e arriva alla cava inferiore passando sotto al fegato. La prima parte del legamento nasce dall obliterazione della vena ombelicale, la seconda da quella del dotto di Aranzio. Il legamento rotondo del fegato ha a che fare con una dei legamenti peritoneali del fegato. Nel solco trasverso troviamo l ilo del fegato, dove entrano e escono condotti di varia natura: arteria epatica, vena porta, qualche struttura nervosa, dotti epatici e vasi linfatici. È più prossimo alla faccia posteriore che al margine anteriore. Nella faccia diaframmatica due soli lobi, destro e sinistro. Il primo molto più grande del secondo. A dividere i due lobi abbiamo il legamento falciforme del fegato, al cui margine inferiore abbiamo il solco sagittale superiore. Questa distinzione in lobi è puramente convenzionale, le vere lobature sono legate alla via biliare infraepatica. Rapporti A causa della sua consistenza pastosa il fegato presenta una serie di impronte corrispondenti agli organi con cui si rapporta. Superiormente è in gran parte in rapporto col muscolo diaframma, del quale segue, entro certi limiti, le escursioni (infatti il medico ci fa inspirare per toccarlo, di modo che si abbassi). Il diaframma lascia dei solchi orientati in senso anteroposteriore, detti impressioni diaframmatiche. Anteriormente e caudalmente a queste troviamo l impronta lasciata dal margine libero dell arcata. Nella regione addominale è in rapporto con la parete addominale molle. Con l interposizione del diaframma è in rapporto con: a destra la base del polmone di destra, andando a sinistra la faccia diaframmatica del cuore, all estremo di sinistra la base del polmone di sinistra. A seconda delle variazioni anatomiche nei soggetti bassi e larghi riscontreremo un fegato allungato che avrà un maggiore rapporto con il polmone di sinistra, il contrario avverrà nei soggetti longilinei. Ci sono organi in strettissimo rapporto con la faccia viscerale, incollati al fegato. Il lobo di destra ha una fossa al suo estremo inferiore, è l impronta lasciata dalla flessura colica di destra. Verso l alto troviamo l impronta renale, lasciata da parte del rene di destra. A seguire quella lasciata dalla ghiandola surrenale di destra. A livello del lobo caudato niente impronte, si rapporta col diaframma che scende da dietro. Dietro a questo lobo non visceri ma parete. Il lobo quadrato ha rapporti con la prima parte del duodeno e un pezzo della parte discendente. Zaza, Margot, Rekoj, Hystamina, Elminister, Hackero, Chico Mendez e Zoidberg 9

10 Il lobo di sinistra presenta un unica impronta, lasciata da parte dello stomaco. L esofago addominale lascia un impronta sul margine posteriore, detta incisura del margine posteriore. Rapporto anche con esofago e nervi vaghi, oltre che, come detto sopra, cava inferiore. Una percentuale significativa di noi (circa il 30 %) ha un terzo dotto epatico, detto accessorio, che drena dal lobo destro. Ci sono quatto possibilità: dotto epatico accessorio a livello della convergenza degli altri due; accessorio che finisce nel dotto epatico comune; accessorio che finisce nel punto di confluenza tra cistico e comune; accessorio che finisce nel dotto cistico. Il dato è importante se si deve sottoporre il paziente a colecistectomia (asportazione chirurgica della colecisti), se non ci si accorge che l accessorio finisce nel dotto cistico, tagliando e tirando via la cistifellea si rischia di strappare il dotto cistico, con conseguenze gravissime. Dividiamo il fegato in otto zone epatiche o biliari, nominate dalla 1 alla 8. Sono distribuite in senso orario partendo dal lobo caudato, cui coincide la zona 1, poi coincidono col sinistro e col destro. Ogni zona drena la bile a uno specifico ramo della via biliare intraepatica. REGIONE SOTTOMESOCOLICA Il calibro interno del grosso intestino arriva a essere anche due tre volte quello del piccolo. Su radiogramma il grosso risulta come composto da segmenti, questo perché sono presenti frequenti strozzature, tipo salsiccia o, meglio, soppressata (golosone, lui!). In corrispondenza della giunzione ileo-colica troviamo una valvola, che permette il passaggio del chilo in una sola direzione. L ileo finisce ad angolo retto sulla parete postero-mediale del grande intestino. Nel passaggio due labbra costituiscono la valvola ileo-ciecale. Il chilo va da ileo a grosso intestino, ma non viceversa. La concavità è rivolta verso l ileo o assente a seconda del verso della spinta. La tenuta della valvola non è perfetta, specialmente nel bambino. Il piano passante per la valvola ileo-ciecale segue il passaggio tra cieco e colon ascendente. Poco sotto lo sbocco dell ileo c è l appendice vermiforme o ciecale, o solo appendice. È un evaginazione del cieco lunga tra i 7 e i 15 cm. Il grosso intestino è diviso in moduli da solchi circolari (in realtà non strozzature) cui all interno corrispondono delle pieghe semicircolari. Tra una piega e l altra le superfici sono dette gibbosità (gibbo = gobba). La corrispondente cavità interna prende il nome di haustra (scavo, antro, fossa caverna). Cieco e appendice possono anche trovarsi nella fossa iliaca di sinistra o nell ipocondrio di destra, sono variabilità anatomiche. Durante l organogenesi avviene una rotazione del grosso intestino in senso antiorario attorno ai vasi mesenterici. Queste variazioni sono dovute a una rotazione incompleta. Se lunga, l appendice può scendere nella piccola pelvi o salire assieme al cieco. Nel piccolo lume dell appendice può entrare del materiale e non riuscire a uscirne, ne può conseguire una risposta infiammatoria, l appendicite. Le differenti maniere in cui l appendice può posizionarsi causano problemi di diagnosi differenziale di tale malattia. Il colon ileopelvico forma una S. A differenza del colon discendente è mobile. Presenta un legamento peritoneale, detto mesosigma, che permette l accrescimento dell utero senza offrire resistenza. MILZA È situata nell ipocondrio di sinistra, è un organo linfoide, il principale dell emocateresi. È l organo principale dell emocateresi. È relativamente piccolo, di consistenza dura (il libro dice molle), ha molto connettivo. L imponente vascolarizzazione gli conferisce il colorito rosso bruno. Ha la forma di una pagnotta, con l asse maggiore orientato in basso e a sinistra. Superiormente ha una convessità che si adatta al diaframma, la faccia diaframmatica, che guarda a sinistra. La faccia viscerale guarda invece verso destra, medialmente. La milza proietta sulle ultime coste e non deborda mai dall arcata costale, neanche inspirando al massimo. Il suo profilo è ellittico. La sua posizione varia a seconda degli atti respiratori. In espirazione forzata arriva poco sotto all 8 a costa, Zaza, Margot, Rekoj, Hystamina, Elminister, Hackero, Chico Mendez e Zoidberg 10

11 in inspirazione forzata all 11 a. In caso di respirazione tranquilla l escursione è molto limitata. La milza è individuabile con la percussione, si sente un suono di coscia. L ilo della milza si trova sulla faccia gastrica ed è il luogo di ingresso dell arteria splenica o lienale e di uscita della vena omonima. La milza è mantenuta in posizione da legamenti che la uniscono a diaframma, stomaco e pancreas, nonché dalla pressione addominale positiva. È anche sostenuta dal legamento frenocolico, sul quale appoggia con il polo inferiore. Rapporti In realtà dal lato viscerale abbiamo due facce, una concavità si adatta alla convessità del rene, un altra, più ventrale, a quella dello stomaco (facce renale e gastrica). La milza quasi si incastra tra questi due organi. La faccia gastrica prende rapporto anche con la flessura colica di sinistra. La coda del pancreas si spinge quasi a contatto con l ilo della milza. PERITONEO (a mio avviso sono utilissimi, per questo argomento, le diapositive a lezione, tratte dal Testut e i disegni del prof.) Membrana sierosa che avvolge in maniera incompleta più organi, a differenza di pericardio e pleura che li coprono completamente. Inoltre pericardio e pleura hanno più connettivo, mentre il peritoneo è trasparente. Embriogenesi dell apparato digerente Il tubo digerente embrionale va da apertura orale a apertura anale. L entoderma da piatto diventa tubulare. Il mesoderma si apre lateralmente da entrambe le parti e avvolge il tubo, determinando la cavità celomatica. Un pezzo di mesoderma diventerà aorta, da cui origineranno più vasi diretti al tubo digerente. Dall entoderma epitelio, il resto dal mesoderma. Il tubo si allarga, non può andare indietro, quindi va in avanti. Celoma e cavità celomatica cambiano nome in peritoneo e cavità peritoneale. Una parte di peritoneo sta a ridosso degli organi, un altra parte, in continuità con la prima, riveste la parete addominale. Si parla di peritoneo viscerale e parietale. A connettere viscerale e parietale una parte di peritoneo che assume la forma di un legamento che collega i visceri alle pareti: legamento peritoneale. Questo legamento è fatto da due foglietti, dei quali uno è la continuazione dell altro. Tutte le volte che abbiamo due foglietti di peritoneo che si guardano, di cui uno è la continuazione dell altro, abbiamo un legamento peritoneale. Se sono larghi si chiamano mesi (es: mesocolon trasverso, mesosigma). Fa eccezione il mesoovario. Il legamento di cui di cui parlavamo sopra è il mesogastrio dorsale. La situazione ora è quella di un tubo lungo quante tutto l embrione. Col progredire dello sviluppo, la situazione cambia, cominciano a svilupparsi il fegato e il coledoco, che si differenzia nei vari tubicini. Dal coledoco si sviluppa il parenchima a formare la ghiandola. Il coledoco si forma dalla faccia anteriore del duodeno. Il peritoneo è spinto in avanti e si allarga per adattarsi alle nuove forme. Siamo in presenza di un nuovo legamento, il mesogastrio ventrale, che connette futuro duodeno e fegato. Vena ombelicale e dotto di Aranzio, passando, danno sangue al fegato. La vena ombelicale si è formata con la placenta, mentre la parete dell embrione si chiuderà sulla futura cicatrice ombelicale, quindi la vena non buca l addome. Per ora si chiama mesogastrio ventrale anche il legamento che contiene la vena ombelicale. Quindi al momento possiamo dire che il fegato si trova nella compagine del mesogastrio ventrale. È questa una fase che dura poco. Il fegato deve accrescersi, ruota verso destra e indietro. Ruota di 90 gradi anche la parte di mesogastrio ventrale posteriore al fegato. I due foglietti ora presentano una faccia anteriore e una posteriore. Nasce la milza, che deve entrare in funzione da subito. È un organo totalmente mesodermico (come l aorta e i suoi vasi). Contemporaneamente alla rotazione del fegato dal vaso che congiunge aorta e intestino primitivo viene fuori un altro vaso che va verso sinistra, si ramifica e organizza il tessuto che comporrà la milza. Anche stomaco e duodeno ruotano a destra di 90, diventando da sagittali a frontali. Grande e piccola curvatura si dispongono. Si forma la C duodenale, perché lo spazio a disposizione è poco. Le cavità peritoneali destra e sinistra diventano posteriore e anteriore. Il mesogastrio ventrale si estende soltanto fino alla lunghezza del fegato. Zaza, Margot, Rekoj, Hystamina, Elminister, Hackero, Chico Mendez e Zoidberg 11

12 Nasce a causa di questo, sotto ad esso non è presente. Ubi fegato ibi mesogastrio ventrale (com è dotto st omo). Il mesogastrio dorsale, invece, si estende per tutta la lunghezza del tubo. Ancora il digiuno-ileo è molto corto. Il grosso intestino è il primo ad allungarsi. Non ha spazio e inizialmente piega in avanti. Il futuro cieco va a trovarsi dove sarà la cicatrice ombelicale. L allungamento procede in alto e in avanti, tanto che l intestino precedente il cieco viene a trovarsi al di sopra dell arteria mesenterica superiore. Contestualmente all intestino si sposta la parte di mesogastrio che collega il tubo alla parete. L escursione maggiore è ovviamente quella della parte mobile. Ultima parte dell ileo e del futuro intestino si trovano dentro la futura cicatrice ombelicale con la vena ombelicale (nell allantoide). Da ora non si parla più di mesogastrio, ma di legamento. Il legamento che connette il fegato alla parete anteriore, ex mesogastrio ventrale, prende il nome di legamento falciforme del fegato (somiglia ad una falce). Segue la convessità del fegato e la concavità del diaframma, è stretto e poco profondo. Il foglietto di destra del legamento si continua con quello di sinistra, lungo una linea di chiusura, il margine libero del legamento. Lungo il margine libero, nello spessore del legamento falciforme, si trova il legamento rotondo del fegato, residuo della vena ombelicale. A livello della faccia diaframmatica del fegato i due foglietti si separano e lo vanno a rivestire verso destra e verso sinistra, passando nella faccia viscerale; poi cercano di completare il giro per dietro, ma trovano un ostacolo, perché a livello del margine posteriore, lungo una regione vagamente romboidale (il prof dice losangica) il fegato è incollato al muscolo diaframma. Il diaframma è infatti uno dei più potenti mezzi di fissità del fegato. La componente epiteliale del fegato deriva dall apparato digerente (endoderma epitelio). Il setto trasverso, che separa addome e torace, darà origine al diaframma, ma non solo, anche al pezzo di cava inferiore che lo attraversa e la componente vascolare del fegato dalle vene sovraepatiche ai capillari, passando per le venule. Possiamo quindi dire che il fegato nasce dall incontro e dalla vicendevole penetrazione di due abbozzi: quello epiteliale dell ectoderma e quello vascolare del mesoderma del setto trasverso. Il rapporto tra fegato e diaframma, perciò, è anteriore all arrivo del peritoneo. Il peritoneo che sta ricoprendo la faccia diaframmatica del fegato, trovato l impedimento, si ribalta e torna ad essere parietale, rivestendo prima il diaframma, poi la parete. La stessa cosa avviene dietro, a destra e a sinistra. La superficie non tappezzata da peritoneo è detta area nuda del fegato. Troviamo attorno al fegato un altro legamento peritoneale, fatto da quattro foglietti e per questo unico nel suo genere, detto legamento coronario del fegato. Ha due foglietti anteriori, destro e sinistro, e due posteriori. Foglietto anteriore destro e posteriore destro si continuano e lo stesso succede a sinistra, ne consegue la formazione dei legamenti triangolari destro e sinistro, estremi laterali del coronario (cambiando punto di vista i due triangolari convergono a formare il coronario). Il legamento falciforme è una specie di lama, il suo margine libero arriva più o meno alla cicatrice ombelicale. Il foglietto destro, sul lobo destro della faccia viscerale, incontra un altro ostacolo, la vena cava inferiore (vedi fossa della cava). Cerca di passare ai lati di essa, ne costeggia il lato destro, dove si trova in rapporto col fegato, intimamente connessa ad esso, risale quindi lungo la cava. È il legamento epatocavale nasce dal foglietto ex destro del legamento falciforme, il peritoneo aggira la cava meglio sul lato sinistro che sul destro, a causa del diaframma, si riflette su di esso dopo aver percorso un bel po di spazio ricoprendo il lobo caudato del fegato. La cava inferiore è il secondo potente mezzo di fissità del fegato. Il terzo mezzo è il legamento falciforme, essendo molto stretto e molto poco profondo. Il foglietto di sinistra, proveniente dal legamento falciforme, prima del diaframma incontra un altro ostacolo, il peduncolo epatico. I foglietti destro e sinistro del peritoneo si piegano per avvolgere il peduncolo epatico, formando un legamento che lo contiene. Il nome generale del legamento è piccolo omento. Una parte del piccolo omento va dal solco trasverso, ilo del fegato alla prima parte del duodeno. È il vecchio mesogastrio ventrale. Questa parte di legamento tesa tra fegato e duodeno Zaza, Margot, Rekoj, Hystamina, Elminister, Hackero, Chico Mendez e Zoidberg 12

13 è detta legamento epato-duodenale. Altra parte che completa la forma di ventaglio, che va dalla prima parte del duodeno lungo la piccola curvatura dello stomaco, è anche questo piccolo omento, ex mesogastrio ventrale. Dall ilo del fegato alla piccola curvatura dello stomaco è detto legamento epato-gastrico. Epatogastrico e epatoduodenale concorrono a formare il piccolo omento. Questo è importante perché lega fegato, stomaco e duodeno. L epatoduodenale è detto anche pars tensa del piccolo legamento, l epatogastrico pars lassa. Il piccolo omento nasce dal ripiegamento di un unico foglietto, che voleva, circondando il fegato, andare in alto, ma ha trovato un ostacolo. Ogni legamento peritoneale contiene qualcosa, minimo dei vasi. Il peritoneo copre la colecisti, che quindi non rappresenta un ostacolo come il peduncolo epatico e fa sì che sia incollata alla fossa cistica. Il peritoneo avvolge dunque il peduncolo epatico. Il foglietto posteriore (TAV 256) del piccolo omento tappezza quasi tutta la parte posteriore dello stomaco. Quasi tutta perché incontra un ostacolo (vasi) che lo costringe a un inversione a U, va dunque a rivestire il pancreas, parietale. Il foglietto anteriore, quando incontra lo stesso ostacolo, va a rivestire tutta la milza, a livello della faccia renale della milza (più o meno all ilo) incontra un altro ostacolo, gira e va a tappezzare il rene di sinistra fino alla faccia anteriore, per poi diventare parietale. Il legamento gastro-splenico (o gastro-lienale) va dallo stomaco alla milza. Un altro legamento è il pancreatico-lienale, che va da pancreas a milza e contiene vasi importanti. Passando dietro al piccolo omento (all epatoduodenale) arrivo nello spazio compreso dietro allo stomaco, davanti a pancreas e aorta, detto borsa omentale o retrocavità degli epiploon. È una cavità del peritoneo. È detta borsa perché ha una sola apertura, omentale da omento perché ha a che fare con piccolo e grande omento. Retrocavità perché è un elemento posteriore, degli epiploon perché epiploon significa omento, grembiule. Dietro al piccolo omento la sensazione è di trovarsi in una fessura. Tirando in avanti sento, attraverso il peritoneo, la vena porta, elemento più importante (come grandezza) del peduncolo epatico. Spingendo indietro trovo la cava inferiore. Questo ingresso della borsa omentale si chiama anello epiplooico o di Winslow (non foro, a lui non piace). Tramite il peritoneo cava inferiore e vena porta si guardano. Spingendo in alto sento peritoneo che tappezza il lobo caudato del fegato. Spingendo in basso trovo la prima parte del duodeno. Non posso scendere più di tanto, perché il peritoneo che copre il duodeno a un certo punto risale, con un inversione a U, e diventa parietale. La retrocavità degli epiploon si forma con la rotazione dello stomaco. Ruotato il duodeno, esso deve essere incollato alla parete posteriore affinché lo stomaco assuma la sua posizione, molto importante funzionalmente. Quasi tutto il foglietto ex destro, diventato posteriore, si fonde al peritoneo parietale, tanto da non poter più essere distinto da esso. L unico a non fondersi è il peritoneo ricoprente la 1 a parte del duodeno, risultato è che solo questa parte ha peritoneo davanti e dietro, mentre 2 a, 3 a e 4 a parte sono retroperitoneali. I due foglietti peritoneali, anteriore e posteriore della grande curvatura scendono formando un lungo legamento che fino a circa i 30 anni arriva fino all epigastrio, poi risalgono per arrivare al colon trasverso, dove si separano per passare uno sotto e uno sopra ad esso. Dal colon trasverso, come abbiamo già detto, il legamento che va indietro è il mesocolon trasverso. Quattro foglietti, due che scendono e due che salgono, formano il grande epiploon o grembiule omentale. Con l invecchiamento l estremo inferiore del grembiule si ritira, è quasi nullo verso gli anni. Copre le anse del piccolo intestino, è trasparente tranne che per le appendici epiplooiche, delle parti di grasso. Aperta la pancia è molto mobile. Il foglietto del mesocolon trasverso risale diventando parietale, coprendo la 3 a e 4 a parte del duodeno (non le ricopre l foglietto che scende?), il pancreas e tornando al fegato. Si delimita quindi una cavità con una sola entrata e uscita. Il pavimento della borsa omentale è costituito dal colon e mesocolon trasversi; il tetto da fegato e diaframma. Lo spazio tra le due coppie di foglietti del grande omento è detto recesso della borsa omentale. Il foglietto di mesocolon trasverso che scende va a ricoprire ogni singola ansa dell intestino per poi tornare a essere parietale (è l ex mesogastrio dorsale primitivo Zaza, Margot, Rekoj, Hystamina, Elminister, Hackero, Chico Mendez e Zoidberg 13

14 che ha dovuto seguire l allungamento dell intestino). Altro legamento quindi tra le anse del digiuno e dell ileo e la parete dell addome: il mesentere; per questo digiuno e ileo sono anche detti intestino mesenteriale. Quindi due foglietti di peritoneo stanno davanti al pancreas e vanno da sinistra a destra e dall alto in basso, convergendo al mesocolon trasverso: un foglietto sale a coprire il pancreas, un altro scende e diventa mesentere. La flessura digiuno-duodenale si trova sotto al mesocolon trasverso, questo lo separa dalla parte pilorica dello stomaco, che sta davanti. Una parte di duodeno è sopramesocolica (1 a parte e un po della 2 a ) un altra è sottomesocolica (un po della 2 a, 3 a e 4 a ). Corpo e coda del pancreas sono sopramesocolici, la testa è un po sopra e un po sotto. Il margine convesso del mesentere ha un fronte di 5,5 m. ha la forma di un ventaglio con la radice di un po meno di 20 cm, scende in basso verso destra fino alla fossa iliaca di destra, dove i due foglietti si separano. Da lì vanno verso l alto fino all ipocondrio, in una regione non coperta da peritoneo, la regione ascendente del colon. Quindi il colon ascendente è retroperitoneale. Il grosso intestino è cresciuto molto più del suo peritoneo, quindi il peritoneo passa semplicemente sopra al colon ascendente, fissandolo alla parete (questo è il suo scopo). All altezza della flessura colica di destra i due foglietti si riavvicinano, il mesocolon trasverso va da destra a sinistra, dal basso verso l alto, fino alla flessura colica di sinistra. Neanche il colon discendente ha il suo meso, è anch esso retroperitoneale, fissato alla parete fino alla fossa iliaca di sinistra. Lì comincia il colon ileopelvico, che deve essere mobile per il motivo, già detto, dell accrescimento dell utero. I foglietti si riavvicinano formando un legamento a forma di V aperta in basso, il mesosigma. Immobile è invece il retto (mai dire mesoretto, non esiste). Il cieco è peritoneale, avvolto davanti e ai lati da peritoneo, lo posso afferrare da sotto, è un po mobile. Anche l appendice vermiforme ha un suo meso, chiamato mesenteriolo. Anche l appendice è dotata di una certa mobilità, vedi la digressione sulla diagnosi differenziale. VASCOLARIZZAZIONE DIGERENTE SISTEMA ARTERIOSO Arterie freniche inferiori Tra T11 e T12 l aorta e il dotto toracico passano attraverso un apertura (non proprio un orifizio) del diaframma. Lì l aorta dà origine alle arterie freniche inferiori, che contribuiscono alla vascolarizzazione del diaframma. Arteria celiaca Tra T11 e T12 si diparte dall aorta un vaso impari e mediano, molto corto, l arteria o tronco celiaco. Dopo 2-3 cm il tronco celiaco si divide in tre rami. Uno va verso sinistra, per finire nella milza. È il suo vaso principale, l unico, detto arteria splenica o lienale. Un altro va verso sinistra e in alto, l arteria gastrica di sinistra. Il terzo vaso va verso destra, con il nome di arteria gastroepatica o epatica comune. Arteria gastrica di sinistra Sale in alto per arrivare più o meno alla regione del cardias, per impegnarsi nelle pagine del legamento epatogastrico, scende quindi lungo la piccola curvatura dello stomaco. In questo tragitto dà dei rami, anteriori e posteriori. Seconda cosa che fa questa arteria è andare a dare dei rami alla parte addominale dell esofago, le arterie esofagee inferiori. Arteria gastroepatica o epatica comune È diretta verso la prima parte del duodeno, tende ad andargli dietro. Lì si divide in due rami, uno che scende, con il nome di arteria gastroduodenale, dietro la prima parte del duodeno; l altro, più grosso, prende il nome di arteria epatica propria ed è elemento del peduncolo epatico. Arteria epatica propria dà origine: arteria cistica, diretta alla colecisti; un altro ramo, arteria gastrica di destra, scende in giù per arrivare alla piccola curvatura e si anastomizza con la gastrica di sinistra a pieno canale. Quindi lungo la piccola curvatura abbiamo un arcata anastomotica di derivazione inferiore e superiore. Anche la gastrica di Zaza, Margot, Rekoj, Hystamina, Elminister, Hackero, Chico Mendez e Zoidberg 14

15 destra dà rami anteriori e posteriori al corpo e alla parte pilorica dello stomaco (non al fondo). Da lì l irrorazione coinvolge solo la parte di stomaco prospiciente la piccola curvatura. Arteria gastroduodenale Alla prima parte del duodeno si divide in due: un ramo, arteria pancreaticoduodenale superiore, va a incastrarsi nella C duodenale seguendone la concavità. Contribuisce a irrorare il duodeno e la testa del pancreas; il secondo ramo si dirige verso la grande curvatura dello stomaco, con il nome di arteria gastroepiplooica di destra, contribuisce a irrorare lo stomaco e il grande epiploon, che, come tutto il peritoneo, è molto vascolarizzato (questo spiega la grande pericolosità delle peritoniti). Tra testa del pancreas e C duodenale si trova l arteria pancreaticoduodenale inferiore, primo ramo di divisione dell arteria mesenterica superiore, di cui parleremo più avanti. Nella concavità della C duodenale c è un altra arcata anastomotica tra arterie pancreaticoduodenali superiore e inferiore, che irrorerà duodeno e testa del pancreas. Arteria splenica È un ramo enorme, fatto che indica che ha un grande territorio di distribuzione. La milza infatti è molto vascolarizzata, riceve molto sangue nell unità di tempo. Altro motivo della grandezza di questo vaso è che nell andare alla milza viaggia lungo il margine superiore di corpo e coda del pancreas, dandogli rami detti rami pancreatici. Poco prima di finire nella milza dà un altro ramo, che scende in basso a raggiungere la grande curvatura dello stomaco, parte di sinistra, percorrendola e anastomizzandosi con l arteria gastroepiplooica di destra: è l arteria gastroepiplooica di sinistra. Questa darà origine a rami anteriori e posteriori che irrorano la parte pilorica e il corpo dello stomaco, in particolare la parte prospiciente la grande curvatura. Altro ramo della splenica prima dell arteria gastroepiplooica di sinistra è l arteria gastrica posteriore, che si dirige verso la parte alta della grande curvatura dando una serie di rami senza nome che irrorano la faccia posteriore del fondo dello stomaco e, girato l angolo, la faccia anteriore. In alcuni di noi dalla splenica vengono fuori rami già separati, le arterie gastriche brevi. Arteria mesenterica superiore Esce dall aorta addominale, all altezza di L1. Incrocia posteriormente il corpo del pancreas e scavalca la 3 a parte dl duodeno. Nel 25-27% di noi, dall arteria mesenterica superiore viene fuori un ramo che percorre il margine inferiore di corpo e coda del pancreas, con il nome di arteria pancreatica inferiore. La mesenterica superiore va lungo la radice del mesentere per tutta la sua stessa lunghezza, per finire nella fossa iliaca di destra (se lì si trova il cieco, cioè nella maggior parte di noi). Viaggia quindi in posizione retroperitoneale. Il lato convesso dell arteria si trova a sinistra e il concavo a destra. Dal lato convesso vengono fuori dai 12 ai 20 rami che vanno verso sinistra, detti genericamente arterie mesenteriche, le troviamo tra le due pagine del mesentere, ciascuna di queste, dopo un tragitto variabile, si divide a T (lui dice sempre maiuscolo stampatello). I rami di divisione si anastomizzano a pieno canale con i rami superiore e inferiore delle vicine. Si forma così una prima arcata anastomotica. Dalla convessità di questa arcata anastomotica vengono fuori rami più piccoli e numerosi. Anch essi si dividono a T per formare una seconda arcata anastomotica. Dalla convessità di questa arcata se ne forma una terza. Tutto contenuto nello spessore del mesentere. In questo modo aumenta enormemente il letto vascolare. In aggiunta a queste tre canoniche, possedute da tutti, in alcuni punti abbiamo una quarta e una quinta arcata. Dall ultima (quale che sia, terza, quarta o quinta) vengono fuori rami che penetrano nella parete dell intestino. Sono rami terminali, in senso anatomico e funzionale. In caso di infarto di questi vasi si può avere angina addominis, che tipicamente colpisce dopo il pasto, durante la digestione. Dal lato concavo dell arteria mesenterica vengono fuori tre rami: Zaza, Margot, Rekoj, Hystamina, Elminister, Hackero, Chico Mendez e Zoidberg 15

16 arteria colica media, che va a finire, dopo un breve tragitto, tra i due foglietti del mesocolon trasverso, lì si divide a T, un ramo va verso la flessura colica di destra, l altro verso quella di sinistra; arteria colica di destra, dà anche lei due rami, quello che sale si anastomizza con il ramo destro di divisione dell arteria colica media; arteria ileocolica, va dall alto in basso, si divide anch essa a T, un ramo, ascendente si anastomizza a pieno canale con il discendente della colica di destra, l altro scende e si anastomizza con l arteria mesenterica superiore (lo splendido trucchetto di Donato per ricordarlo è l incesto della nipote con la nonna). L ileocolica irrora anche l ultima parte dell ileo e il cieco. Dall anastomosi più bassa parte un piccolo ramo per l appendice ciecale, l arteria appendicolare. Arteria mesenterica inferiore All altezza circa di L3 (a circa L4 l aorta si divide in due rami terminali) l aorta dà l arteria mesenterica inferiore. Questa arriva alla fossa iliaca di sinistra, ma la troviamo soprattutto piuttosto medialmente nello sbocco della pelvi. Va in basso e a sinistra (la superiore andava in basso e a destra). Dà un ramo, l arteria colica di sinistra, che a sua volta ne darà uno che sale e uno che scende. Quello che sale si anastomizza a pieno canale con il ramo sinistro di divisione dell arteria colica media. Dalla mesenterica inferiore vengono fuori anche due o tre arterie sigmoidee. Dalla prima parte un ramo che sale e che si anastomizza a pieno canale con il ramo discendente di divisione dell arteria colica di sinistra. Un altro ramo invece scende con le altre due sigmoidee a irrorare il colon ileopelvico (colon sigma) senza fare anastomosi. Rami delle sigmoidee irrorano il terzo superiore dell intestino retto, prendendo il nome di arterie rettali (o emorroidali) superiori. SISTEMA VENOSO Tutti i vasi di cui si è parlato hanno le loro vene comites. Vene mesenteriche superiori e inferiori e rami con gli stessi nomi delle arterie. Il sangue refluo dell apparato digerente fino al terzo superiore del retto, più quello che milza e pancreas deve andare a finire nel fegato. Nel fegato entra la vena porta, che nasce dalla confluenza delle sue due radici: la vena mesenterica superiore e la vena splenica. La splenica, prima di congiungersi alla mesenterica superiore, riceve la vena mesenterica inferiore. Per questo la vena mesenterica inferiore è più lunga dell arteria corrispondente di un paio di corpi vertebrali, mentre la prima la troviamo a L1, la seconda a L3. la vena mesenterica inferiore, salendo, passa dietro al pancreas. Dalla milza arriva in continuazione sangue contenente eme da smaltire, in quanto tossico, ogni volta che mangiamo dall intestino arriva sangue arricchito dai prodotti della digestione. La porta entra nell ilo del fegato. Il sangue refluo dallo stomaco va o nella porta o, in alcuni di noi, le vene gastriche entrano da sole nel fegato con il nome di vene porte accessorie. Le vene esofagee inferiori vanno nella vena gastrica di sinistra, che entra nel fegato direttamente o indirettamente. Nel fegato la porta si ramifica generando un territorio vascolare enorme. Il fegato è un organo centrale nel metabolismo di zuccheri, proteine e grassi. È l unico produttore di albumina e fibrinogeno, una delle sedi principali di sintesi della vitamina A, produce ormoni. È abituato a lavorare a regimi di bassa pressione di O 2. L insufficienza epatica è un invenzione italiana. Può verificarsi il caso di distruzione di epatociti, per esempio con l ingestione eccessiva di alcool, sostanza tossica anche per cervello e cuore. L alcool etilico dà energia, 4 cal/g. Il fegato si fa più duro, chiaro, nodoso, si parla di cirrosi epatica, in questo caso alcolica. Il flusso di sangue è rallentato ulteriormente dalla presenza di connettivo. La pressione all interno della porta tende ad aumentare, si scaricherà nella milza, che si ingrossa, il sangue ristagna nell intestino, con una conseguente sindrome da melassorbimento. Ristagna anche sangue nel mesentere, la sua parte liquida tende a andare nell interstizio: ascite (acqua nella pancia). Raramente un cirrotico muore di insufficienza epatica grave, più spesso capita che le vene esofagee si dilatino fino a rompersi; in questo caso la morte per dissanguamento è rapidissima. Zaza, Margot, Rekoj, Hystamina, Elminister, Hackero, Chico Mendez e Zoidberg 16

17 Anatomia microscopica del Digerente La parete del tubo gastroenterico ha un modulo di base che si ripete, con variazioni a seconda della funzione nei suoi vari tratti, che sono di dimensioni variabili ma sempre costituiti da 4 strati: Mucosa, costituita da epitelio, tonaca propria e muscolaris mucosae, una sottile tonaca appena percepibile, ma molto importante; Sottomucosa, fatta di connettivo che sostiene vasi sanguigni e linfatici, strutture nervose e, a volte, noduli linfatici; Muscolare; Sierosa, laddove c è il peritoneo o avventizia, dove non c è il peritoneo, come fra stomaco e diaframma. Fra una zona e l altra dell intestino le modificazioni maggiori avvengono nella mucosa, in parte nella muscolare. ESOFAGO Veicola il bolo allo stomaco, non interviene nella digestione. Dato che l esofago è un tubo di passaggio, esso deve essere strutturato in modo da sopportare il passaggio continuo del bolo e l attrito conseguente. TONACA MUCOSA L epitelio è uguale a quello della bocca nella parte interna delle labbra, pavimentoso pluristratificato non cheratinizzato. Nei felini e negli animali che mangiano pezzi di ossa è cheratinizzato per protezione. L epitelio riposa su una lamina propria, connettivo relativamente lasso (il libro dice denso) contenente vasi e terminazioni nervose. Nella lamina propria, soprattutto nella zona di transizione con lo stomaco, si trovano le ghiandole cardiali esofagee o aberranti, di struttura uguale alle ghiandole della parte cardiale dello stomaco, possiamo inoltre osservare isole di mucosa gastrica. All esterno della tonaca propria c è un sottilissimo strato di muscolatura liscia con fibre disposte in fasce longitudinali chiamato muscolaris mucosae. L esofago a riposo è un tubo appiattito in senso anteroposteriore, ha un lume virtuale che però si dilata al passaggio del cibo. Nell esofago a riposo la superficie è sollevata in una serie di pieghe longitudinali il cui andamento è seguito dalla muscolaris mucosae. Tonaca sottomucosa Nella sottomucosa dell esofago, di natura connettivale lassa, passano vasi e sono presenti piccole ghiandole ramificate di tipo acinoso, esocrine, in genere a secrezione mucosa, altrimenti mista: le ghiandole esofagee. Hanno una funzione protettiva, non lubrificante, analogamente a quello che accade a livello vaginale: il muco separa l esofago da ciò che ci passa. TONACA MUSCOLARE La muscolare è spessa, le fibre di muscolatura liscia involontaria sono disposte circolarmente all interno e longitudinalmente all esterno. Questo tipo di muscolatura perché alla contrazione della circolare corrisponde una riduzione del calibro, alla contrazione della longitudinale un accorciamento dell organo e quindi un aumento del calibro. Queste contrazioni non coinvolgono assieme tutto l organo, ma solo segmenti di esso. In questo modo è possibile produrre un onda peristaltica grazie alla quale il bolo percorre l esofago da cima a fondo. Ad ogni deglutizione si susseguono cicli di contrazione e rilassamento; la stessa cosa accade nel piccolo e grosso intestino, non nello stomaco. Al passaggio del bolo la circolare interna rilascia, la longitudinale esterna si contrae. Il tratto a monte del bolo riduce il suo calibro anche dopo il suo passaggio, per contrastarne la risalita. La riduzione del calibro è data più che altro dalla contrazione della circolare interna, ma il rilasciamento della longitudinale contribuisce. La contrazione concertante tra i vari segmenti è regolata dal sistema nervoso centrale autonomo o vegetativo. Tra mucosa e sottomucosa, per tutto il tratto gastroenterico, troviamo tre strati di strutture nervose, che regolano l attività della muscolatura e quella secretoria della ghiandole: plesso sottomucoso o di Meisner; plesso mioenterico o di Amerbach; plesso mucoso, nella mucosa, piccolo e poco abbondante. STOMACO A stomaco vuoto la mucosa gastrica è sollevata in pieghe gastriche dirette prevalentemente secondo l asse longitudinale dell organo e anastomizzate tra loro per formare un reticolo a maglie allungate. Le pieghe gastriche non sono formazioni permanenti e scompaiono con la dilatazione dello stomaco. Zaza, Margot, Rekoj, Hystamina, Elminister, Hackero, Chico Mendez e Zoidberg 17

18 TONACA MUCOSA Luogo di deposito dove il bolo è trasformato in chimo. Epitelio monostratificato (tutte le cellule riposano sulla stessa membrana basale) fino al colon: non è un epitelio continuo ma pieno di una miriade di buchi detti fossette gastriche sui quali sboccano altrettante ghiandole tubulari semplici (zona del fondo e del corpo) o tubulari ramificate (zona cardiale e pilorica). Queste ghiandole sono il risultato dell invaginazione delle cellule epiteliali nello spessore della tonaca propria. Sono esocrine, e secernono sostanze che trasformano il bolo in chilo. Nello spazio fra un buco e l altro l epitelio è continuo. Le cellule gastriche sono così numerose che si dispongono l una attaccata all altra, e di fatto il connettivo fra di esse è molto sottile e non si vede. L epitelio che delimita le ghiandole facendogli da parete si chiama epitelio ghiandolare, quello che guarda il lume dello stomaco epitelio di rivestimento. Lo stesso concetto vale per l intestino. La lamina propria è connettivale lassa, contiene capillari sanguigni con endotelio provvisto di pori. La parte superficiale della lamina forma l asse delle pieghe, la profonda accoglie le ghiandole gastriche. Nella lamina propria troviamo anche ammassi di linfociti. LA MUSCOLARIS MUCOSAE È PARTICOLARMENTE SVILUPPATA. È COSTITUITA DA UNO STRATO INTERNO CIRCOLARE E UNO LONGITUDINALE ESTERNO. ALCUNE SUE FIBRE SI SPINGONO NEL CONNETTIVO TRA I TUBULI GHIANDOLARI E TRA LE FOSSETTE, IN MODO CHE SIA POSSIBILE, CON LA CONTRAZIONE, FAVORIRE IL RILASCIO DEL SECRETO. A livello del cardias e del piloro ogni fossetta gastrica è il condotto di una ghiandola tubulare ramificata, per aumentare la quantità di secreto. Le ghiandole sono tubulari semplici nel fondo e nel corpo dello stomaco. L epitelio dello stomaco è semplice, non pluristratificato; le sue cellule sono prismatiche, con rari microvilli, a secrezione mucosa (pseudoglicani) e il muco ha funzione protettiva dall acidità e dagli enzimi litici. Secernono anche anidrasi carbonica, un enzima che idrata la CO 2 ad acido carbonico (H 2 CO 3 ), che si dissocia in ione idrogeno (H + ) e HCO 3 -, ossia ione bicarbonato, una base che tampona l acido gastrico con formazione di acqua e anidride carbonica. Nelle ramificate troviamo ancora cellule mucipare. Corpo e fondo delle semplici hanno, anziché cellule mucipare, 3 tipi di cellule: Cellule principali o zimogeniche: le più numerose, prismatiche Secernono pepsinogeno, enzima inattivo di tipo proteasico che taglia le proteine in peptidi (non può ricavare singoli amminoacidi). Per poter agire deve subire una digestione, e ciò avviene grazie all idrolisi acida che lo trasforma in pepsina. Presentano sulla superficie libera qualche microvillo, sono unite tra loro da desmosomi. Nei lattanti fino allo svezzamento (il libro dice anche dopo lo svezzamento), anziché pepsina, le cellule zimogeniche producono rennina, una proteasi che digerisce le proteine del latte. Cellule parietali o di rivestimento o delomorfe: hanno forma piramidale, sono le più grosse della parete delle ghiandole gastriche. Sono in grado di secernere nel lume della ghiandola H + e Cl - (appare rosa). In presenza di succhi gastrici avremo nello stomaco circa 10-2 M di HCl, corrispondenti a ph2. Questa concentrazione è necessaria per la formazione della pepsina. Secernono anche il fattore intrinseco di Castle, che serve a creare un involucro attorno alla vitamina B12 che deve arrivare integra nell intestino per essere assorbita. Il nostro organismo non è in grado di sintetizzare la vitamina B12, che permette la maturazione del megacariocita a globulo rosso. Senza di essa tale maturazione non avviene, quindi chi non secerne questo fattore ha anemia perniciosa. Cellule del sistema GEP (gastroenteropancreatico): si trovano in tutto il tubo gastroenterico e nel pancreas. Il tubo gastroenterico è quindi una ghiandola endocrina, da questo punto di vista la più grande del nostro corpo, i cui elementi sono distribuiti nella sua lunghezza, sparse nell epitelio ghiandolare. In presenza del bolo le cellule secernono i loro prodotto non nel lume delle ghiandole, ma nell interstizio tra cellula e cellula. Poi il secreto imbocca la via del sangue (secrezione endocrina) o agisce localmente (secrezione paracrina). La presenza dl chimo è sicuramente uno stimolo per il funzionamento delle cellule in questione, ma non è da escludere che concorrano a questo anche stimoli nervosi. I principali tipi di cellule del GEP che troviamo nelle ghiandole gastriche sono: 1. cellule che producono serotonina (5-idrossi-triptamina), che viene secreta con effetto paracrino e agisce sulle cellule della muscolaris mucosae. Le fibrocellule, distribuite parallelamente al corpo della ghiandola, contraendosi riducono tutta la tonaca propria, la ghiandola si accorcia e il suo contenuto va a finire nel lume dello stomaco. C è anche un effetto endocrino della serotonina, essa agisce sulla muscolatura di stomaco e intestino favorendo la peristalsi, sommando quindi il suo effetto agli stimoli del sistema nervoso. Queste cellule sono disposte più o meno uniformemente nello stomaco. L attivazione del sistema serotoninergico è responsabile della sensazione di benessere che proviamo mangiando. 2. cellule che producono gastrina, quasi tutte concentrate nella parte pilorica. La gastrina ha come bersaglio le cellule parietali, le stimola a secernere H + e Cl - e fattore estrinseco. Può avere azione paracrina o endocrina. Queste cellule sono attivate dalla presenza del chimo associata a quella dell istamina. 3. cellule a istamina, che viene liberata localmente per stimolare la produzione di gastrina e agisce sulla parietale per favorire l azione della gastrina stessa. È un cofattore, ha un azione permissiva sulla Zaza, Margot, Rekoj, Hystamina, Elminister, Hackero, Chico Mendez e Zoidberg 18

19 gastrina. Ha un eccesso di istamina segue un eccesso di HCl, può conseguirne dapprima una gastrite, quindi un ulcera. 4. cellule a somatostatina, anche queste si trovano nel piloro e agiscono sempre sulla parietale, ma per inibirla. È un antagonista della gastrina. Ci sono anche altri tipi cellulari, ma meno importanti. Il cibo nel lume gastrico stimola a sua volta la liberazione degli ormoni dalle cellule gastriche (regione pilorica, cellule a gastrina e serotonina. Le cellule sono comunque mucose). A livello del cardias e del abbiamo ghiandole tubulari gastriche ramificate (ecco perché non si scorgono i lumi delle ghiandole) in numero elevatissimo, così vicine da non distinguere il connettivo fra di loro. La mucosa gastrica è organizzata in formazioni fungiformi (hanno in realtà le forme più diverse). Ciascuna di queste aree prende il nome di areola gastrica e è delimitata da un vallo. Sulle areole troviamo numerosi infossamenti, le fossette gastriche, che come già detto costituiscono lo sbocco delle ghiandole dello stomaco. Il pezzettino di mucosa tra le fossette gastriche, ricoperto di solo epitelio di rivestimento sostenuto da tonaca propria, è un po sopraelevato e prende il nome di cresta gastrica. Nella tonaca propria, o talvolta nella sottomucosa, vediamo anche delle formazioni ricche di cellule bianche, agglomerati di tessuto linfatico: sono i noduli linfatici propri del tratto gastroenterico. Il tessuto linfatico serve perché il lume gastroenterico comunica con l esterno. TONACA SOTTOMUCOSA Connettivale lassa, contiene il plesso nervoso sottomucoso di Meissner TONACA MUSCOLARE Oltre agli strati circolare interno e longitudinale esterno, troviamo internamente alla circolare (libro dice tra i due) lo strato delle oblique. Non è ubiquitario, si trova soprattutto nel corpo e nel fondo. A questo punto si parla di strati circolare intermedio e obliquo interno. Le fibre longitudinali sono disposte a parabola sulla grande curvatura e spingono il bolo sul piloro (come una fionda) che è chiuso. Il bolo è spinto lungo la piccola curvatura fino al cardias, ipertonico e quindi parzialmente chiuso. Il bolo torna al fondo dello stomaco e il ciclo si ripete finché lo sfintere pilorico non si rilascia. Le fibre circolari sono in realtà ellittiche perché lo stomaco è schiacciato in senso anteroposteriore, questo strato di muscolatura è particolarmente sviluppato in regione pilorica, dove costituisce lo sfintere. Le contrazioni tendono a avvicinare la grande curvatura alla piccola, questo perché il piccolo omento è più corto del grande e offre quindi più resistenza. Le fibre si contraggono a catena non contemporaneamente, la riduzione del calibro avviene quindi sotto forma di onda anche nello stomaco. La muscolatura obliqua si diparte dalla piccola curvatura e si distribuisce a ventaglio, a interessare fondo e corpo. Alla contrazione l azione delle oblique si somma a quella delle circolari, con il tentativo di avvicinamento della grande curvatura alla piccola. Tutto questo per amalgamare al massimo bolo e succhi gastrici. PICCOLO INTESTINO Qui la digestione viene completata e i suoi prodotti sono assorbiti. E percorso da pieghe della parete che sono quasi circolari e si susseguono a breve distanza prendendo il nome di valvole conniventi, pur non avendo funzione valvolare. Sia lungo le pieghe sia negli intervalli tra le pieghe notiamo delle strutture come di velluto, estroflessioni a dito di guanto, i villi intestinali, la cui densità è enorme. Se già le pieghe servono per aumentare la superficie ancora di più essa si può aumentare se ogni piega ha molti villi. Questi sono formati da estroflessioni esclusivamente della mucosa, non anche della sottomucosa come le pieghe. Nel duodeno il numero delle pieghe è piccolo, mentre è elevato nel digiuno e nell ileo. Fra un villo e l'altro l epitelio forma delle introflessioni nella tonaca propria, il cui spessore non è quindi costante. Queste introflessioni sono ghiandole chiamate cripte intestinali, perché sono in profondità e più piccole di quelle gastriche. L'epitelio che riveste la superficie del villo e la sua base è monostratificato, quello della cripta è invece ghiandolare. Nell epitelio di rivestimento troviamo due tipi di cellule: Enterociti, cellule prismatiche riposanti sulla stessa membrana basale, esse hanno apicalmente sulla membrana plasmatica, nel versante del lume intestinale, una miriade di piccole estroflessioni che interessano solo la membrana cellulare e che prendono il nome di microvilli. Questo serve ad aumentare ancora di più la superficie assorbente; il sistema delle pieghe, villi, microvilli permette un elevata attività assorbente. Si tratta dell assorbimento costitutivo dei prodotti della digestione (amminoacidi, zuccheri e grassi). Sono il 95-98% di tutte le cellule dell epitelio, ricoprono i villi intestinali e rappresentano gran parte delle cellule che rivestono le cripte. Sono uniti verso l apice da piccoli desmosomi. Le cellule caliciformi mucipare solo il 5%, mescolate alle cellule assorbenti, secernono muco e anidrasi carbonica. Sono più numerose nelle cripte che nei villi. Nell'intestino le cellule muco secernenti sono molte di meno che nello stomaco. Nell'epitelio ghiandolare troviamo, oltre a quelli già descritti, altri due tipi di cellule: Cellula di Paneth, apparentemente zimogenica, che ha la funzione di produrre e introdurre nel lume dell intestino sostanze antivirali (lisozima) e soprattutto antibatteriche, dette difensine.. Queste cellule sono in numero limitato e non possono contribuire alla digestione. Zaza, Margot, Rekoj, Hystamina, Elminister, Hackero, Chico Mendez e Zoidberg 19

20 Cellula del sistema GEP, che si localizzano verso il fondo della ghiandola, ognuna delle quali produce un ormone: 1. cellule a serotonina, di cui abbiamo già parlato e che troviamo in tutto il tubo gastroenterico; 2. cellule a gastrina, già trovate nella parte pilorica dello stomaco, che difatti è quella più vicina al duodeno; 3. cellule a secretina, il cui bersaglio è il pancreas esocrino, lo stimola a secernere enzimi nel duodeno. Nel duodeno inizia? e si completa la digestione degli zuccheri complessi, inizia anche quella dei grassi. Lipasi, maltasi, amilasi, tripsina... sono tutti prodotti del pancreas. Lo stimolo principale alla produzione di secretina è ancora la presenza chimico-fisica del chimo gastrico. Il pancreas secerne enzimi litici e HCO 3 -. Il bicarbonato ha funzione di tampone e in più, coesistendo con gli enzimi all intero del pancreas, li mantiene inattivi. L attivazione di questi enzimi avviene da parte delle enterasi intestinali, che sono anch esse degli enzimi. La secretina agisce anche sulle cellule parietali dello stomaco per inibirle, attua assieme alla somatostatina una regolazione in negativo; 4. cellule a colecistochimina o pancreozima, sinergico alla secretina, ma meno potente. La secrezione di questo ormone è condizione necessaria, ma non sufficiente, per far arrivare la bile. Questo ormone ha anche l azione di far rilassare lo sfintere di Oddi. Terzo bersaglio sono alcune regioni del cervello, per farci smettere di mangiare; 5. cellule a somatostatina; 6. cellule a enteroglucagone, è il glucagone delle cellule GEP dell intestino. Il glucagone ha un azione iperglicemizzante, cioè ha l effetto di alzare la glicemia, grazie agli zuccheri che vengono dal fegato. Garantisce, assieme all insulina, il mantenimento di un livello di glicemia costante nell arco della giornata (escluso il tempo dopo mangiato). Mentre esiste una malattia per deficit d insulina, non esiste per il glucagone. Nella sottomucosa troviamo ghiandole sottomucose duodenali, dette ghiandole del Brunner (tedesco, guai a chi dice branna) che producono e secernono muco. Hanno condotti che attraversano la mucosa per sbucare tra un villo e l altro, riversando una grande quantità di muco nel duodeno, muco che si somma a quello delle cellule caliciformi mucipare. Questo fenomeno si verifica solo nel duodeno, perché dopo non c è bisogno di così tanto muco; prima già ne avevamo trovate nell esofago. Nello stomaco invece il bisogno è supplito dalla presenza di una miriade di cellule caliciformi mucipare. Queste ghiandole sono necessarie nel duodeno perché ci arriva il chimo ph 2-3, acidità che verrà quasi tempestivamente tamponata dallo ione bicarbonato proveniente dal pancreas. Assorbimento dei grassi Il villo presenta nel suo asse tonaca propria e fascetti di muscolatura della muscolaris mucosae. L enterocita assume elementi e li riversa all interno del villo. Lì troviamo capillari tra arteriole e venule. Nel torrente ematico sono riversati tutti i prodotti della digestione, ma solo una piccola parte dei grassi. Il grosso dei grassi, infatti, non lo troviamo nelle venule. Ciò che assorbiamo dal sangue è portato al fegato in piccole quantità, nel tempo che intercorre tra un pasto e l altro. Nell asse del villo troviamo un vaso linfatico a fondo cieco (caratteristica di tutti i vasi linfatici, ovunque si trovino), il cui nome è vaso chilifero. Questo nome deriva dall aspetto del liquido che troviamo al suo interno dopo l assunzione di grassi. Normalmente la linfa è semitrasparente, formata in massima parte da liquido interstiziale. La linfa che sta percorrendo il vaso chilifero un ora o più dopo aver mangiato, specialmente se ho mangiato molti grassi, sarà lattescente; questo perché contiene palline di grassi chiamate chilomicroni. La linfa dal condotto toracico finisce nella vena succlavia di sinistra, diluendosi mano a mano che arriva al cuore e da lì va a tutti gli organi, compreso il fegato. In questo modo il grasso arriva diluito al fegato e l epatocita no si sovraccarica di grassi, cosa che ne causerebbe la morte. I vasi presenti nell asse del villo sono compressi dalla contrazione della muscolatura liscia disposta longitudinalmente nel suo asse. I vasi sanguiferi non hanno tanto bisogno di questo, ma i linfatici ne ricavano la spinta per far progredire la linfa. È questa un altra utilità della peristalsi. Per la digestione dei grassi oltre alle lipasi sono necessari i sali biliari, molecole anfipatiche che si organizzano attorno a particelle di grasso, le penetrano e spezzettano formando piccole micelle, aumentando in questo modo la superficie disponibile alla digestione (disegno 6-10). La lipasi scinde i trigliceridi in acidi grassi e glicerolo, anfipatici i primi solubili in acqua i secondi, tutti pronti alla digestione. Per superare la barriera della membrana plasmatica i grassi sono assorbiti dall enterocita in micelle formate da sali biliari attorno acidi grassi o glicerolo. All interno dell enterocita queste micelle si fondono per formare particelle più grandi, in cui si riformano i trigliceridi. La rifabbricazione dei trigliceridi è necessaria per indirizzare i grassi alla linfa anziché al sangue. GROSSO INTESTINO Tonaca muscolare La muscolatura longitudinale esterna non è distribuita uniformemente attorno al grosso intestino, ma raccolta in tre formazioni dette tenie coli. Lungo le pieghe del grosso intestino la presenza delle fibre circolari aumenta di molto, grazie al contributo di tante fibre longitudinali delle tenie che, a livello della piega, girano ad angolo retto diventando circolari. Queste pieghe rallentano la velocità Zaza, Margot, Rekoj, Hystamina, Elminister, Hackero, Chico Mendez e Zoidberg 20