di dare due manifestazioni cliniche diverse:la varicella e l herpes zoster (comunemente

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1 Varicella La varicella (vedi immagini)è una malattia infettiva e contagiosa il cui agente eziologico è un virus che porta un doppio nome (Varicella - Zoster ), appunto perché in grado di dare due manifestazioni cliniche diverse:la varicella e l herpes zoster (comunemente detto fuoco di S.Antonio che altro non è che una espressione a distanza della varicella avuta da ragazzi). Per contrarre la varicella un paziente non immune deve avere un contatto diretto con il paziente infetto,attraverso la saliva, le goccioline respiratorie diffuse nell'aria dal malato con la tosse e gli starnuti, oppure, anche se più raramente, tramite il contatto diretto con il liquido delle vescicole cutanee. La sintomatologia clinica della varicella si manifesta dopo il periodo di incubazione ( la cui durata va dai 10 ai 21 giorni ): il piccolo paziente presenta febbre, malessere generale e, dopo qualche giorno, compare l'esantema varicelloso che parte dal cuoio capelluto e si estende rapidamente a tutto il corpo. Si tratta all'inizio di papule pruriginose che diventano vescicole e si trasformano poi in pustole. Dopo alcuni giorni si formano le croste che cadono spontaneamente senza che residuino cicatrici : trascorrono in media 12 giorni dalla comparsa della eruzione maculo-papulosa di esordio.. La malattia è endemica con picco di incidenza ogni 2-3 anni, ma crea più spesso epidemie locali. Nonostante il decorso sia benigno nella maggioranza dei casi, la Varicella può essere aggravata da complicanze, tra cui le infezioni batteriche da grattamento, diminuzione delle piastrine nel sangue con possibili emorragie, artrite, epatite,glomerulonefrite e meningoencefalite. La complicanza più severa - oggi molto rara - è la sindrome di Reye, che si manifesta soprattutto in pazienti

2 trattati con aspirina (pertanto in caso di febbre in corso di varicella si deve usare SOLAMENTE la tachipirina:mai usare altri farmaci antifebbrili!!). Da un recente studio su soggetti di età inferiore a 16 anni sani risulta un'incidenza di 8 casi per di complicazioni post varicella; le complicanze infettive sono più comuni nei soggetti entro i primi 4 anni di vita, mentre le complicanze neurologiche colpiscono preferibilmente bambini più grandi. La Varicella può, sia pur raramente, essere causa di morte; un'osservazione relativa all'inghilterra segnala infatti 25 decessi/anno per Varicella. Visto il decorso generalmente più severo e l'aumentare delle complicanze con l età, gli adulti costituiscono un potenziale gruppo a rischio. Un particolare gruppo a rischio è anche costituito dalle donne gravide presentano un'incidenza elevata di polmoniti da varicella. Inoltre, l'infezione da VZV nella donna gravida espone il feto a rischio di embriopatia (che colpisce il 2% dei bambini nati da madre con infezione primaria durante le prime 20 settimane di gestazione) : I nati da donne che hanno contratto l'infezione da VZV in gravidanza possono presentare atrofia degli arti, cicatrici cutanee e/o danni al sistema nervoso (occhi). Merita un cenno a parte per la sua gravità l'infezione primaria che si manifesta nella madre nel periodo peripartale (da 5 giorni prima a 2 giorni dopo il parto) in quanto porta spesso a Varicella disseminata del neonato, con una mortalità particolarmente elevata (30% dei casi). Un ulteriore gruppo a rischio per Varicella severa è costituito dai soggetti con deficit dell'immunità sia per cause farmacologiche (terapia antineoplastica, immunosuppressione post-trapianto di organo o midollo osseo - soprattutto se comprende cortisonici, ma anche monoterapia steroidea - sistemica e topica -come ad es. i bambini affetti da asma che ricevono cortisonici sotto forma di areosol dosati per la prevenzione delle crisi) sia per immunodeficienza primaria o acquisita (AIDS). In questi pazienti, la Varicella può assumere un decorso cronico progressivo spesso fatale.

3 Terapia della varicella Il farmaco antivirale per eccellenza nella.terapia. della Varicella è l'aciclovir. Possiamo però affermare che il trattamento farmacologico della varicella nel bambino sano NON è indicato:infatti, nell'ospite sano, la moltiplicazione virale dura solo 72 ore dall'inizio dell'esantema. La somministrazione di aciclovir entro 24 ore dall'inizio dell'esantema determina pertanto solo una modesta diminuzione dei sintomi. Pertanto l'uso dell' aciclovir orale può essere preso in considerazione nei casi a rischio di forme gravi o moderate. Volendo schematizzare potremmo ritenere giustificato l'uso dell'aciclovir nei seguenti casi: se è presente febbre all'esordio della varicella (di qualsiasi entità) se l'esantema varicelloso appare grave già in prima giornata se il paziente ha un'età inferiore ad 1 anno o oltre i 10 anni se si tratta di un secondo caso in famiglia se il bambino è affetto da dermatite atopica sicuramente se è presente immunodeficienza congenita o acquisita (compreso pertanto i bambini che,per qualunque ragione, hanno assunto terapia cortisonica per via generale o locale) bambini con malattie polmonari croniche (quindi chi soffre di asma specialmente se esegue profilassi con steroidi per areosol) bambini trattati con aspirina (per evitare la sindrome di Reye) In questi casi,quindi,anche nel bambino sano, è utile somministrare l'aciclovir:il trattamento va iniziato non oltre le 48 ore (direi, meglio entro le 24 ore) dall'esordio della malattia alla dose di 1 ml/kg/die da assumere ogni 6 ore (stando bene attenti a rispettare gli orari!) e per 5 giorni.

4 Profilassi della varicella La.PREVENZIONE. della varicella può essere tentata in vari modi. Esiste,infatti, Una prevenzione farmacologica ottenuta somministrando l'aciclovir subito dopo il contagio Una prevenzione immunologica ottenuta attraverso un'immunizzazione PASSIVA con la somministrazione di IMMUNOGLOBULINE IPERIMMUNI. Quest immunoglobuline non è in commercio un'immunizzazione ATTIVA ottenuta mediante la vaccinazione con il vaccino, a virus vivo, anti VARIVAX (Aventis Pasteur). 1. La prevenzione farmacologica con l'aciclovir Non c'è univocità di consensi sull'uso dell'aciclovir nella prevenzione della varicella. La letteratura anglosassone,infatti,non la considera una strategia terapeutica valida. Tuttavia,varie esperienze cliniche (Kumagai T. et al. 1999) sembrano dimostrare l'utilità della somministrazione dell'aciclovir nella prevenzione della varicella. A chi fare la prevenzione con aciclovir? A quelli nei quali la varicella potrebbe essere un evento rischio. In particolare nei primi mesi di vita, (direi,meglio, per tutto il primo anno), negli adolescenti e negli adulti e in tutti i soggetti, suscettibili al virus VZ,che siano affetti da malattie croniche. L'impegno, dopo l'uso dell'aciclovir, dovrebbe essere quello di vaccinare contro la varicella il soggetto (salvo i lattanti che non possono essere vaccinati prima dei 12 mesi di vita) in tempi successivi. Una situazione critica che spesso si presenta è quella rappresentata dal lattante il cui fratello più grande ha contratto la varicella. In questo caso è necessario agire su 2 fronti:curare la varicella nel bambino più grande nel tentativo di accorciarne

5 i tempi di malattia e somministrare al secondogenito - lattante - l' aciclovir PRIMA che questo sviluppi la malattia. Quando e come dare l'aciclovir in profilassi? Le metodiche di somministrazione sono sostanzialmente 2: a) nei primi giorni dopo il contagio, seguita a distanza, quando se ne giudichi la necessità, della vaccinazione b) dopo 7-9 giorni dal contagio, perché in tal modo non solo possiamo prevenire la malattia, ma possiamo anche permettere l'acquisizione di un'immunità attiva che dura tutta la vita. Questa ultima metodica,in teoria,darebbe il risultato migliore. Purtroppo,però,spesso non è efficace e si rischia così di contrarre ugualmente la varicella. Per concludere diciamo che, quando è necessario eseguire una prevenzione della varicella, si somministra,il prima possibile,l'aciclovir alla dose di 1 ml/kg/die e per un periodo di almeno 10 giorni. La prevenzione va completata con la somministrazione del vaccino vivo attenuato appena questo sia eseguibile. 2. Il vaccino contro il Virus Varicella-Zoster Storia del vaccino Il vaccino vivo attenuato contro il virus Varicella Zoster nacque 25 anni fa in Giappone. Il cosiddetto ceppo Oka è stato isolato dalle vescicole cutanee di un bambino (di nome Oka) affetto da Varicella: questo virus è stato poi attenuato tramite passaggi successivi in cellule embrionali di uomo e cavia Nei primi anni 70,dopo i primi successi in bambini sani,vennero vaccinati bambini con malattie di base (quali asma, epatite, nefrite) cioè a rischio di Varicella severa. Visti i buoni risultati ottenuti in questi studi, si passò a vaccinare bambini con neoplasie (specie leucemie).

6 Nel 1995 la FDA americana ne approvò l'utilizzo in soggetti sani, suscettibili alla Varicella,con età superiore a 12 mesi. Le attuali raccomandazioni dell AAP (American Academy of Pediatrics) prevedono la vaccinazione contro la varicella per tutti i bambini sani oltre 12 mesi e senza storia di Varicella l'immunizzazione con 1 dose, per adolescenti oltre 13 anni 2 dosi a 4-8 settimane di distanza e,oggi, negli Stati Uniti la vaccinazione è obbligatoria nella maggior parte degli Stati per iscrivere i ragazzi a scuola. Nel Novembre 2001 venne approvato il vaccino antivaricella in Italia, con anche l'indicazione della vaccinazione di routine (il calendari vaccinale regionale della Toscana lo prevede,con distribuzione gratuita,a partire dal 13 anno nei soggetti non immuni). Efficacia e sicurezza del vaccino Numerosi studi hanno documentato l'efficacia del vaccino antivzv. In particolare, in uno studio di recentissima pubblicazione, condotto per oltre 3 anni, l'efficacia protettiva nei confronti di Varicella di qualsiasi severità nei bambini è risultata dell'85% con un graduale aumento di efficacia all'aumentare dell'età del bambino ( < 5 anni 79%, > 10 anni 92%). Il vaccino è ben tollerato. I dati iniziali e quelli aggiornati a oltre di dosi vendute pubblicati dimostrano che in circa il 57% dei vaccinati compare entro (e non oltre) sei settimane un minimo rash cutaneo (in media 3-5 vescicole intorno al punto di inoculo del vaccino). Benché queste manifestazioni da virus vaccinico siano probabilmente infettive tuttavia ad oggi sono solo tre i casi descritti di trasmissione esitati in Varicella da virus vaccinico. Come per tutti i vaccini, è segnalata la comparsa di febbre (nel 15% dei casi) e dolore e/o rossore nella sede dell'iniezione (20%). Strategie vaccinali

7 Nelle categorie sotto riportate la vaccinazione anti varicella -zoster trova indicazione a partire dalla fine del 1 anno di vita. Categorie a rischio di varicella grave e di complicanze 1 Immunodepressi (infezione da HIV,chemioterapia ecc.) 2 Adolescenti e adulti non immuni Soggetti in trattamento con cortisonici o aspirina Soggetti con malattie cutanee croniche Soggetti con malattie polmonari croniche Molto controversa è la vaccinazione dei bambini primogeniti non immuni che sono in procinto di avere un fratellino. In questi casi,infatti,va scongiurato il rischio che il primogenito si ammali di varicella nei primi mesi di vita del nuovo nato, esponendolo al pericolo di contagio. Personalmente,considerata l'innocuità del vaccino,credo che la vaccinazione debba essere effettuata senza riserve particolari. Modalità di somministrazione Il vaccino si somministra secondo le seguenti modalità: Vaccino anti Varicella-Zoster Età POSOLOGIA 1-13 ANNI Unica dose 13 ANNI 1 dose DOSE DI RICHIAMO DOPO 4-8 SETTIMANE

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