EMOGLOBINOPATIE IN GRAVIDANZA
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- Aurelio Piccinini
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1 EMOGLOBINOPATIE IN GRAVIDANZA Dr.ssa L. Sgarbi UO Ostetricia Ginecologia, Osp S.Maria Bianca, Mirandola (MO) Direttore: dr.ssa MC Galassi
2 STRUTTURA DELL EMOGLOBINA
3 PRINCIPALI VARIANTI EMOGLOBINICHE 16 11
4 EMOGLOBINOPATIE DISORDINI EREDITARI DELLA SINTESI DELLA EMOGLOBINA: (sono le patologie MONOGENICHE più frequenti) : 800 VARIANTI ALTERAZIONI STRUTTURALI dell Hb: Anomala polimerizzazione Hb (HbS) Anomala cristallizzazione Hb (HbC) Emoglobine instabili Emoglobine con > o < affinità per l O2 (policitemia, cianosi) DIFETTI QUANTITATIVI : Talassemie (α, β,) FORME ACQUISITE e MISTE meta Hb, sulfo Hb, carbossi Hb, incremento Hb fetale ) Harrison Manuale di Medicina Interna
5 EMOGLOBINOPATIE: distribuzione geografica
6 EMOGLOBINOPATIE IN GRAVIDANZA: problemi clinici Eterogeneità clinica Difficoltà diagnostica Difficoltà terapeutica RUOLO DELL OSTETRICO L IDENTIFICAZIONE DEL SOGGETTO ETEROZIGOTE (>270 milioni di portatori eterozigoti, affetti ) CLINICAL MANAGEMENT in GRAVIDANZA ACOG Practice Bullettin n 78, 2007
7 SINDROMI FALCEMICHE definizione: AUTOSOMICHE RECESSIVE : Hb S ETEROZIGOTE: portatore asintomatico Hb AS OMOZIGOTE: ANEMIA FALCIFORME Hb SS, (Hb SC, Hb S/ß tal) Epidemiologia: bimbi affetti ( 2/3 Africa) Africa, afro americani (centro meridionale), Grecia, Italia (SICILIA), Turchia, Arabia, Iran, India EMOCROMO, MCV <80fl, gr a falce ELETTROFORESI Hb (dopo omeostasi marziale)
8 Fisiopatologia: Bassa tensione O2/disidr. Polimerizzazione Hb S Falcemizzazione >fragilità e rigidità Emolisi Vaso occlusione SINTOMI MULTIORGANO
9 Clinica: anemia cronica (6-9 g/dl) HbSS Crisi dolorose ossee Iposplenismo f. Colelitiasi Disf renale Ipertensione polmonare Retinopatia Ulcere Necrosi cute Stroke ACUTE CHEST SYNDROME TERAPIA RIPOSO IDRATAZIONE PARACETAMOLO IBUPROFENE DIIDROCODEINA STRESS DISIDRATAZIONE INFEZIONI FREDDO IPOSSIA
10 OUTCOME in GRAVIDANZA POCHI DATI DISPONIBILI MORTALITA : % MORBILITA : MEF ( ) CRISI DOLOROSE INFEZIONI (iposplenismo funz) COMPL POLMONARI TVP-EP SANGUINAMENTO PRE ECLAMPSIA-IUGR MPP Jo Howard Best Pract & Res 2012
11 MANAGEMENT IN GRAVIDANZA GESTIONE MULTIDISCIPLINARE (cardiologo, ematologo, ostetrico, nefrologo) ACIDO FOLICO 5mg ANTIBIOTICO PROFILASSI VACCINAZIONI ASA (>12 sett) TRASFUSIONI TROMBOFILASSI Paracetamolo/diidroco deina/fans PA Microalbuminuria Eco CUORE/ ADDOME FO MRI cuore fegato Ac anti RBC
12 MANAGEMENT della GRAVIDANZA CONTROLLI MENSILI FINO A 24 SETT CONTROLLI OGNI 15gg FINO A 38 SETT (con ECD)* SETTIMANALI DOPO 38 SETT Hb 8-10g/dl (HbS 40%) Trasfusione profilattica pre parto? NST e PBF regolari in assenza di crisi falcemica Koshy M. N Engl J Med 1988 Anyaegbunam Am J Obstet Gynecol 1991 NICE 2010 CG 107* ACOG 78, Jan 2007 Jo Howard Best Pract & Res 2012
13 PARTO E PUERPERIO IDRATAZIONE (60ml/Kg/24h crisi) OSSIGENAZIONE: monitoraggio saturazione (>95%) TROMBOFILASSI (calza elastica; post 7gg- 6 sett) INDUZIONE SETTIMANE con CTG continuativo TC su indicazione ostetrica Partoanalgesia Allattamento Best Pract & Res 2012 RCOG LG 37, 2009
14 LE TALASSEMIE CONDIZIONI AUTOSOMICHE RECESSIVE:ridotta sintesi GENOTIPI : α/αα, --/αα, α/ α, --/-α, --/--; β /β, β/β+ FENOTIPI: trait/hb H,Bart/t..minor (eteroz β) Epidemiologia: t. intermedia (β+/β+) t. maior (m di Cooley) bacino del mediterraneo, sud est asiatico, africa, india EMOCROMO MCV< 80fL MCH <25-27pg corpuscoli di Heinz,emazie a bersaglio ELETTROFORESI Hb/genetica molecolare
15 FISIOPATOLOGIA:
16 MANAGEMENT IN GRAVIDANZA POCHI DATI DISPONIBILI: GRADO DI ANEMIA DANNO D ORGANO PRE ESISTENTE TRAIT: decorso buono TAL INTERMEDIA: variabilità clinica TAL MAIOR: solo in donne senza compromissione cardiaca Jo Howard Best Pract & Res 2012
17 VALUTAZIONE DEL DANNO D ORGANO PRE ESISTENTE ALLA GRAVIDANZA SOVRACCARICO di Fe ALLOIMMUNIZZAZIONE INFEZIONI da trasfusione INSUFF CARDIACA/ARITMIA DANNO ENDOCRINO (ipofisi, tiroide, pancreas) DANNO OSSEO RISCHIO TROMBOTICO Tak Y Best Pract & Res 26, 2012
18 OUTCOME IN GRAVIDANZA MEF ABORTO, DTN POCHI DATI DISPONIBILI IUGR/PE CRISI EMOLITICHE INFEZIONI TROMBOSI IPERTENSIONE POLMONARE OSTEOPENIA GDM TC sproporzione feto pelvica Tak Y Best Pract & Res 2012 CARDIOPATIA
19 MANAGEMENT IN GRAVIDANZA GESTIONE MULTIDISCIPLINARE (cardiologo, ematologo, ostetrico, nefrologo) ACIDO FOLICO 5 mg/vit B12 FERRO/eritropoietina TRASFUSIONI (Hb >8 g/dl) INFEZIONI ASA TROMBOFILASSI FARMACI
20 PARTO: VAGINALE 83% (>distocia di spalla) TC sproporzione feto pelvica POSTPARTUM: TROMBOFILASSI POST PARTUM ALLATTAMENTO AL SENO RIPRESA DELLA TERAPIA CHELANTE POST PARTUM BIFOSFONATI DOPO L ALLATTAMENTO
21 CONCLUSIONI: SCREENING DA OFFRIRE IN PERIODO PRE CONCEZIONALE ALLE ETNIE A RISCHIO E CON ALTERAZIONI EMOCROMO COUNSELLING GENETICO E INDAGINI BIOLOGIA MOLECOLARE SU CAMPIONI FETALI /MATERNI GESTIONE MULTIDISCIPLINARE della GRAVIDANZA e INVIO CENTRI di RIFERIMENTO Grazie per l attenzione!
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Il BPG è un importante modulatore dell affinità di Hb per l O 2. - curva iperbolica. - P50 = 1 mm Hg
L Hb è una proteina allosterica che presenta: - regolazione omotropica O 2 è sia il normale ligando sia il modulatore omotropico - regolazione eterotropica H +, CO 2 e BPG sono modulatori eterotropici
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