Dipartimento di Oncologia Medica Dipartimento di Medicina Clinica e Chirurgia, Università degli Studi di Napoli Federico II ;

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1 TITOLO: LA MORTALITÀ PER TUMORE NELLA CITTA DI NAPOLI: ANALISI NELLE DIECI MUNICIPALITA. TITLE: CANCER MORTALITY IN THE CITY OF NAPLES: ANALYSIS IN TEN MUNICIPALITIES. Maria Grimaldi 1,2, Anna Crispo 1,2, Simona Cammarota 2, Luigi De Luca 2, Salvatore Riegler 2, Flavia Nocerino 2, Enrica Menditto 2,3, Anna Citarella 2,4, Luciana De Pascale 2,5, Alessio Montella 2, Rosaria Grimaldi 2, Antonio Pepe 2,6, Carmina De Angelis 2,6, Giovanni Arpino 7, Giuseppina Tommasielli 8, Grazia Arpino 2,6, Maurizio Montella 1. Affiliazioni 1 Servizio di Epidemiologia Istituto Nazionale per lo Studio e la Cura dei Tumori Fondazione Giovanni Pascale Napoli; 2 A.N.Gi.R. Associazione Napoletana Giovani Ricercatori; 3 Dipartimento di Farmacia, Università degli Studi di Napoli Federico II ; 4 Centro di Farmacoepidemiologia, Dipartimento di Medicina, Karolinska Institute, Stoccolma, Svezia; 5 CNR-ISSM, Consiglio Nazionale delle Ricerche; 6 Dipartimento di Oncologia Medica Dipartimento di Medicina Clinica e Chirurgia, Università degli Studi di Napoli Federico II ; 7 Dipartimento di Ricerca, Consorzio Campania Medica; 8 Assessorato alla Salute, Comune di Napoli. Correspondence to: Anna Crispo, ScD SSD Epidemiologia, Istituto Nazionale per lo Studio e la Cura dei Tumori Fondazione Giovanni Pascale Napoli Tel.: epidemiolgia.int@alice.it 2: anna.crispo@tin.it 1

2 Riassunto Introduzione: Il contesto socio-economico complessivo della città di Napoli determina una concentrazione della povertà e dell esclusione sociale che ha provocato un progressivo peggioramento della qualità della vita. L aspettativa di vita alla nascita e la speranza di vita a 65 e 75 anni sono tra le più basse d Italia. Obiettivo: Con questo studio ci proponiamo di analizzare la mortalità oncologica nel comune di Napoli e nelle sue dieci municipalità per evidenziare eventuali differenze di rilievo. Disegno: Studio geografico descrittivo di popolazione. Setting: Sono stati valutati i dati ReNCaM calcolando il tasso di mortalità per il Comune e i rapporti di mortalità (SMR) per le dieci municipalità. Outcome principale: Mortalità per le principali sedi neoplastiche. Risultati: I tassi di mortalità per tutti i tumori e per alcune neoplasie sono risultati più alti negli uomini del Comune di Napoli (tutti i tumori 169,8x100,000) rispetto ai tassi nazionali (Italia tutti i tumori 148,7x100,000). Nelle donne del Comune di Napoli il tasso per tutti i tumori risulta più elevato (96,8 x100,000) non solo rispetto al dato nazionale (85,6 x100,000) ma anche rispetto a quello della provincia (94,1 x100,000). Il mesotelioma è risultato avere un eccesso statisticamente significativo nella municipalità 10 (Bagnoli Fuorigrotta) sia negli uomini che nelle donne (SMR = 154; SMR = 123; rispettivamente) ove erano presenti aziende quali Eternit ed Ilva. In altre municipalità vi sono eccessi statisticamente significativi per il tumore del polmone, fegato e melanoma. In base a tali dati può risultare conveniente procedere ad alcune riflessioni ed all apertura di un dialogo con la popolazione delle zone a rischio al fine di favorire la diffusione di una corretta informazione e la cultura della prevenzione. 2

3 Abstract Introduction: The overall socio-economic context of the city of Naples leads to a concentration of poverty and social exclusion which resulted in a gradual deterioration in the quality of life. Life expectancy at birth and life expectancy at 65 to 75 years are among the lowest in Italy. Objective: we aim to analyze, through this study, cancer mortality in the 10 municipalities of Naples and to highlight any significant differences. Design: Descriptive geographical study at population level. Setting: We evaluated the ReNCaM data to calculate the standardized mortality rate for the city of Naples and the SMRs to compare mortality between the 10 municipalities. Main outcome measures: Mortality from the major sites of neoplasm. Results: Mortality rates for all cancers and for some cancers were higher in the city of Naples (all cancers 169,8x100,000) then national rates (Italy all cancers 148,7x100,000). Among women mortality rate for all cancers was higher in the city of Naples (96,8 x100,000) then national rate (85,6 x100,000) and province of Naples (94,1 x100,000). Mesothelioma is found to have a statistically significant excess in the municipality 10 (Bagnoli-Fuorigrotta) (SMR = 154; SMR = 123, men and women respectively) where there were companies such as Eternit and Ilva. In other municipalities, there are excesses meanings for lung cancer, liver and melanoma. Conclusions: Based on these data it may be convenient to make some reflections and open a dialogue with the population of high-risk areas in order to promote the dissemination of accurate information and a culture of prevention. Parole chiave: mortalità oncologica; Comune di Napoli; municipalità. Key words: cancer mortality; city of Naples; municipalities. 3

4 Introduzione Negli ultimi anni la città di Napoli è stata caratterizzata da un progressivo peggioramento della qualità della vita. Tale degrado, data la complessa conformazione urbana di Napoli, caratterizza non solo le aree periferiche (Secondigliano, Scampia, Ponticelli e Barra) ma anche quelle centrali, i quartieri situati nel cuore storico della città (S. Lorenzo, Mercato-Pendino, Avvocata, Stella), contraddistinti da un elevato disagio abitativo, alti tassi di disoccupazione, bassa scolarizzazione e carenze di servizi ed infrastrutture, fattori che contribuiscono a determinare la diffusione della criminalità organizzata ed il massiccio ricorso al lavoro sommerso. Il contesto socio-economico complessivo determina una concentrazione della povertà e dell esclusione sociale con il conseguente progressivo peggioramento della qualità della vita. 1-2 Anche l aspettativa di vita alla nascita e la speranza di vita a 65 e 75 anni sono tra le più basse d Italia. 2-4 L area metropolitana di Napoli presenta un elevato inquinamento da polveri fini (quattro volte superiore al valore limite giornaliero previsto dalla normativa vigente), uno scarso monitoraggio della qualità dell aria, una bassa diffusione della raccolta differenziata (10 kg/ab contro una media nazionale di 52 kg/ab), una gestione illecita dei rifiuti che contaminano il territorio e possono in parte compromettere lo stato di salute dei cittadini che vivono a ridosso delle aree più inquinate, localizzate soprattutto tra le province di Napoli e Caserta. 5 Inoltre, anche le attività di prevenzione secondaria (gli screening) risultano poco efficienti e con scarsa adesione. 6 Il riferimento alla superficie territoriale sulla quale insiste la popolazione (117,27 kmq) la densità abitativa del Comune di Napoli è pari a abitanti per kmq che risulta eccessivamente elevata, anche con riferimento al dato nazionale (189 abitanti per kmq); il comune di Napoli ha una bassa disponibilità di verde urbano (pari a 29,1 m² per abitante, contro un valore medio nazionale di 93,6 m²) ed una carenza complessiva di servizi socio-sanitari. 2 Nel complesso un quadro allarmante che richiederebbe indagini appropriate per caratterizzare il rapporto tra i fattori socio-economici ed ambientali e l insorgenza delle malattie tumorali nell area 4

5 metropolitana di Napoli, primo passo per la prevenzione delle malattie degenerative di rilevanza sociale. Uno dei pochi indicatori disponibili in Italia sullo stato di salute della popolazione italiana è rappresentato dal dato di mortalità, che permette il confronto tra diverse aree geografiche, 7-8 Un nostro recente studio ha evidenziato che il trend di mortalità per tumori nelle province di Napoli e Caserta non segue l andamento nazionale, 9 pertanto con questo studio ci proponiamo di analizzare la mortalità oncologica nel comune di Napoli e nelle dieci municipalità per evidenziare eventuali differenze di rilievo. 5

6 Materiali e Metodi E stata analizzata la mortalità per sede tumorale, per genere e residenza utilizzando come fonte il Registro Nominativo delle Cause di Morte (ReNCaM), periodo , dell ASL NA1 Centro. Il Comune di Napoli è suddiviso in 10 municipalità/distretti che comprendono 31 quartieri per un totale di 930,507 abitanti (443,426 uomini e 487,081 donne). L analisi ha riguardato le 10 municipalità o distretti del Comune di Napoli riportate in Tabella1. Ogni soggetto deceduto è descritto dalle seguenti variabili: sesso (maschio, femmina); anno di morte (compreso tra il 2004 e il 2009); quartiere di residenza (31 quartieri raggruppati in 10 municipalità); causa di morte codificata secondo la classificazione ICD IX. 10 Sono state aggregate le varie forme leucemiche e per quanto riguarda i tumori epatici sono stati presi in esame solo i decessi attribuiti a tumori primitivi. I seguenti codici ICD-9 sono stati usati: ICD-9: per tutti i tumori (benigni e maligni); ICD-9: 151 per il tumore allo stomaco; ICD-9: ,159.0 per il tumore all intestino principalmente colon e retto; ICD-9: per il tumore al fegato-primitivo; ICD per il tumore al pancreas; ICD-9: 162 per i tumori alla trachea, bronchi e polmoni; ICD- 9: 163 per il mesotelioma pleurico; ICD-9: per il tumore alla mammella; ICD-9: 183 per il tumore all ovaio; ICD-9: 188 per il tumore alla vescica; ICD-9: 202 per il Linfoma Non-Hodgkin; ICD-9: 203 per il mieloma multiplo; ICD-9: per le varie forme di leucemie; ICD-9: per il tumore all utero (corpo e cervice); ICD-9: 185 per il tumore alla prostata. La popolazione residente è stata ricavata dal censimento ISTAT Il confronto della mortalità di ogni singola municipalità rispetto al Comune di Napoli è stato ottenuto calcolando i tassi di mortalità standardizzati per età con il metodo diretto (usando la popolazione della città di Napoli come riferimento). La standardizzazione dei tassi è stata compiuta per il complesso delle età (7 classi: 0-19, 20-34, 35-44, 45-54, 55-64, 65-74, 75 e oltre). Per valutare eventuali differenze delle singole municipalità rispetto al pattern del Comune sono stati calcolati i rapporti standardizzati di mortalità ( 100) (SMR) 12 assieme al relativo errore standard (ES) usando come riferimento la popolazione della città di Napoli. 6

7 Al fine di confrontare la mortalità del Comune di Napoli con quella provinciale (Provincia di Napoli) e nazionale sono stati calcolati i tassi standardizzati di mortalità distinti per sesso utilizzando come popolazione di riferimento la popolazione mondiale. 7

8 Risultati La tabella 1 riporta i tassi standardizzati di mortalità per uomini e donne per alcuni tumori nel Comune di Napoli, provincia di Napoli ed Italia. Il confronto dei tassi standardizzati evidenzia livelli di mortalità per i residenti nella provincia di Napoli moderatamente più alti di quelli registrati nel Comune di Napoli e di gran lunga più elevati di quelli nazionali in particolare per tutti i tumori (174,4 x 100,000), polmone (55,8 x 100,000) e NHL (4,1 x 100,000) nei maschi. Diversamente per le donne, il confronto dei tassi standardizzati di mortalità mostra livelli più elevati per le residenti del Comune di Napoli rispetto all intera provincia e all Italia; in particolare per tutti i tumori (96,8 x 100,000), polmone (13,7 x 100,000) e mammella (17,3 x 100,000). In tabella 2 è riportata la distribuzione delle 10 municipalità/distretti del Comune di Napoli. Nelle Tabelle 3 e 4 è riportato il rapporto standardizzato di mortalità (SMR) nei tumori più frequenti delle 10 municipalità del Comune di Napoli nei due generi. Per tutti i tumori un eccesso di mortalità statisticamente significativo si osserva in entrambi i sessi nelle seguenti municipalità 3 (+3%M; +2%F), 4 (+9%M; +2%F), 6 (+13%M; +6%F), 7 (+12%M; +7%F) e 8 (+16%M; +8%F). Per il tumore al polmone si riscontra un numero di casi osservati maggiore, in maniera significativa, rispetto ai casi attesi, nella popolazione maschile della municipalità 7 (+25%) e municipalità 8 (+19%), mentre nelle municipalità 1 e 5 si osserva una minore mortalità statisticamente significativa rispetto al dato atteso (SMR che varia da 77 a 80; rispettivamente). Nelle donne, invece, l eccesso di mortalità per patologia tumorale al polmone si riscontra unicamente nella municipalità 1 (+38%). Per il tumore al colon-retto, nella popolazione maschile della municipalità 8 si registra un numero di decessi osservati maggiore, in modo significativo, rispetto ai casi attesi (+26%) e nelle municipalità 1 e 9 il numero dei decessi risulta inferiore rispetto al dato atteso (SMR che varia da = 80 a 81; rispettivamente). Nessuna differenza è stata osservata nella popolazione femminile. 8

9 Per il tumore al fegato, nella popolazione maschile si registra un aumento della mortalità statisticamente significativo nelle municipalità 3, 4, 7 e 8 (+25%; +29%; +39%; +40%; rispettivamente). Una significativa riduzione di mortalità per tale patologia si osserva, invece, nelle municipalità 1 (SMR=62) e nelle municipalità 5 e 10 (SMR che varia da 55 a 79; rispettivamente). Nella popolazione femminile, l aumento della mortalità si verifica prevalentemente nelle municipalità 7, 8 e 9 (+96%; +26%; +28%; rispettivamente). Viceversa, una ridotta mortalità per questa sede tumorale si riscontra nelle municipalità 1 e 5 (SMR che varia da 57 a 56; rispettivamente). La figura 1 mostra gli eccessi di mortalità statisticamente significativi (indicatore verso l alto) per il tumore del fegato e di ridotta mortalità statisticamente significativa (indicatore verso il basso) per i due generi. Non si riscontra alcuna differenza statisticamente significativa per il tumore della mammella tra le municipalità e il Comune di Napoli. Per il tumore della prostata invece, si registra un eccesso di mortalità significativo nella municipalità 3 (+35%), ed una riduzione significativa nella municipalità 9 (SMR=75). Il melanoma conta in entrambi i sessi e nella medesima area un numero di casi osservati maggiore, in modo significativo, rispetto ai casi attesi, nei maschi delle municipalità 1 e 5 (+32%; +44%; rispettivamente) e nelle donne delle medesime municipalità (+34% +44%; rispettivamente). Infine, sono riportati i dati del mesotelioma pleurico che registra in entrambi i sessi e nella medesima area un numero di casi osservati maggiore, in modo statisticamente significativo, rispetto ai casi attesi negli uomini delle municipalità 9 e 10 (+87% +54%; rispettivamente) e nelle donne delle stesse municipalità (+24%; +23%; rispettivamente). Nelle restanti municipalità (1, 4, 5, 7, 8) il dato è significativamente più basso rispetto al dato comunale (SMR che varia da 48 a 79). 9

10 Nel grafico della figura 2 sono evidenziate le aree dove è presente un eccesso di mortalità per il mesotelioma pleurico (indicatore verso l alto) e quelle dove la mortalità è invece inferiore a quella del Comune di Napoli (indicatore verso il basso) nei due sessi. 10

11 Discussione A tutt oggi i dati di mortalità rappresentano in Italia l indicatore più utilizzato per esaminare lo stato di salute della popolazione a livello comunale e di municipalità. Sebbene siano pochi gli studi eseguiti in tal senso, il Sud resta un territorio ancora poco investigato da un punto di vista epidemiologico: scarsa copertura dei Registri Tumori, di reti oncologiche, di archivi di dati informatizzati ecc. tuttavia recenti studi hanno evidenziato, relativamente alle malattie neoplastiche, come le regioni meridionali stiano perdendo, negli ultimi anni, il vantaggio della minore mortalità rispetto al Nord. 16,17 La maggiore mortalità nel sud è stata riscontrata nelle province di Napoli, Caserta, Brindisi e Lecce. 18 In un recente studio è stato anche evidenziato che nel corso degli ultimi 20 anni la mortalità per tutti i tumori nelle province di Napoli ha avuto un andamento diverso rispetto ai tassi nazionali e pertanto i tassi di mortalità in tali province hanno superato i tassi nazionali. 9 I nostri dati indicano che il Comune di Napoli ha tassi superiori ai tassi nazionali in particolare nelle donne la mortalità complessiva è superiore sia al dato nazionale che a quello provinciale, mentre negli uomini il tasso è superiore al solo dato nazionale. Per il tumore al polmone negli uomini il tasso rispetto al dato nazionale è notevolmente superiore mentre nelle donne l aumento è meno accentuato. In eccesso nelle donne anche la mortalità per il tumore della mammella, sia rispetto alla provincia che al tasso nazionale. Considerando tali dati la valutazione degli SMR delle singole municipalità del Comune diviene particolarmente interessante. Un aumento di mortalità statisticamente significativo in una determinata area geografica, specie se di piccole dimensioni, assume una particolare rilevanza se tale eccesso è presente sia nella popolazione maschile che femminile. Nel presente studio 5 municipalità su 10 presentano un aumento significativo per l insieme delle neoplasie in entrambi i sessi. I singoli tumori che hanno presentato aumenti significativi in entrambi i sessi e nelle stesse aree geografiche (stesse municipalità) sono stati: il cancro del fegato, il melanoma e il mesotelioma pleurico. Tra i fattori di rischio del carcinoma del fegato si annovera l infezione virale con epatovirus B e C, la cirrosi epatica e l abuso di alcool. 19 Diversi studi hanno evidenziato un alta prevalenza dei virus 11

12 epatici nell area di Napoli, mentre non si evidenziano eccessi di patologie correlate ad un elevato consumo di alcol. 19,20 Per quanto concerne il melanoma i fattori di rischio che determinano l insorgenza di tale patologia sono una maggiore esposizione ai raggi ultravioletti con utilizzo di lampade abbronzanti nonché l esposizione non corretta e prolungata ai raggi solari anche per motivi professionali specie in presenza di esposizione a cofattori chimici Per il mesotelioma pleurico il fattore di rischio determinante è l esposizione all amianto. L International Agency for Research on Cancer (IARC) dal 1987 ha inserito l amianto nel gruppo 1 definendolo sicuramente cancerogeno; 25,26 nel 1992 la legge n 257 ne decretava il divieto d uso nonché la bonifica dei siti di produzione. Nell area occidentale di Napoli nella municipalità di Bagnoli (municipalità 10) oltre all azienda ILVA è stato in attività dagli anni 50 e sino al 1985 uno dei più grandi stabilimenti Eternit (157,000 m 3 ) per la produzione di manufatti contenenti amianto. In prossimità dello stabilimento ed anche nel suo perimetro erano presenti case a due piani per uso abitativo. 27 Sebbene i dati di mortalità non rispecchino sempre e necessariamente l andamento dell incidenza per una determinata patologia in quanto influenzati anche dall andamento della sopravvivenza, è possibile ipotizzare una sovraesposizione ai fattori di rischio indicati negli abitanti delle municipalità in cui si è riscontrato un aumento significativo in entrambi i sessi. 28 L analisi dei dati ha rilevato, inoltre, un eccesso di mortalità nella popolazione femminile della municipalità 1 (Chiaia-Posillipo-San Ferdinando) relativamente al carcinoma polmonare: in tale municipalità è maggiormente rappresentata in percentuale la media-alta borghesia napoletana, che può avere avuto negli anni passati una maggiore quota di donne fumatrici. Tale dato è conforme all andamento dei tassi nazionali nel sesso femminile. 29 Un ulteriore dato rilevante, che emerge dall analisi nella popolazione femminile, è relativo al carcinoma della mammella. La mortalità nel complesso risulta superiore al dato nazionale e non si osservano differenze di rilievo nelle diverse municipalità rispetto al dato complessivo di Napoli. 12

13 Tale risultato potrebbe essere la conseguenza del ritardo diagnostico presente al sud e di una diffusa e trasversale (tutte le municipalità tute la fasce di popolazione) scarsa adesione agli screening come viene riportata da anni nei diversi report dell Osservatorio Nazionale sugli Screening. 30,31 La diversa distribuzione della mortalità di alcune neoplasie rispetto alla popolazione di riferimento (Comune di Napoli) può essere spiegata sia dai diversi livelli di urbanizzazione e di reddito nelle municipalità, sia dalla diversa distribuzione dei fattori di rischio legati ad abitudini di vita comportamentali, sia da una non completa copertura sul territorio degli screening, non potendosi però escludere un diversa presenza ed esposizione a fattori espressione di inquinamento ambientale, almeno per il mesotelioma, e/o occupazionale nelle municipalità dove le attività industriali ad alto impatto ambientale sono state massicciamente presenti negli anni passati. 27,32,33 Nel corso degli ultimi decenni un numero elevato di cittadini nelle nostre metropoli, ma non solo in esse, è stato esposto a fattori di rischio ambientali di tipo industriale ed oggi risulta difficile un esatta valutazione di tali fattori per il mancato sviluppo in Italia di un sistema di monitoraggio ambientale con la conseguente difficoltà ad utilizzare adeguati strumenti di analisi epidemiologica. 34 E evidente che gli studi descrittivi tramite la valutazione della mortalità hanno dei limiti oggettivi nel prospettare ipotesi etiologiche in relazione ad esposizione a fattori di rischio ambientali e non, specie quando non sia facile circoscrivere l area inquinata e ricostruire il periodo di esposizione. Andrebbero, pertanto, rapidamente finanziati, programmati ed implementati sistemi più adeguati (registri tumori ed indagine ad hoc) unitamente ad uno sviluppo di nuove tecniche di analisi. Tuttavia in attesa di avere strumenti di analisi più efficaci può risultare conveniente, a partire dai dati disponibili, procedere ad alcune riflessioni ed all apertura di un dialogo con la popolazione delle zone ad alto rischio ambientale presenti sul territorio, specie se tale territorio risulta di piccole dimensioni e densamente popolato come le municipalità del comune di Napoli, al fine di favorire la diffusione di una corretta informazione e quindi la cultura della prevenzione. 13

14 Conflitti di interesse dichiarati: nessuno Ringraziamenti: Gli autori ringraziano per il sostegno il Comune di Napoli nella persona del Sindaco Dott. Luigi De Magistris e il Comitato Regione Campania Lega Italiana per la Lotta contro i Tumori (LILT). 14

15 Bibliografia 1. Il Sole 24 ore, Rapporto Annuale, Comune di Napoli. Superficie territoriale, popolazione residente per sesso Censimento ISTAT. Decessi: caratteristiche demografiche e sociali: anno Annuari n.7, Roma, ISTAT, ISS. La mortalità in Italia nel periodo : evoluzione e geografia, Roma, Osservatorio Nazionale per la salute nelle Regioni Italiane, Rapporto Zappa M, Dardanoni G, Giorgi Rossi P, et al. The diffusion of screening programs in Italy, year Epidemiologia Prev 2012; 36 (6 suppl 1); Facchini U, Camnasio M, Cantaboni A, De Carli A, La Vecchia C. Geographical variation of cancer mortality in Italy. Int J Epidemiol 1985; 14; Baili P, De Angelis R, Casella L, et. al. Italian cancer burden by broad geographical area. Tumori 2007; 93; Crispo A, Barba M, Malvezzi M, et al. Cancer mortality trends between 1988 and 2009 in the metropolitan area of Naples and Caserta, Southern Italy: Results from a joinpoint regression analysis. Cancer Biol Ther 2013; 14(12). 10. World Health Organization: International classification of disease, 9th revision. Geneva; World Health Organization; ISTAT. XIV Censimento della popolazione e delle abitazioni. Roma, ISTAT (2003). 12. Breslow N, Day N. The design and analysis of cohort studies, volume 2: IARC Scientific Publication No. 82, International Agency for Reserch on Cancer: Lyon, 1987;

16 13. Michelozzi P, Fusco D, Forastiere F, Ancona C, Dell Orco V, Perucci CA. Small area study of mortality among people living near multiple sources of air pollution. Occup Environ Med 1998; 55 (9); Gianicolo E, Serinelli M, Vigotti M.A, Portaluri M. Mortality in the municipalities of Brindisi Province, Epidemiol Prev 2008; 32 (1). 15. Casella C, Garrone E, Gennaro V, et al. Health condition of the general population living near a steel plant. Epidemiol Prev 2005; 29 (5-6 Suppl) ; AIRTUM Working Group. Italian cancer figures-report Incidence, mortality and estimates. Epidemiol Prev 2006; 30 (1-2 Suppl. 2); 8-10, 12-28, Biggeri A. Evoluzione del profilo di mortalità: l Italia che cambia. Epidemiol Prev 2012; 36; Bidoli E, Montella M, Bruzzone S, et al. Cancer mortality in Southern Italy, Epidemiol Prev 2011; 35(3-4); Franceschi S, Montella M, Polesel J, et al. Hepatitis viruses, alcohol, and tobacco in the etiology of hepatocellular carcinoma in Italy. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2006; 15(4); Montella M, Crispo A, Serraino D, Rezza G and Franceschi S. Is the spread of HCV in Southern Italy attributable to iatrogenic transmission through unsterile injections? Eur J Cancer Prev 2003; 12(1); D Orazio J, Jarret S, Amaro-Ortiz A, Scott T. UV Radiation and the Skin. Int J Mol Sci. 2013; 14(6); IARC Working Group. IARC Monograph on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans IARC Monograph. Solar and Ultraviolet Radiations Vol Surdu S, Fitzgerald EF, Bloom MS, et al. Occupational exposure to arsenic and risk of nonmelanoma skin cancer in a multinational European study. Int J Cancer 2013; 133(9);

17 24. Suarez B, Lòpez-Abente G, Martinez C, et al. Occupation and skin cancer: the results of the HELIOS-I multicenter case-control study. BMC Public Health 2007; 7; IARC Working Group. IARC Monograph on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans. Overall Evaluations of Carcinogenicity: An Updating of IARC Monographs Volume 1 to IARC Working Group. IARC Monograph on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans IARC Monograph. Review of Human Carcinogens Vol Processo Eternit, per la prima volta si parla anche degli operai di Bagnoli. In Il Mattino 14 giugno Brenner H. Long-term survival rates of cancer patients achieved by the end of the 20 th century: a period analysis. Lancet 2002; 360(9340); Bosetti C, Malvezzi M, Rosso T, et al. Lung cancer mortality in European women: Trends and predictions. Lung Cancer 2012; 78(3); Montella M, Crispo A, Botti G, et al. An assessment of delays in obtaining definitive breast cancer treatment in Southern Italy. Breast Cancer Res Treat 2001; 66(3); Rapporto Nazionale Passi 2011 Screening mammografico Visciglio L, Di Gennaro M, Albanese S, Simonetti A, Cementano E, Manno M. Mortalità per neoplasie polmonari nell area occidentale di Napoli (Bagnoli e Fuorigrotta) dal 2001 al 2007: risultati preliminari. Giornale Italiano di Medicina del Lavoro ed Ergonomia - Vol. XXXII, suppl.2 al n.4, ottobre-dicembre Menegozza S, Comba P, Ferrante D, et al. Mortality study in an asbestos cement factory in Naples, Italy. Ann Ist Super Sanità 2011; Vol.47(3); Pirastu R, Lavarone I, Passetto R, Zona A, Comba P. SENTIERI- Studio Epidemiologico nazionale dei territori e degli insediamenti esposti a rischio inquinamento: risultati. Epidemiol e prev 2011; 35(5-6) Suppl 4:

18 Che cosa era già noto? Il progressivo innalzamento della mortalità per tumori nel sud in particolare nelle province di Napoli e Caserta. Alti tassi di mortalità per il fegato dovuti ad una prevalenza elevata dei virus dell epatite B e C nel territorio. Cosa si aggiunge di nuovo? La distribuzione della mortalità nelle diverse municipalità del Comune di Napoli mostra differenze significative che potrebbero derivare da sia diversi livelli di urbanizzazione e di reddito nelle municipalità, sia dalla diversa distribuzione dei fattori di rischio legati ad abitudini di vita comportamentali o ambientali. I nostri dati indicano che nelle donne del Comune di Napoli i tassi per tutti i tumori e per il tumore della mammella sono superiori sia ai tassi nazionali che provinciali (negli uomini i tassi della provincia superano i tassi comunali); inoltre diversamente da quanto avviene per altri tumori, i tassi per il tumore della mammella sono omogeneamente distribuiti e non si evidenziano differenze significative tra le diverse municipalità. 18

19 Tabella 1. Confronto tra la mortalità nel Comune di Napoli, nella Provincia di Napoli e in Italia per tumori, genere e periodo. Table 1. Comparison of standardized mortality rates between city of Naples, province of Naples and Italy according to selected cancers, gender and period. TSD x 100,000 UOMINI Periodo Tutti Tumori Tumore Polmone Tumore Colon-retto Tumore Stomaco NHL Napoli (Comune) ,8 55,6 15,8 8,3 3,6 Napoli (Provincia) * 174,4 55,8 16,5 8,8 4,1 Italia * 148,7 39,5 16,7 9,2 3,9 TSD x 100,000 - DONNE Periodo Tutti Tumori Tumore Polmone Tumore Colon-retto Tumore Stomaco Tumore Mammella Napoli (Comune) ,8 13,7 10,01 4,4 17,3 Napoli (Provincia) * 94,1 11,1 10,7 4,8 16,9 Italia * 85,6 9,3 10,3 4,5 16,2 *Crispo et al; Cancer Biol Ther 2013 Sep 9;14(12), in press 19

20 Tabella 2. Municipalità/Distretti. Table 2. Municipalities Municipalità Distretti Quartieri 1 D 24 S Ferdinando - Chiaia Posillipo 2 D 31 S Giuseppe - Montec.- Avvocata - Mercato Pendino Porto 3 D 29 Stella - S. Carlo 4 D 33 Vicaria - S. Lorenzo Poggioreale 5 D 27 Arenella Vomero 6 D 32 S. Giovanni - Barra Ponticelli 7 D 30 Miano - S Pietro a P. Secondigliano 8 D 28 Piscinola - Scampia Chiaiano 9 D 26 Pianura Soccavo 10 D 25 Bagnoli Fuorigrotta 20

21 Tabella 3. Distribuzione del rapporto standardizzato di mortalità (SMR) nei tumori più frequenti delle 10 municipalità del Comune di Napoli (Comune di Napoli=100), Uomini, Table 3. Standardized Mortality Ratio (SMR) distribution of the most frequent cancers or groups of cancers, in the 10 municipalities of Naples. Males, Tutti Polmone Colon- Fegato Prostata Vescica Stomaco Pancreas NHL Melanoma tumori retto Mun Mun Mun Mun Mun Mun Mun Mun Mun Mun

22 Tabella 4: Distribuzione del rapporto standardizzato di mortalità (SMR) nei tumori più frequenti delle 10 municipalità del Comune di Napoli (Comune di Napoli=100), Donne, Table 4. Standardized Mortality Ratio (SMR) distribution of the most frequent cancers or groups of cancers, in the 10 municipalities of Naples. Females, Tutti Polmone Colon- Fegato Mammella Vescica Stomaco Utero NHL tumori retto Mun Mun Mun Mun Mun Mun Mun Mun Mun Mun