La dimensione psico-fisica dell esclusione: la salute

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1 La dimensione psico-fisica dell esclusione: la salute Gabriella Dardanoni, Achille Cernigliaro, Antonello Marras, Sebastiano Pollina Addario, Salvatore Scondotto ECONOMIA SICILIANA Si analizza la distribuzione regionale del disagio socioeconomico e la relazione con i livelli di salute, per individuare le fasce di popolazione più a rischio e le patologie maggiormente coinvolte... 1 Nel corso degli anni si è assistito in tutti i Paesi alla progressiva riduzione della mortalità e della morbosità e all aumento della speranza di vita e dell età media, sia per l applicazione di programmi di prevenzione sempre più efficaci, sia per il miglioramento dei processi diagnostici e per lo sviluppo di nuovi interventi terapeutici ed assistenziali. Tuttavia, l incremento del livello di salute si è distribuito in modo eterogeneo nella popolazione. Paesi in buone condizioni sociali ed economiche godono di uno stato di salute migliore rispetto a quelli più svantaggiati. Anche all interno di molti Paesi, tra cui il nostro, sono documentate situazioni di significative disuguaglianze di salute nei diversi gruppi socioeconomici. Secondo l Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), nell area europea l aspettativa di vita alla nascita si sta differenziando significativamente: in Russia le donne che nascono oggi hanno una aspettativa di vita di 10 anni più bassa rispetto alle cittadine dell Unione europea, mentre per gli uomini la differenza raggiunge addirittura i 16 anni. Queste disuguaglianze nella salute si evidenziano anche all interno dei singoli Paesi: a Glasgow c è una differenza di aspettativa di vita di 10 anni fra i bambini nati nei sobborghi più deprivati rispetto a quelli dei quartieri più benestanti; in Olanda si evidenzia una differenza di 5 anni di aspettativa di vita fra i gruppi con basso e quelli con alto livello di istruzione; in Finlandia per le donne questa differenza è pari a 8 anni; in Francia fra un lavoratore manuale di 35 anni e un quadro impiegato della stessa età c è una differenza di aspettativa di vita di circa 9 anni. Conoscere in che misura differenti condizioni di salute dipendano anche da condizioni socioeconomiche svantaggiate consente di migliorare le strategie di allocazione delle risorse, prevedendo interventi anche di tipo sociale e infrastrutturale che, eliminando a monte alcune delle cause della maggiore morbosità o mortalità, potrebbero rivelarsi più efficaci dei diretti interventi sanitari nel promuovere la salute. E utile quindi analizzare la distribuzione nella Regione degli indicatori di svantaggio socioeconomico e la loro associazione con i livelli di salute, per individuare le fasce di popolazione più a rischio e le patologie maggiormente coinvolte. Le evidenze di una relazione tra condizioni socioeconomiche e salute derivano dall uso dei cosiddetti «indici di deprivazione», misure delle condizioni di svantaggio socioeconomico di un area geografica, calcolate tenendo conto di indicatori facilmente desumibili dai censimenti della popolazione. Gli indici di deprivazione, sintetizzando le caratteristiche socio-economiche di piccole aree geografiche, indicano su base aggregata uno stato di svantaggio in relazione alle condizioni di vita della zona nella quale l individuo risiede, sia in termini di disagio economico-materiale, sia in termini di svantaggio culturale, sociale e di classe. 1 Contributo presentato in occasione del Convegno L esclusione sociale a Palermo, organizzato da Livio Labor, centro studi Acli, Palermo, 19 dicembre 2011

2 Un indice di deprivazione, pertanto, intende descrivere le condizioni oggettive nelle quali vive il soggetto, tramite variabili "dirette", che misurano in che percentuale gli individui che vivono in una data area geografica possiedono una determinata caratteristica, come ad esempio avere un basso titolo di studio, vivere in una abitazione senza servizi igienici, appartenere ad una minoranza etnica, svolgere un lavoro manuale, essere anziano, fare parte di una famiglia numerosa, essere in affitto, ecc. Sommando le diverse variabili che esprimono il benessere/malessere di un territorio è possibile estrapolare l'indice di deprivazione all'interno delle aree definite. Le fonti informative disponibili riguardo ai dati di salute sono il Registro Nominativo delle Cause di Morte (ReNCaM) che rileva le cause di morte dei residenti e le Schede di Dimissione Ospedaliera (SDO) che registrano tutti i ricoveri dei residenti, oltre a un sistema nazionale di sorveglianza mediante rilevazioni campionarie (Progressi delle Aziende Sanitarie per la Salute in Italia - PASSI). Per i dati socioeconomici si fa riferimento a dati censuari aggregati per sezione di censimento o per comune (censimento famiglie e abitazioni, Istat 2001). Per la costruzione dell indice sintetico di deprivazione è stata utilizzata la frequenza, nel territorio considerato, delle variabili: - Titolo di studio (analfabeta, elementare, media inf., ecc.) - Occupazione (settore, qualifica) - Tipo di famiglia (monogenitoriale, anziani soli, numerosa, ecc.) - Tipo di abitazione (proprietà, costruzione, riscaldamento, ecc.) - Case popolari - Affollamento (abitanti per stanza) - Immigrazione A ciascuna area in studio è stato attribuito un valore sintetico, costituito dall insieme dei valori delle variabili individuate. Successivamente le aree sono state ordinate per indice di deprivazione e l elenco risultante suddiviso in quintili, dal 1 livello (molto deprivato) al 5 livello (molto ricco). Fig. 1 Distribuzione dell indice sintetico di deprivazione in Sicilia

3 Per la stima del rischio di mortalità in funzione della posizione socio-economica sono stati analizzati i dati di mortalità in relazione al territorio di residenza: ponendo uguale a 1 il rischio della posizione socioeconomica più elevata, si osserva che il rischio aumenta spostandosi verso la posizione socioeconomica più bassa, sia considerando tutte le cause di morte insieme, che per alcune specifiche cause quali diabete, infarto, cirrosi epatica (Figure 2, 3, 4 e 5). Figg. 2 e 3 Rischio di mortalità per tutte le cause e per diabete Figg. 4 e 5 Rischio di mortalità per infarto e per cirrosi epatica

4 Oltre alla mortalità, che è uno degli indicatori più utilizzati, sebbene grossolano, per misurare la salute di una popolazione, è possibile considerare anche la morbosità, stimando il rischio di ospedalizzazione in funzione della posizione socio-economica, con lo stesso metodo utilizzato per la mortalità. Anche in questo caso si osserva che il rischio aumenta spostandosi verso la posizione socioeconomica più bassa, sia considerando tutte le cause di ricovero insieme, che diabete, infarto, cirrosi epatica quali cause di ricovero. Secondo i dati dell Organizzazione Mondiale della Sanità, l 86% dei decessi, il 77% della perdita di anni di vita in buona salute e il 75% delle spese sanitarie in Europa e in Italia sono causati da alcune patologie (malattie cardiovascolari, tumori, diabete mellito, malattie respiratorie croniche, disturbi psichici e sensoriali) che hanno in comune fattori di rischio modificabili, quali: - il fumo di tabacco, - l obesità e il sovrappeso, - l abuso di alcol, - lo scarso consumo di frutta e verdura, - la sedentarietà, - l ipercolesterolemia, - l ipertensione arteriosa. Tali fattori di rischio sono responsabili - da soli - del 60% della perdita di anni di vita in buona salute in Europa e in Italia. I dati che riguardano la diffusione di tali fattori di rischio nella popolazione non sono correntemente registrati, ma dall aprile del 2007 è attivo in Italia un sistema di sorveglianza nazionale (chiamato PASSI) che raccoglie fra le altre anche queste informazioni mediante una intervista telefonica con questionario standardizzato a un campione casuale stratificato proporzionale di residenti di età anni estratto dall anagrafe sanitaria. Fino ad oggi sono state effettuate più di 160 mila interviste, con un tasso di risposta dell 88%. I dati relativi alle interviste del 2010 in Sicilia mostrano una associazione di alcuni fattori di rischio, come eccesso ponderale, fumo, ipertensione arteriosa, con il basso titolo di studio e la presenza di difficoltà economiche (Figure 6, 7, 8, 9, 10 e 11). Figg. 6 e 7 Persone in eccesso ponderale per istruzione e difficoltà economiche

5 Figg. 8 e 9 Persone che fumano per istruzione e difficoltà economiche

6 Figg. 10 e 11 Persone ipertese per istruzione e difficoltà economiche In conclusione, per la prima volta in Sicilia è stato costruito un indice sintetico di posizione sociale ed economica specifico della Regione, utile per la descrizione del profilo di salute della popolazione e per la correzione delle stime di mortalità e di morbosità, anche se, derivando da uno studio di tipo geografico che prende in considerazione gruppi di popolazione, non tiene conto della variabilità individuale, utile per il controllo dei confondenti. Peraltro l uso di un indice sintetico di posizione socioeconomico costruito su base comunale risente del bias ecologico, dovuto in particolare all effetto di distorsione dell attribuzione dei suddetti indici a popolazioni residenti in grandi comuni (> abitanti), come accade ad esempio per 7 dei 9 capoluoghi di provincia e per altri 8 comuni sul totale dei 390 comuni della Regione. In tali contesti l uso di indicatori sintetici dovrebbe prevedere un maggiore livello di disaggregazione spaziale, considerando ad esempio la sezione di censimento in modo da ottenere un dato più omogeneo. Nonostante sia necessario affinare gli indicatori per ottenere misurazioni più accurate, soprattutto su base individuale, gli indici di deprivazione su base geografica sembrano un buon punto di partenza perché essendo calcolati sul territorio riescono a incorporare informazioni anche su organizzazione sociale, aspetti culturali e in generale altri fattori che possono influenzare il benessere del singolo. Le evidenze disponibili mostrano che esiste un rilevante effetto delle condizioni socioeconomiche sulla salute della popolazione: per molte patologie i fattori sociali, culturali ed economici hanno un ruolo importante nella richiesta di assistenza sanitaria e negli esiti che ne derivano, ma anche nel determinare i comportamenti che influenzano la salute. Gli interventi di promozione della salute in corso di rafforzamento attraverso il Piano Regionale di Prevenzione devono tenere conto delle differenze socioeconomiche rilevate ed essere prioritariamente indirizzati verso le fasce di popolazione maggiormente a rischio per ottenere il maggior guadagno di salute.