DICHIARAZIONE DI OFFERTA ECONOMICA. All Università degli Studi di Roma Tor Vergata Via Orazio Raimondo n Roma

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1 DICHIARAZIONE DI OFFERTA ECONOMICA MARCA DA BOLLO 16,00 All Università degli Studi di Roma Tor Vergata Via Orazio Raimondo n Roma PROCEDURA APERTA PER L AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RACCOLTA, TRASPORTO E SMALTIMENTO DEI RIFIUTI PERICOLOSI, SPECIALI PERICOLOSI E NON PERICOLOSI LIQUIDI E SOLIDI E DI NOLEGGIO E MANUTENZIONE DI CONTENITORI IGIENICI PER LA RACCOLTA, TRASPORTO E SMALTIMENTO DEGLI ASSORBENTI IGIENICI PRODOTTI NEI COMPLESSI DELL UNIVERSITA DEGLI STUDI DI ROMA TOR VERGATA CIG: B0D Il/la sottoscritto/a (cognome e nome) Nato/a a ( ), il (luogo) (prov.) (data) Residente a ( ), via n. (luogo) (prov.) (indirizzo) in nome del concorrente con sede legale in ( ), via n. (luogo) (prov.) (indirizzo) Titolare o Legale rappresentante Procuratore speciale / generale Nella sua qualità di: (barrare la casella che interessa) soggetto che partecipa alla gara in oggetto nella sua qualità di: (barrare la casella che interessa) Aggregazione di imprese aderenti al contratto di rete (lettera e-bis, art. 34, D.Lgs. n. 163/ come...specificato al punto 2 dell art.6 del disciplinare di gara ); con organo comune con potere di rappresentanza e soggettività giuridica (come specificato al punto 2.1 1

2 .dell art.6 del disciplinare di gara); con organo comune con potere di rappresentanza ma priva di soggettività giuridica (come specificato.al punto 2.2 dell art.6 del disciplinare di gara); con organo comune privo del potere di rappresentanza o se la rete è priva di organo comune (come.specificato al punto 2.3 dell art.6 del disciplinare di gara): costituito costituendo; Impresa individuale (lett. a, art. 34, D.Lgs. 163/2006); Società (lett. a, art. 34, D.Lgs. 163/2006), specificare tipo Consorzio fra società cooperativa di produzione e lavoro (lett. b, art. 34, D.Lgs. 163/2006); Consorzio tra imprese artigiane (lett. b, art. 34, D.Lgs. 163/2006); Consorzio stabile (lett. c, art. 34, D.Lgs. 163/2006); Mandataria di un raggruppamento temporaneo (lett. d, art. 34, D.Lgs. 163/2006): costituito costituendo; Mandataria di un consorzio ordinario (lett. e, art. 34, D.Lgs. 163/2006): costituito costituendo; GEIE (lett.f, art.34, D.Lgs.163/2006); costituito costituendo OFFRE per l appalto del servizio triennale indicato in epigrafe rispetto all importo posto a base di gara pari a ,00 + IVA: 1 Ribasso percentuale unico (%) sull importo a base di gara per lo svolgimento delle prestazioni del servizio- ESPRESSO IN CIFRE 2

3 Ribasso percentuale unico (%) sull importo a base di gara per lo svolgimento delle prestazioni del servizio- ESPRESSO IN LETTERE 2 Importo complessivo triennale offerto per l esecuzione di tutti i servizi previsti e descritti nel Capitolato Tecnico- ESPRESSO IN CIFRE Importo complessivo triennale offerto per l esecuzione di tutti i servizi previsti e descritti nel Capitolato Tecnico- ESPRESSO IN LETTERE 3 Prezzi al Kg/L per lo smaltimento dei rifiuti di cui al Capitolato Tecnico oltre le quantità indicate distinti per i singoli CER- Detti prezzi unitari dovranno ricomprendere anche i costi di confezionamento. ESPRESSO IN CIFRE, come da tabella allegata Prezzi al Kg/L per lo smaltimento dei rifiuti di cui al Capitolato Tecnico oltre le quantità indicate distinti per i singoli CER - Detti prezzi unitari dovranno ricomprendere anche i costi di confezionamento. ESPRESSO IN LETTERE, come da tabella allegata 4 Prezzo unitario annuo per il noleggio di ciascun contenitore supplementare, oltre le quantità indicate, per l eliminazione discreta degli assorbenti igienici, comprensivo di installazione - ESPRESSO IN CIFRE Prezzo unitario annuo per il noleggio di ciascun contenitore supplementare, oltre le quantità indicate, per l eliminazione discreta degli assorbenti igienici, comprensivo di installazione- ESPRESSO IN LETTERE, lì (luogo, data) Firma N.B.: L offerta economica, a pena di esclusione dalla procedura di gara, deve essere sottoscritta dal legale rappresentante/procuratore dell impresa concorrente in forma singola o del Consorzio di cui all art. 34, comma 1 lett. b) e c) del D.Lgs 163/2006 e s.m.i., ovvero dal legale rappresentante/procuratore dell impresa capogruppo in caso di ATI, Aggregazione di imprese di rete di cui all art. 6 punto 2.1 e 2.3 già costituito o Consorzio ordinario già costituito. 3

4 Nel caso di ATI, Aggregazione di impresa di cui all art. 6 punto 2.2 e 2.3 da costituire o Consorzio ordinario da costituire, deve essere sottoscritta da tutti i legali rappresentanti/procuratori delle imprese costituenti il futuro raggruppamento temporaneo o consorzio: fima per l Impresa firma per l Impresa firma per l Impresa N.B. Alla presente dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità del soggetto firmatario o altro documento di riconoscimento equipollente ai sensi dell art.35 secondo comma D.P.R. 445/2000. Ogni pagina del presente modulo dovrà essere corredato, a pena di esclusione, di timbro della società e firma per esteso del legale rappresentante/procuratore. Qualora la documentazione venga sottoscritta dal procuratore della società dovrà essere allegata in originale o copia conforme la relativa procura (GENERALE O SPECIALE) o altro documento valido da cui evincere i poteri di rappresentanza, nonché copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità del soggetto firmatario o altro documento di riconoscimento equipollente ai sensi dell art.35 secondo comma D.P.R. 445/

5 ALLEGATO PUNTO 3 OFFERTA ECONOMICA Rifiuti agrochimici contenenti sostanze pericolose * IN CIFRE Acido solforico ed acido solforoso * IN CIFRE Altri acidi * IN CIFRE Idrossido di sodio e di potassio * IN CIFRE Altre basi * IN CIFRE Sali e loro soluzioni, contenenti metalli pesanti * IN CIFRE Sali e loro soluzioni, diversi da quelli di cui alle voci e IN CIFRE Solventi organici alogenati, soluzioni di lavaggio ed acque madri * IN CIFRE Altri solventi organici, soluzioni di lavaggio ed acque madri * IN CIFRE Altri residui di filtrazione e assorbenti esauriti * IN CIFRE 5

6 Solventi organici alogenati, soluzioni di lavaggio ed acque madri * IN CIFRE Fondi e residui di reazione alogenati * IN CIFRE Solventi organici alogenati, soluzioni di lavaggio ed acque madri * IN CIFRE Altri solventi organici, soluzioni di lavaggio ed acque madri * IN CIFRE Fondi e residui di reazione, alogenati * IN CIFRE Altri fondi e residui di reazione * IN CIFRE Altri residui di filtrazione e assorbenti esauriti IN CIFRE Soluzioni di sviluppo e attivanti a base acquosa * IN CIFRE Soluzioni fissative * IN CIFRE 6

7 Soluzioni di lavaggio e soluzioni di arresto-fissaggio * IN CIFRE Carta e pellicole per fotografia, contenenti argento o composti dell'argento IN CIFRE Altre emulsioni * IN CIFRE Imballaggi di carta e cartone IN CIFRE Imballaggi in plastica IN CIFRE Imballaggi in materiali misti IN CIFRE Imballaggi contenenti residui di sostanze pericolose o contaminati da tali sostanze * IN CIFRE Assorbenti, materiali filtranti (inclusi filtri dell'olio non specificati altrimenti), stracci e indumenti protettivi, contaminati da sostanze pericolose * IN CIFRE Assorbenti, materiali filtranti, stracci e indumenti protettivi, diversi da quelli di cui alla voce IN CIFRE 7

8 Apparecchiature fuori uso, contenenti clorofluorocarburi, HCFC, HFC * IN CIFRE Apparecchiature fuori uso, contenenti componenti pericolosi diversi da quelli di cui alle voci e * IN CIFRE Componenti rimossi da apparecchiature fuori uso, diversi da quelli di cui alla voce IN CIFRE Sostanze chimiche di laboratorio contenenti o costituite da sostanze pericolose, comprese le miscele di sostanze chimiche di laboratorio * IN CIFRE Legno IN CIFRE Rifiuti misti dell'attività di costruzione e demolizione, diversi da quelli di cui alle voci , e IN CIFRE Rifiuti di ferro e acciaio IN CIFRE Rifiuti che devono essere raccolti e smaltiti applicando precauzioni particolari per evitare infezioni * IN CIFRE Rifiuti che non devono essere raccolti e smaltiti applicando precauzioni particolari per evitare infezioni (es. assorbenti igienici) IN CIFRE 8

9 Sostanze chimiche pericolose o contenenti sostanze pericolose * IN CIFRE Sostanze chimiche diverse da quelle di cui alla voce * IN CIFRE Rifiuti che devono essere raccolti e smaltiti applicando precauzioni particolari per evitare infezioni * IN CIFRE Rifiuti che non devono essere raccolti e smaltiti applicando precauzioni particolari per evitare infezioni IN CIFRE Sostanze chimiche pericolose o contenenti sostanze pericolose * IN CIFRE Sostanze chimiche diverse da quelle di cui alla voce * IN CIFRE, lì (luogo, data) Firma N.B.: L offerta economica, a pena di esclusione dalla procedura di gara, deve essere sottoscritta dal legale rappresentante/procuratore dell impresa concorrente in forma singola o del Consorzio di cui all art. 34, comma 1 lett. b) e c) del D.Lgs 163/2006 e s.m.i., ovvero dal legale rappresentante/procuratore dell impresa capogruppo in caso di ATI, Aggregazione di imprese di rete di cui all art. 6 punto 2.1 e 2.3 già costituito o Consorzio ordinario già costituito. 9

10 Nel caso di ATI, Aggregazione di impresa di cui all art. 6 punto 2.2 e 2.3 da costituire o Consorzio ordinario da costituire, deve essere sottoscritta da tutti i legali rappresentanti/procuratori delle imprese costituenti il futuro raggruppamento temporaneo o consorzio: fima per l Impresa firma per l Impresa firma per l Impresa N.B. Alla presente dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità del soggetto firmatario o altro documento di riconoscimento equipollente ai sensi dell art.35 secondo comma D.P.R. 445/2000. Ogni pagina del presente modulo dovrà essere corredato, a pena di esclusione, di timbro della società e firma per esteso del legale rappresentante/procuratore. Qualora la documentazione venga sottoscritta dal procuratore della società dovrà essere allegata in originale o copia conforme la relativa procura (GENERALE O SPECIALE) o altro documento valido da cui evincere i poteri di rappresentanza, nonché copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità del soggetto firmatario o altro documento di riconoscimento equipollente ai sensi dell art.35 secondo comma D.P.R. 445/