CAPITOLO D E F INIZIONI

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1 CAPITOLO D E F INIZIONI Per Ferita si intende una lesione di continuo delle strutture molli del corpo prodotta da un agente vulnerante. In relazione al percorso e alla profondità le ferite possono essere distinte in: superficiali: quando interessano esclusivamente lo strato cutaneo e sottocutaneo; profonde: quando coinvolgono lo strato fasciale e le strutture che si trovano al disotto; penetranti: quando creano un tramite tra l'esterno e una delle grandi cavità dell'organismo (cranica, toracica, addominale); interne: quando interessano organi interni (fegato, milza, polmone, ecc.) a prescindere dal coinvolgimento delle strutture parietali che possono anche rimanere integre, come accade nei traumi chiusi. Le ferite cutanee sono classificabili come acute o croniche. Quelle acute guariscono in un tempo definito, in genere in meno di otto settimane. Le ferite croniche sono invece lesioni che non sono riuscite a seguire le tappe ordinate e temporalmente sequenziali che esitano nella guarigione con restitutio ad integrum, e si concludono in guarigioni con difetti anatomici e/o funzionali. La maggioranza delle ferite croniche (circa il 70%) sono la conseguenza di lesioni da pressione ( le cosiddette piaghe da 5

2 decubito), di patologie vascolari insufficienza venosa cronica, o del diabete mellito. Llcera è una lesione della pelle o di un tessuto epiteliale, a lenta o difficoltosa o assente cicatrizzazione. Le ulcere vengono classificate in base al meccanismo eziopatogenetico: - Ulcera arteriosa :causata da ischemia, correlata a malattie che provocano arterie; - Ulcera diabetica :causata da traumi o pressione, secondaria a neuropatia, vasculopatia o infezione legate alla patologia arteriosa tipica del diabete; - Ulcera venosa: causata da un ritorno venoso anomalo od ostacolato, caratterizzato dalla ; - Ulcera vasculitica: causata da un processo infiammatorio che interessa i vasi sanguigni, arteriosi e/o venosi di ogni calibro, immuno mediata. -Ulcera da pressione: causata da ischemia ed ipossia conseguenti a pressione. Tali ulcere si sviluppano anche in seguito a macerazione, frizione e forze di taglio (o di stiramento). I sistemi di classificazione o stadiazione delle lesioni da pressione identificano per stadi le lesioni basandosi sulle condizioni degli strati del tessuto interessato. Esistono vari sistemi di classificazione; tra i più usati è quello proposto dal National Pressure Ulcer Advisory Panel (1991) : 6

3 Stadio I: eritema fisso (che scompare alla digito-compressione) della cute integra; altri segni indicativi dell'imminente insorgenza della lesione possono essere lo scolorimento cutaneo, il calore o l'indurimento. Stadio II lesione è superficiale e clinicamente si presenta come una abrasione, una vescicola o un lieve cavità. Stadio III: ferita a tutto spessore che implica danno o necrosi del tessuto sottocutaneo che si può estendere fino alla sottostante fascia muscolare senza però attraversarla; la lesione si presenta clinicamente come una cavità profonda che può sottominare o meno il tessuto contiguo. Stadio I V: ferita a tutto spessore con estesa distruzione dei tessuti, necrosi e danno ai muscoli, ossa e strutture di supporto (tendini, capsule articolari). Per cisti pilonidale si intende un processo infiammatorio cronico a carico dei follicoli piliferi con formazione cistica contenente peli (pili nidus) e ascessi ricorrenti in sede perianale. È conosciuta anche come cisti sacro-coccigea perché situata esclusivamente in questa regione. Il trattamento richiede completa escissione del tessuto coinvolto nel processo infettivo e riparazione per seconda intenzione o mediante chirurgia ricostruttiva. Nessuna procedura è in grado di scongiurare la recidiva, che risulta essere pertanto la complicanza più frequente. Deiscenza è un termine medico che indica una complicanza post-operatoria rappresentata dalla riapertura spontanea di una ferita precedentemente suturata. Può essere parziale e quindi interessare uno o alcuni punti di sutura o completa. 7

4 Una forma molto grave, è quella che riguarda le ferite laparotomiche, dove l'apertura completa di tutti gli strati della parete può comportare la fuoruscita dei visceri mobili all'esterno della cavità addominale (eviscerazione). 1.2 GUARIGION E D E LL E F ERIT E Per guarigione di una ferita si intende un complesso procedimento di rigenerazione dei tessuti umani mediante la neoformazione di un tessuto, detto di granulazione che evolverà nel ripristino di una unità tessutale identica a quella persa nel trauma o in una struttura definitiva, seppur impropria rispetto al tessuto precedente, detta cicatrice. 1.3 Le ferite possono andare incontro a guarigione con tre modalità differenti: per prima intenzione È il caso delle ferite da taglio, delle quali rappresenta un esempio quella chirurgica, lineari o a grande curvatura, a margini netti e soprattutto suturate. La sutura, infatti, riducendo al minimo la perdita di sostanza per accostamento dei lembi, ne favorisce il riempimento da parte del tessuto di granulazione con tempi di cicatrizzazione veloci e risultati estetici buoni. per seconda intenzione Riguarda le ferite non suturate e quindi lasciate aperte, per scelta o per necessità. In questi casi il tessuto di granulazione, che si forma sul fondo della 8

5 lesione, per riempirla deve procedere dal basso verso la superficie, con un processo che richiede tempi più lunghi e che può determinare inestetismi anche gravi. Appartengono a questo gruppo le:! ferite lacero-contuse : caratterizzate da margini frastagliati e poco vitali, da aree necrotiche e dalla presenza di ematomi, situazioni che predispongono all'infezione.! ferite inquinate o infette : quali sono quelle traumatiche particolarmente contaminate o quelle chirurgiche interessanti siti infetti, come si verifica in presenza di ascessi o fistole o dermatopatie.! ferite con perdita di sostanza : rappresentate tipicamente dalle ustioni per la loro estensione in larghezza, per la irregolarità dei margini, per la presenza di aree necrotiche, per i fenomeni essudatizi. per terza intenzione Questo tipo di guarigione riguarda le ferite chirurgiche andate incontro, nel decorso post-operatorio, a una deiscenza parziale o totale. Il trattamento di questa complicazione prevede di norma la riapertura completa della ferita, la sua accurata detersione, l'asportazione delle aree necrotiche, un adeguato zaffaggio. In un secondo momento, valutata la situazione locale e dopo aver escluso la presenza di focolai di infezione, si può procedere a una nuova sutura dei lembi. 9

6 1.4 PROC ESSO DI GUARIGION E D E LL E F ERIT E Il processo di riparazione cutanea è caratterizzato da una complessa cascata di eventi; vi sono coinvolte risposte cellulari e umorali volte a restaurare la continuità del tessuto e a ripristinare una condizione morfologica e funzionale il più possibile vicina a quella originaria. Per quanto riguarda le ferite acute, il processo di guarigione si articola in quattro fasi principali: coagulazione infiammazione proliferazione cellulare e riparazione della matrice epitelizzazione e rimodellamento del tessuto cicatriziale Coagulazione Durante la prima fase, il danno lesivo a carico dei vasi determina fuoriuscita del sangue e quindi la formazione del coagulo. Lo spazio compreso tra margine della ferita viene così a essere occupato da una ricca rete di fibrina, plasma, leucociti e altri elementi cellulari ematici. Le piastrine attivate durante il processo di emostasi danno inizio alla guarigione della ferita rilasciando diversi mediatori solubili, tra i quali fattori di crescita e di migrazione cellulare. Questi diffondono rapidamente dalla lesione diverse cellule ferita i fattori di crescita stimolano la proliferazione di vari tipi di cellule (cellule epiteliali, fibroblasti, cheratinociti e cellule regolano le funzioni, come la produzione delle 10

7 proteine della matrice extracellulare che forniscono la matrice per il nuovo tessuto di granulazione. Infiammazione La coagulazione del sangue e il processo di degranulazione delle piastrine danno il via alla fase questa fase si verifica una notevole vasodilatazione, aumenta la permeabilità capillare, si attiva il complemento e si compie la migrazione di granulociti neutrofili e macrofagi verso la sede della ferita. I neutrofili e i macrofagi svolgono dalla contaminazione batterica e di detersione del sito di lesione mediante digestione dei detriti tessutali danneggiati. Essi infatti sono in grado di fagocitare e distruggere i microrganismi patogeni e di rilasciare proteasi che degradano i componenti danneggiati della matrice extracellulare. Tra le sostanze liberate dai macrofagi ci sono le citochine, importanti messaggeri attraverso i quali le cellule infiammatorie comunicano tra loro esercitando segnali di stimolo e di inibizione che consentono il controllo della risposta infiammatoria. Nel passaggio alla fase successiva (di proliferazione), i macrofagi svolgono dunque un ruolo fondamentale rilasciando fattori di crescita e fattori chemiotattici che richiamano nella ferita fibroblasti, cellule epiteliali e cellule formare, a circa 5 giorni dalla lesione, il tessuto di granulazione. 11