Formazione sul Campo L EPATOPATIA in MG. Secondo incontro TRANSAMINASI MOSSE Inquadramento clinico e follow-up

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1 Formazione sul Campo L EPATOPATIA in MG Secondo incontro TRANSAMINASI MOSSE Inquadramento clinico e follow-up

2 Caso clinico 1 Giorgio 50 anni, è un nuovo paziente. Viene in studio perché ha letto su Internet che ad una certa età è opportuno fare gli esami. Cosa faresti? Discussione

3 Caso clinico 1 Anamnesi negativa per malattie cardiovascolari, respiratorie, urogenitali, riferisce saltuari e vaghi sintomi digestivi, alvo e diuresi nella norma, non familiarità per neoplasie. In relazione al suo desiderio di fare prevenzione si sollecita l adesione allo screening SOF IMC 32 PA 144 / 88 Esame obiettivo negativo CA 108 cm Fumo no Consumo di alcool 4 bicchieri die +1 drink al giorno con qualche eccesso a fine settimana Dose settimanale intorno ai 400 gr alcool (vn <280)

4 Caso clinico 1 Dopo 10 gg giorni torna con gli esami Emocromo Gb 6.4 Gr 5,2 Hb 14.0 MCV 92 Plt Glicemia 98, Creatinina 1.0 Alt 60, Ast 51, Col.totale 126, Hdl 38, Trigliceridi 100, Col. LDL 68, uricemia 5.6, urine negativo Cosa fareste?

5 .. Proposta del gruppo

6 ANAMNESI mirata L anamnesi fornisce più informazioni dell esame obiettivo Anamnesi familiare: ereditarietà, infezioni, abitudini alimentari, Anamnesi fisiologica: alcool, lavoro, farmaci, sostanze, abitudini, Anamnesi remota: interventi, odontoiatrici, trasfusioni, epatiti, Anamnesi prossima: esposizione parenterale e orofecale recente Esposizione professionale o traumi o iniezioni i.m.: Inquadramento clinico

7 primo gradino con ALT superiori alla norma richiedere esami di primo livello + counselling Cambiamento abitudini voluttuarie Eliminare alcool dalla dieta Sospendere farmaci epatotossici Se BMI > 25 perdita di peso Se S.Metabolica terapia ad hoc Se esposizione professionale: visita medicina del lavoro

8 Caso clinico 1 Dopo 30 gg torna con esami come da PDT Emocromo Gb 4300 Gr Hb 13.8 MCV 94 Leuc. 2.3 Linf. 1.2 Plt Alt 62 Ast 44 Ggt 74 Alp 92 Bilirub. Totale 1,2 Prot. Totale 5.4 gr/dl Alb. 50% gamma 24% INR 1.4 Saturazione transferrina 38 % HBsAg neg HCV Ab neg con ammissione di non essere stato ligio al counselling

9 Cosa fareste come ulteriore step nel caso di Giorgio? Quale ipotesi diagnostica formuleresti? Quale/i accertamenti chiederesti a conferma?.....

10 Cirrosi epatica: la diagnosi Anamnesi di epatopatia Clinica Esami ematochimici: AST>ALT PLT, albuminemia, colesterolo, PT Ecografia addome superiore Istologia: Metavir = 4 o Ishak 6 (Fibroscan 13 kpa) MG Pigozzi 2014

11 Cirrosi epatica Criteri ecografici MG Pigozzi 2014 Tratto da Gaiani S J Hepatol 1997

12 Ecografia addome superiore L ecografia conferma un quadro ecografico di cirrosi

13 Quali esami è appropriato richiedere per inquadramento clinico ed escludere altre cause di cirrosi? Alfa 1 antitripsina Ceruloplasmina ANA, ASMA, LKM, AMA Nel caso di Giorgio risultano tutti negativi Gastroscopia per valutazione eventuali varici Biopsia epatica (?)

14 Quale follow up del paziente con epatopatia La gestione dipende dalla patologia: - Steatosi - Epatite cronica - HBV - HCV - Alcool - Metabolica - Deficit di Alfa1, emocromatosi, Autoimmune - Cirrosi

15 Il monitoraggio dipende dal rischio di sviluppare la cirrosi Epatite Cronica HCV correlata Epatite Cronica HBV Correlata Epatite Cronica Alcol correlata Epatite Cronica correlata a malattie genetiche Epatite Cronica dismetabolica /criptogeneticata

16 Il monitoraggio dipende dal rischio di sviluppare l HCC Epatite cronica HBV Cirrosi HCV correlata Cirrosi HBV Correlata Cirrosi Alcol correlata Cirrosi dismetabolica /criptogeneticata Cirrosi correlata a malattie genetiche

17 Caso clinico 2 Luisa ha 40 anni e da circa 10 anni ha un epatite cronica HCV correlata genotipo 1, con minima fibrosi alla biopsia Quale monitoraggio è più corretto e per per quale rischio?..

18 Per il rischio di evoluzione in cirrosi: Determinazione semestrale Indici citolisi (Alt, Ast, Ggt) Indici protidosintesi (Albuminemia, PT) Indici di capacità detossificante (Bilirubina) Indici di colestasi (Alp) Emocromo, glicemia, assetto lipidico, BMI, CA Esame obiettivo e rinforzo counselling ad ogni controllo Ecografia annuale (semestrale in caso di fibrosi avanzata) ed eventuale Fibroscan Delegare monitoraggio annuale a centro specialistico

19 Caso clinico 3 Issaka è senegalese. Ha 40 anni. Dal suo arrivo in italia (circa 10 anni) sa di essere portatore cronico inattivo di HBV Quale monitoraggio è più corretto e per quale rischio?..

20 HBsAg+: che fare? Vaccinare conviventi se neg Identificare ev altre noxae presenti (alcol, HCV, HDV, HIV, steatosi, diabete, emocromatosi e autoimmune) Screening virologico: HBeAg, HBeAb, HBV DNA Ecografia addome superiore MG Pigozzi 2014

21 HBsAg+: che fare? HBsAg+ HBeAg + HBeAg- Immunotolleranza Immunoattività Portatore inattivo Portatore cronico inattivo MG Pigozzi 2014

22 Portatore cronico inattivo L Iter Diagnostico HBeAg-, HBeAb+: outcome favorevole ( rischio molto basso di cirrosi e HCC nella maggior parte dei casi) ogni 1-4 mesi per almeno 12 mesi ALT normali < lsn (< 40 U/L) HBV DNA < 2000 U/ml Richiedere: VIRUS EPATITE B[HBV]: RICERCA DNA MEDIANTE IBRIDAZIONE PREVIA PCR Sieroconversione spontanea in HBsAb + in 1-3% per anno per cui se ALT persistentemente normali e HBV DNA non determinabile ogni 3-5 anni eseguire anche ricerca HBsAb e HBsAg MG Pigozzi 2014

23 Portatore cronico inattivo Portatore inattivo: HbsAg+, HbeAg-, ALT<40, HBV-DNA<2000 Chemioterapia per neoplasia e/o terapia immunosoppressiva Profilassi con antivirali per tutta la durata del trattamento e 6 mesi oltre MG Pigozzi 2014

24 Portatore cronico inattivo Follow-up di lungo periodo Controllo ALT e HBV-DNA ogni 6 mesi sine die (se ALT > x1 controlli + frequenti) ECOGRAFIA ADDOME SUPERIORE ANNUALE ogni 6 mesi se: Asiatici: M > 40 aa, F > 50 aa Africa: > 20 anni Età > 40 aa con ALT > x1 /HBV DNA > 2000 U/ml Familiarità per HCC Cirrosi MG Pigozzi 2014

25 Per il rischio HCC Determinazione semestrale Indici citolisi (Alt, Ast, Ggt) Indici protidosintesi (Albuminemia, PT) Indici di capacità detossificante (Bilirubina) Indici di colestasi (Alp) Emocromo, glicemia, assetto lipidico, BMI, CA Ecografia HBV Dna ogni 6 Monitoraggio a carico del Medico di Medicina Generale

26 Caso clinico 4 Mario ha 40 anni, da circa 10 anni ha un epatite cronica HBV correlata HBeAb pos con minima fibrosi alla biopsia Quale monitoraggio è più corretto e per quale rischio?.....

27 HBsAg+ /HbeAg+ HBsAg+ HBeAg + HBeAg- Immunotolleranza Portatore cronico inattivo MG Pigozzi 2014

28 HBsAg + /HBeAg+ Immunotollerante Età < 30 anni, ALT < 1, HBV DNA, no fibrosi, no familiarità HCC controllo ALT + HBV DNA ogni 3-6 mesi Età >30 anni, cirrosi, familiarità HCC biopsia epatica e/o terapia MG Pigozzi 2014

29 Epatite cronica HBeAg+ Italian Workshop 2007 ALT > 1 lsn HBV-DNA > UI/ml Fibrosi Metavir 3 Ishak 4 Terapia MG Pigozzi 2014

30 Epatite cronica HBeAg+ Italian Workshop 2007 MG Pigozzi 2014

31 Epatite cronica HBeAg- Italian Workshop 2007 ALT > 1 lsn HBV-DNA > 2000 UI/ml Fibrosi Metavir 3 Ishak 4 Terapia MG Pigozzi 2014

32 Epatite cronica HBeAg- Italian Workshop 2007 MG Pigozzi 2014

33 Epatite cronica HBeAg- Follow-up ALT NORMALI O AUMENTATE HBV-DNA < UI/ml Fibrosi (Metavir) < 2-3 ALT ogni 3 mesi HBV DNA ogni 6 mesi Rivalutazione grado fibrosi ed indicazione a terapia se modificazione del quadro MG Pigozzi 2014

34 Epatite B cronica: Per il rischio HCC - cirrosi Determinazione semestrale Indici citolisi (Alt, Ast, Ggt) HBV dna Indici protidosintesi (Albuminemia, PT) Indici di capacità detossificante (Bilirubina) Indici di colestasi (Alp) Emocromo, glicemia, assetto lipidico, BMI, CA Ecografia Esame obiettivo e rinforzo counselling ad ogni controllo Delegare monitoraggio annuale a centro specialistico

35 Caso clinico 5 Giulio ha 40 anni. Da circa 10 anni ha una epatite cronica dismetabolica Quale monitoraggio è più corretto e per quale rischio?..

36 Per il rischio cirrosi Determinazione semestrale Indici citolisi (Alt, Ast, Ggt) Indici protidosintesi (Albuminemia, PT) Indici di capacità detossificante (Bilirubina) Indici di colestasi (Alp) Emocromo, glicemia, assetto lipidico, BMI, CA Ecografia ogni due anni (annuale se fattori di rischio es. familiarità per HCC-) Esame obiettivo e rinforzo counselling ad ogni controllo Monitoraggio a carico del MMG

37 Caso clinico 6 Giorgio ha la cirrosi (HCV o HBV o dismetabolica) Quale monitoraggio è più corretto e per quale rischio?......

38 Cirrosi compensata Ecografia addome ogni 6 mesi Esami ematochimici (emocromo, funzione epatica) ogni 6 mesi Se HBsAg + HBV DNA (PCR) ogni 3 mesi PLT infezioni MG Pigozzi 2014

39 Cirrosi epatica Le infezioni aumentano il rischio di morte x 3 Le infezioni più frequenti sono: Peritonite spontanea batterica % Infezione vie urinarie 20% Polmonite 15% Batteriemia 12 % Dermite/ipodermite MG Pigozzi 2014 I batteri + frequenti sono Gram Incremento dei MRSA (meticillo resistente)

40 Cirrosi epatica Vaccinazioni raccomandate HAV HBV Antinfluenzale Anti pneumococcica MG Pigozzi 2014

41 Follow up cirrosi: per il rischio scompenso e HCC Determinazione semestrale - Indici citolisi (Alt, Ast, Ggt) - Indici protidosintesi (Albuminemia, PT) - Indici di capacità detossificante (Bilirubina) - Indici di colestasi (Alp) - Emocromo, glicemia, assetto lipidico, BMI, CA - Ecografia - Esame obiettivo, peso e rinforzo counselling ad ogni controllo - Gastroscopia, AFP Annuali? Delegare monitoraggio annuale a centro specialistico

42 La terapia diuretica nella cirrosi epatica: Quando? Con quali farmaci? A quali dosaggi? Con quali modalità i somministrazione?....

43 Terapia dell ascite Dieta iposodica 90 meq Na+ /die Diuretici orali iniziare con MG Pigozzi 2014 Spironolattone 100 mg/die da solo In dose unica a stomaco pieno Spironolattone 100 mg +furosemide 40 mg/die: aumento della dose matenendo sempre il rapporto 100:40 ( massima dose 400:160). Non necessaria restrizione idrica a meno che vi sia iposodiemia marcata ( < meq/l)

44 Terapia dell ascite Calo ponderale: se non vi sono edemi, non più di 500 gr/die Escrezione urinaria Na+ > 78 mmol/24 h oppure Na+/ K+ >1 in campione spot urina Stop se segni di EPS, sodiemia meq/l o creatininemia > 2 mg/100ml MG Pigozzi 2014

45 ENCEFALOPATIA EPATICA Se un paziente cirrotico noto manifesta per la prima volta sintomi di encefalopatia (sonnolenza, confusione mentale, flapping tremor), come ti comporti? 1. Tentativo di gestione a domicilio 2. Ospedalizzazione 3. Vista specialistica con bollino verde MG Pigozzi 2014

46 Encefalopatia Epatica Diagnosi clinica Necessario escludere altre cause neurologiche Il dosaggio dell ammoniemia non aggiunge nulla ai fini diagnostici, prognostici e di staging nella cirrosi. Un valore normale in corso di EPS impone una rivalutazione del caso MG Pigozzi 2014

47 Encefalopatia Epatica Cause scatenanti Disidratazione Eccesso di diuretici Infezioni Stipsi Sanguinamento gastrointestinale Disordini idro-elettrolitici MG Pigozzi 2014

48 Encefalopatia Epatica Diagnosi rapida ai primi sintomi Escludere altre cause di encefalopatia Identificare i fattori scatenanti e rimuoverli Trattamento empirico MG Pigozzi 2014

49 Encefalopatia Epatica Lattulosio 25 ml x2/die (ottenere 2-3 evacuazioni di feci molli/die) Rifamixina 200mg 2cp x3/die è efficace come add-on therapy al lattulosio Paromomicina 250 mg 2c x4/die (dose max 4 gr/die ) o metronidazolo 500 mg x3/die in alternativa AA ramificati orali possono essere un alternativa in casa di inefficacia della terapia convenzionale MG Pigozzi 2014

50 Encefalopatia Epatica ATTENZIONE ALLA SARCOPENIA Apporto calorico di Cal/kg/die (peso ideale) pasti piccoli e frequenti (snack tardi la sera) Apporto proteico di 1,2-1,5 g/kg/die Preferire proteine vegetali e derivati del latte Eventuale supplementi AA ramificati x os Supplementi vitaminici e minerali s.n MG Pigozzi 2014