Procedura Sistema Gestione Qualità TEAM NUTRIZIONALE PRESIDIO OSPEDALIERO SAVONA- CAIRO

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1 OSPEDALIERA E AMBULATORIALE Pag.1 di Oggetto e scopo Con delibera D.G. ASL 2 n. 829 del è stata costituita la Commissione per la Nutrizione Artificiale ( NA ) con il compito di individuare e garantire adeguate risposte alle problematiche inerenti la nutrizione artificiale, in adempimento degli indirizzi nazionali e regionali, e per affrontare il raccordo tra Ospele e territorio in modo garantire la continuità assistenziale; con delibera D.G. n 811 del è stata istituito il Nutrizionale Ospeliero che opera all interno del P.O. di Savona e Cairo nei seguenti settori: - diagnostico: mediante dello stato nutrizionale e di altri parametri relativi ad esso - terapeutico: mediante indicazioni dietetiche specifiche per la patologia in atto o mediante intervento di nutrizione artificiale (malnutrizione in difetto,disfagia, malassorbimento,ecc). La procedura si prefigge di descrivere le attività che vengono svolte l Nutrizionale e gli operatori delle UU OO per i soggetti ricoverati in regime di degenza ordinaria, DH, e in regime di visita ambulatoriale, e di predisporre la modulistica distribuire ed utilizzare. Lo scopo è di assicurare che la malnutrizione in difetto e il rischio di malnutrizione vengano riconosciuti gli operatori e che vengano attuate strategie terapeutiche adeguate per ottenere il miglioramento dello stato nutrizionale dei soggetti ricoverati, e di assicurare che sia correttamente prescritta la prosecuzione della nutrizione artificiale al domicilio, nei casi in cui è indicata, con previsione di controlli successivi. La procedura soddisfa il criterio A3.1 procedure organizzative a livello di Azien del NR 4 Requisito dell Accreditamento Istituzionale Regionale ( garanzia di continuità assistenziale). 2. Campo di applicazione La procedura si applica in tutte le UU OO del P.O. di Savona e Cairo nei casi di malnutrizione proteico-calorica e nei soggetti che hanno un insufficiente apporto alimentare per cause varie. File PQU/ 101Gestione della nutrizione artificiale ospeliera e ambulatoriale REV.01 del Data di applicazione (Rev.00 del ) Rezione Verifica Dott.ssa Valentina Sguerso Ufficio Qualità Dott.ssa Anna Apicella Distribuzione Sito ASL2Savonese Approvazione Direttore Medico di Presidio Ospeliero Savona-Cairo Dr.ssa A.Piazza 1

2 OSPEDALIERA E AMBULATORIALE Pag.2 di Responsabilità Processo Sistema Qualità Funzione Operatori Nutrizionale ( Medici, dietiste e farmacista ) Responsabilità Decisionali Responsabilità Operative Rezione Verifica Approvazione Verifica attuazione Formazione Consulenza O O O O O Direttore Medico di Presidio O Direttori di UU OO. O Referente Qualità UO O Medico referente U.O. del nucleo O periferico Medici U.O. O O Coordinatore Infermieristico del O O nucleo periferico Personale infermieristico di U.O. O 4. di riferimento ed eventuale bibliografia Norme UNI EN ISO 1991:2000 MSQA Manuale del Sistema di Gestione Qualità Azienle rev 3 del PQA 101-Architettura e gestione dei documenti PQA 102-Molità di analisi dei processi e rezione delle procedure PQA 103-Indirizzi per l integrazione dei processi PQA 112-Gestione del monitoraggio e del miglioramento dei processi IQA 102-Istruzione per la compilazione dello schema tipo Procedura IQA 103-Individuazione e gestione degli indicatori Manuale per l Accreditamento Regione Liguria Delib.G.R n.1575 Delibera Giunta.Regionale n.1126 del Cositituzione di un gruppo di lavoro regionale per la definizione di linee gui in tema di malnutrizione, di disfagia e di nutrizione Artificiale Domiciliare Bozza Legge Regione Liguria per la NAD ( in corso di approvazione ) Delibera D.G. ASL 2 n. 829 del Costituzione Commissione per la Nutrizione Artificiale Delibera D.G. ASL 2 n 811 del Istituzione di un Nutrizionale Ospeliero e individuazione altresì delle relative funzioni e responsabilità Carta Servizi Azienle Linee gui per nutrizione parenterale ed enterale (SINPE 2002) 2

3 OSPEDALIERA E AMBULATORIALE Pag.3 di 17 Linee gui ESPEN Linee gui SIFO per nutrizione parenterale NBP norme di buona preparazione F.U. XI Linee gui per la prevenzione delle infezioni associate a c.v.c. ( CDC 2002) MODULI MODU/TEAM N 101 Rev 0 del : modulo di richiesta per nutrizione enterale domiciliare MODU/TEAM N 102 Rev 0 del : modulo di richiesta per nutrizione parenterale domiciliare MODU/TEAM N 103 Rev 0 del : monitoraggio del soggetto stabile MODU/TEAM N 104 Rev 0 del : piano nutrizionale in nutrizione artificiale domiciliare MODU/TEAM N 105 Rev 0 del : avviso di sospensione nutrizionale in nutrizione artificiale domiciliare MODU/TEAM N 106 Rev 0 del : sche nutrizionale n 1 MODU/TEAM N 107 Rev 0 del : sche nutrizionale n 2 MODU/TEAM N 108 Rev 0 del : consenso informato per PEG MODU/TEAM N 109 Rev 0 del : consenso informato ISTRUZIONI OPERATIVE IQU/TEAM N 101a Rev 0 del : gestione dei C.V.C. in terapia nutrizionalemedicazione C.V.C. IQU/TEAM N 101 b Rev 0 del : gestione dei C.V.C. in terapia nutrizionale- lavaggio ed eparinizzazione del C.V.C. IQU/TEAM N 101c Rev 0 del : gestione dei C.V.C. in Terapia nutrizionale- gestione della linea infusionale IQU/TEAM N 102a Rev 0 del : istruzioni per la gestione dei sistemi venosi totalmente impiantabili ( port-a-cath ) premessa e inserimento dell ago IQU/TEAM N 102 b Rev 0 del : istruzioni per la gestione dei sistemi venosi totalmente impiantabili ( port-a-cath ) iniezione, eparinizzazione, prelievo IQU/TEAM N 102 c Rev 2 del :gestione dei sistemi venosi centrali a medio e lungo termine, occlusione del sistema IQU/TEAM N 102 d Rev 0 del :gestione dei sistemi venosi centrali a medio e lungo termine, trombosi venosa centrale IQU/TEAM N 103 Rev0 del : posizionamento del sondino naso-gastrico per nutrizione entrale IQU/TEAM N 104 a Rev 0 del :nutrizione enterale tramite SNG, PEG e Digiunostomia, inizio lento IQU/TEAM N 104 b Rev 0 del : nutrizione enterale tramite SNG, PEG e Digiunostomia, inizio normale 3

4 OSPEDALIERA E AMBULATORIALE Pag.4 di Indicatori a. incidenza di infezioni associate a c.v.c. ( rilevato MICI ) b. appropriata prescrizione di NED su totale di NAD: n. di soggetti in nutrizione enterale domiciliare su n. totale di pazienti in nutrizione artificiale domiciliare 6. Contenuto La procedura è descritta utilizzando il metodo del piano di processo. 4

5 OSPEDALIERA E AMBULATORIALE Pag.5 di 17 regime di degenza ordinaria e DH Descrizione delle molità AZ MIGLIOR Individuazione del soggetto con Malnutrizione Calorico- Proteica o a rischio di MPE Valutazione clinica: - anamnesi mirata per calo ponderale involontario - E.O. comprendente misurazione del peso corporeo - Valutazione esami comprendente elettroliti e pre-albumina - Valutazione del grado di catabolismo legato alla patologia - Previsione di digiuno protratto Infermiere Professionale e Medico di U.O. Cartella clinica Eventuale utilizzo delle schede nutrizionali (MODU 106 e 107) Linee gui SINPE e ESPEN Richiesta di consulenza al Nutrizionale Compilazione richiesta (comunicazione telefonica, via fax o posta interna) Medico di U.O. Modulo di richiesta consulenza (cod 5439) 5

6 OSPEDALIERA E AMBULATORIALE Pag.6 di 17 regime di degenza ordinaria e DH Consulenza per i soggetti ricoverati (degenze ordinarie e DH) Descrizione delle molità Visita e registrazione in cartella clinica o relazione al medico curante richiesta esami Classificazione della malnutrizione Verifica di indicazione a NA e scelta della via ottimale di somministrazione Medico e/o Dietista del team Medico e/o Dietista del team id id diario clinico o relazione al Medico curante Richieste per laboratorio, MODU 103 ( monitoraggio del soggetto ) MODU 106 e 107 ( schede nutrizionali, facoltative ) Linee gui SINPE, ESPEN Linee gui SINPE, ESPEN AZ MIGLIOR 6

7 OSPEDALIERA E AMBULATORIALE Pag.7 di 17 regime di degenza ordinaria e DH Descrizione delle molità Ottenimento del consenso informato Prescrizione nutrizione artificiale enterale: o tramite sondino nasogastrico o nasodigiunale; o tramite PEG o PEJ o tramite digiunostomia Prescrizione nutrizione artificiale parenterale stanrd o personalizzata: o tramite catetere venoso periferico o tramite catetere venoso centrale o tramite catetere venoso centrale a lunga permanenza o port-acath id id Medico del Diario clinico, MODU 108 e 109 Diario clinico Diario clinico,richieste farmacia (in caso di sacca personalizzata) AZ MIGLIOR 7

8 OSPEDALIERA E AMBULATORIALE Pag.8 di 17 regime di degenza ordinaria e DH Attuazione della terapia nutrizionale enterale Descrizione delle molità Prescrizione eventuale prosecuzione nutrizione domiciliare enterale e successivo controllo esami di laboratorio Prescrizione prosecuzione nutrizione domiciliare parenterale e successivo controllo esami di laboratorio Approvvigionamento delle miscele nutritive, dei presidi per l accesso enterale, dei materiali di medicazione Preparazione dell accesso enterale ( sondino nasogastrico o nasodigiunale ) Posizionamento della PEG o PEJ Medico e/o Dietista del Medico del I.P. della U.O. IP o Medico dell UO o del Servizio di Endoscopia digestiva, Rianimazione MODU 101, 103, 104 e 105 Registro soggetti in NAD MODU 102, e 105 Registro soggetti in NAD Richieste per Farmacia, profili prescrittivi ( modu101) IQU 103, Tecnica Infermieristica ( vedi istruzioni Servizio endoscopia digestiva e Rianimazione ) AZ MIGLIOR 8

9 OSPEDALIERA E AMBULATORIALE Pag.9 di 17 regime di degenza ordinaria e DH Attuazione della terapia nutrizionale parenterale Descrizione delle molità Richiesta al Chirurgo per confezionamento digiustomia Somministrazione al soggetto della NE Richiesta a Farmacia sacca stanrd all-in-one o personalizzata Preparazione galenica delle sacche personalizzate Approvvigionamento delle sacche nutritive, dei presidi per l accesso parenterale, dei materiali di medicazione Medico del IP della UO Medico del Farmacista e IP Infermiere professionale della U.O. Richiesta ( cod 5439) IQA 104 a- b Richieste per Farmacia (MODU 106 e 105) ( vedi istruzioni Farmacia) Richieste per Farmacia profili prescrittivi (MODU 101) AZ MIGLIOR 9

10 OSPEDALIERA E AMBULATORIALE Pag.10 di 17 regime di degenza ordinaria e DH Descrizione delle molità Preparazione dell accesso venoso, periferico Infermiere professionale dell UO Tecnica Infermieristica AZ MIGLIOR Preparazione dell accesso venoso, centrale o richiesta al Rianimatore o al Radiologo interventista Medico della Radiologia interventistica o rianimatore e chirurgo (vedi istruzioni Radiologia interventistica e Chirurgia) Preparazione dell accesso venoso centrale a lungo termine Controllo radiologico del corretto posizionamento Tecnico di radiologia, Medico della Radiologia interventistica Chirurgo Tecnico di radiologia e Radiologo ( vedi istruzioni Radiologia interventistica e Chirurgia) Richiesta (mod 17712) 10

11 OSPEDALIERA E AMBULATORIALE Pag.11 di 17 regime di degenza ordinaria e DH Descrizione delle molità AZ MIGLIOR Somministrazione al soggetto della NP e controllo per prevenzione complicanze: -corretta velocità di infusione -corretta gestione della linea infusionale -corretta medicazione ed eparinizzazione Infermiere Professionale dell UO o del per il DH MICI IQU 101a,b,c e 102 a,b,c V Controllo della corretta attuazione della NA Diffusione della informazione agli infermieri professionali delle UU OO Visita al letto del soggetto e controllo della NA ( NE e NP) e monitoraggio delle complicanze informazione ai Colleghi, diffusione della modulistica Infermiere e medico del Infermiere del IQU 101, 102, 104 Libretto istruzioni per NED IQU 101,102,103 e 104 Libretto istruzioni per NED Linee gui SINPE

12 OSPEDALIERA E AMBULATORIALE Pag.12 di 17 regime di degenza ordinaria e DH Informazione al soggetto con prescrizione per NAD e a familiari o personale di assistenza Richiesta e prenotazione per visita ambulatoriale Descrizione delle molità Istruisce il soggetto e i familiari o personale di assistenza,verifica il loro apprendimento Richiesta del Medico curante e prenotazione tramite CUPA Infermiere del Medico curante IQU 101,102,104 Libretto istruzioni per NED Linee gui SINPE Impegnativa regionale e lista CUPA archiviazione cartella informatica AZ MIGLIOR 12

13 OSPEDALIERA E AMBULATORIALE Pag.13 di 17 regime ambulatoriale Descrizione delle molità AZ MIGLIOR Visite ambulatoriali (prima visita e controlli sucessivi ) Accesso all ambulatorio Visita e compilazione cartella ambulatorio informatica e/o cartacea richiesta esami Classificazione della malnutrizione Verifica di indicazione a NA enterale o parenterale e scelta della via di accesso ottimale Medico e/o Dietista del team Medico e/o Dietista del team id id id Impegnativa regionale e lista CUPA archiviazione cartella cartacea e informatica ricettario regionale MODU 103 MODU 106 e 107 (facoltativo) linee gui SINPE Linee gui SINPE, ESPEN

14 OSPEDALIERA E AMBULATORIALE Pag.14 di 17 regime ambulatoriale Descrizione delle molità AZ MIGLIOR Verifica della disponibilità del soggetto e dei familiari o personale di assistenza e ottenimento del consenso informato Preparazione dell accesso enterale ( sondino nasogastrico o nasodigiunale ) Richiesta di ricovero ospeliero per posizionamento della PEG o PEJ o digiunostomia id MODU 108 e 109 I.P. Medico del IQU 103 Liste di attesa UU. OO. Medicina e Chirurgia Prescrizione nutrizione artificiale enterale Inserimento del paziente nell elenco dei pazienti in NED Medico o dietista del team Medico o dietista del team Relazione al Curante, MODU 101,104,105 Scherio cartaceo e informatico 14

15 OSPEDALIERA E AMBULATORIALE Pag.15 di 17 regime ambulatoriale Descrizione delle molità AZ MIGLIOR Prescrizione nutrizione artificiale parenterale stanrd o personalizzata: o tramite catetere venoso periferico o tramite catetere venoso centrale o tramite catetere venoso centrale a lunga permanenza o port-a-cath Preparazione dell accesso venoso, periferico Prescrizione di ricovero per preparazione dell accesso venoso centrale, a breve o a lungo termine, in DH Prescrizione monitoraggio esami e prevenzione complicanze; appuntamento per controllo successivo. Medico del Infermiere professionale Medico del Medico e/o IP Relazione al Curante, MODU 102,104 e105, richieste alla Farmacia per sacche stanrd e personalizzate (P MODU 106 e P MODU 105) Tecnica Infermieristica Lista di attesa DH MICI MODU 103, richiesta regionale

16 OSPEDALIERA E AMBULATORIALE Pag.16 di 17 regime ambulatoriale Descrizione delle molità AZ MIGLIOR Informazione al soggetto con prescrizione per NAD e a familiari o personale di assistenza Inserimento del paziente nell elenco dei pazienti in NPD Istruisce il soggetto e i familiari o personale di assistenza,verifica il loro apprendimento Medico del team Infermiere del Scherio cartaceo e informatico IQU 101, 102, 104 Libretto istruzioni per NED Sillabus e linee gui SINPE

17 OSPEDALIERA E AMBULATORIALE Pag.17 di 17 7.Definizioni CDC: Center for Disease Control C.v.c.: catetere venoso centrale ESPEN : European Society of Parenteral and Enteral Nutrition IP: Infermiere Professionale MPE : malnutrizione proteico-energetica NA: nutrizione artificiale NAD: nutrizione artificiale domiciliare NBP: Norme di Buona Preparazione NE : nutrizione entrale NED: Nutrizione enterale domiciliare NP: nutrizione parenterale NPD: nutrizione parenterale domiciliare P.O. Presidio Ospeliero SINPE: società italiana di nutrizione parenterale ed enterale SIFO: Società Italiana Farmacia Ospeliera SNG: sondino naso-gastrico 17