Sabato 21 Febbraio 2015 TITOLO DEL CORSO: Novità nella gestione e nella terapia di alcune patologie croniche

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1 AGGIORNAMENTO OBBLIGATORIO MEDICI DI MEDICINA GENERALE Sabato 21 Febbraio 2015 TITOLO DEL CORSO: Novità nella gestione e nella terapia di alcune patologie croniche Responsabile del corso Dr. : Tesei Fiorenzo Rsponsabile Scientifico Dr.ssa : lorena Angelini Referente Formazione MMG - Ambito di Rimini: Dr. Ahmad Dannoun

2 Sede: SGR Sala Acqua e Sala Energia Via Chiabrera,34 Rimini ore Segreteria: Monica BIANCHI Dipartimento Cure Primarie Rimini e Riccione - Tel Fax monica.bianchi2@aulromagna.it Liberatoria N.4

3 AMBULATORIO INFERMIERISTICO PER LO SCOMPENSO Esperienza nella Casa della Salute di Morciano di Romagna Rimini, 21/02/2015 Tadei Alberta Infermiera Casemanager U.O. Cure Primarie A.U.S.L. della Romagna Casa della Salute di Morciano di Romagna

4 AMBULATORIO INFERMIERISTICO PERCHE NASCE Casa della Salute:punto di riferimento certo per i cittadini alla quale ci si può rivolgere in ogni momento per trovare una risposta ai propri problemi di salute ambito nel quale garantire sia la gestione delle patologie croniche che il completamento dei principali percorsi diagnostici che non necessitano di ricorso all ospedale*. Chronic Care Model Medicina d iniziativa Team multiprofessionale (MMG, infermieri e cardiologi ospedalieri o ambulatoriali**) Ruolo infermieristico nel supporto al self managment *Indicazioni regionali **Linee di indirizzo regionali Ambulatorio infermieristico Infermiere caremanager

5 AMBULATORIO INFERMIERISTICO FINALITA Spostamento verso i servizi territoriali Continuità ospedale-territorio Individuazione precoce dei segni e sintomi di aggravamento della malattia Coinvolgimento e responsabilizzazione del paziente e dei suoi familiari nella gestione della malattia

6 ATTIVAZIONE DELL AMBULATORIO Situato all interno della Casa della Salute di Morciano di Romagna stanza n 11 Attivo dal 10/12/2014, dopo due mesi di addestramento in Cardiologia presso ambulatorio per lo scompenso di Rimini Orario di apertura: mercoledì dalle h 8.30 alle h Telefono

7 MODALITA DI ARRUOLAMENTO DEI PAZIENTI Utenti segnalati dai MMG Chiamata attiva (viene spiegato il motivo della chiamata, dato l appuntamento e chiesto di portare la documentazione sanitaria e i farmaci assunti) Visita infermieristica (presa in carico dell utente) Follow up telefonici periodici Follow up ambulatoriali periodici (3 volte/anno per pazienti stadio C e NYHA III*) * Linee guida regionali

8 ATTIVITA INFERMIERISTICHE Accoglienza Accertamento infermieristico (vengono raccolte notizie riguardanti lo stile di vita, la sintomatologia soggettiva del paziente, la capacità di svolgere le attività quotidiane, la qualità del riposo notturno) Rilevamento di parametri (peso, PA, SO2, FC, turgore giugulare, edemi e cianosi) Valutazione dell aderenza terapeutica attraverso l utilizzo della scala di Morinsky

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10 ATTIVITA INFERMIERISTICHE Apertura ed aggiornamento della cartella infermieristica e stesura del piano assistenziale Intervento di educazione terapeutica al paziente e/o ai famigliari (opuscolo informativo e scheda terapeutica) Counseling su corretti stili di vita Segnalazione telefonica al MMG dei pazienti con problematiche rilevanti Compilazione e consegna modulo per il MMG Programmazione di rinforzi telefonici e follow up ambulatoriali Punto di riferimento per il paziente e la famiglia.

11 OPUSCOLO

12 DATA DI REVISIONE TERAPIA COGNOME... NOME... TERAPIA VARIE

13 Ambulatorio Infermieristico Scompenso Cardiaco Morciano di Romagna Telefono mercoledì dalle h 8,30 alle h 12,00 Scheda Infermieristica per il MMG Sig./Sig.ra nato/a il / / Residente a Tel MMG Patologia Classe NYHA Parametri rilevati ed esame obiettivo: PESO PA FC SpO2 EDEMI ADESIONE TERAPEUTICA TURGORE GIUGULARE DISPNEA Altro Diagnosi Infermieristica: Interventi infermieristici pianificati: Osservazioni: Prossimo appuntamento il / / ore DATA / / FIRMA (ICM Alberta Tadei)

14 AMBULATORIO INFERMIERISTICO PER LO SCOMPENSO SCHEDA DI MONITORAGGIO TELEFONICO DATA : / / Contatto telefonico con O pz O care-giver SI NO Se si, quali? Ha eseguito visite mediche? Ha avuto ricoveri? Ha assunto regolarmente i farmaci prescritti dal medico? Sono presenti sintomi di malessere generale? Ci sono state modificazioni nella capacità di svolgere il consueto lavoro? Ci sono state modificazioni del peso corporeo? Ci sono state modificazioni nella qualità del riposo notturno? Un giudizio soggettivo sul proprio stato di salute: O migliorato O stabile O peggiorato Note: FIRMA INFERMIERE

15 DATI ATTIVITA 49 utenti segnalati dai MMG 45 utenti chiamati attivamente 28 utenti che hanno accettato un appuntamento 24 visitati e presi in carico 1 visitati e non presi in carico 3 non si sono presentati 17 utenti a cui non è stato dato un appuntamento 1 ha rifiutato 3 non hanno risposto 5 telefono errato 3 non sono deambulanti 5 altro

16 ADERENZA ALLA TERAPIA 9 (36%)persone non sono aderenti alla terapia 1 con punteggio 1 8 con punteggio 2 16 (64%) persone sono aderenti alla terapia 12 con punteggio 3 4 con punteggio 4

17 ALTRI DATI 25 persone non si pesano regolarmente 9 persone bevono più di 1 lt e mezzo di acqua al giorno (2 assumono 3 lt/die) Consumo di sale da cucina: 13 modiche quantità 4 abbondanti quantità 8 nella norma Comorbilità: 13 affette da almeno 2 patologie 6 affette da 3 o più patologie

18 QUALE FUTURO? Inserimento dell ambulatorio infermieristico nel PDTA Favorire l integrazione Incontri stutturati del team multiprofessionale Cartella clinica in rete Follow up domiciliari per persone non deambulanti Incremento della risorsa di personale infermieristico esperto

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