L integrazione Professionale per l assistenza a domicilio: Infermieri e Fisioterapisti a confronto. Paola Raimondi Mercury Longhi

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1 L integrazione Professionale per l assistenza a domicilio: Infermieri e Fisioterapisti a confronto Paola Raimondi Mercury Longhi

2 Il contesto ASL di Bologna 6 Distretti 9 Ospedali Popolazione: Territorio (urbano, montano, pianura) Densità popolazione (da ab./km 2 a 70 ab./km 2 ) anziani 65 aa (25% intera popolazione): di cui circa vivono soli di cui circa con almeno una ADL perduta di cui circa con almeno 3 ADL perdute

3 IERI Aumento delle fragilità e dei bisogni Aumento fascia di persone da assistere OGGI

4 Per le professioni Sanitarie, la crescente complessità ha rappresentato un potente stimolo a trovare nuovi modelli organizzativi e assistenziali per offrire risposte più qualificate ai bisogni del cittadino

5 Integrazione tra professionisti: presupposti essenziali Normativa Nazionale Strategie ed innovazione (502/92; 229/99; PSN ) Per le professioni (739 e 741/94; 42/99; 509/99) Normativa Regionale Modalità applicative (29/94; 124/99; 29/04; 2068/04-840/08; 2314/05; 427/09; PSSR 2008/2010) Modelli organizzativi Infermiere di Famiglia Commissione distrettuale Gravissime Disabilità CCOT/PVF

6 I Modelli L Infermiere di Famiglia La Commissione Distrettuale per le Gravissime Disabilità La Centrale di Continuità Ospedale e Territorio e il Punto di Valutazione Fisioterapico

7 L Infermiere domiciliare Presa in carico prestazionale del paziente Attivazione da parte MMG, in presenza di Bisogno manifesto Erogazione della/e prestazione/i ed attività correlate Chiusura del caso a risoluzione

8 L Infermiere di Famiglia Sperimentazione a partire dal 2008 All interno del progetto di sviluppo delle Cure Primarie

9 L'infermiere di famiglia si attiva A seguito di una segnalazione da parte di: MMG/PLS Centrale di Continuità Ospedale/Territorio Cittadino/famiglia Altri Professionisti del Nucleo Volontariato Su target di popolazione a rischio

10 L'infermiere di famiglia Effettua la PRESA IN CARICO, curando la CONTINUITÀ DELL ASSISTENZA Diventa, insieme al MMG punto di RACCORDO- INTEGRAZIONE con gli altri professionisti impegnati nella cura della persona

11 L'infermiere di famiglia Percorso di presa in carico SITUAZIONE DI FRAGILITA Conoscenza famiglia Educazione alla salute EVENTO CRITICO Addestramento Assistenza specifica Adattamento - Risoluzione Supervisione Rimane in carico Orientamento Sostegno Fiducia I. Dom. I.d.F

12 La funzione Educativa rispetto alla : Riduzione dei fattori di rischio Conoscenza della malattia, delle sua evoluzione e gestione Osservazione e riconoscimento di segni di peggioramento Corretta adesione al Piano Terapeutico Corretto utilizzo e manutenzione di presidi e accessori

13 Accessi domiciliari 39% 61;% accessi infermieristici altri accessi

14 DGR 2068/04 Il sistema integrato di interventi sanitari e socio assistenziali per persone con gravissime disabilità acquisite in età adulta Equipe distrettuali Valutazione dei bisogni Piano personalizzato Responsabile del caso Domicilio: Ass. domiciliare Adattamento domicilio Assistenza protesica Assegno gravissime disabilità Residenza: Inserimento individuale Inserimento in Nucleo in strutture extraospedal. (RSA, Centri per disabili) Obiettivo: garantire l integrazione socio-sanitaria

15 ieri Commissione Gravissimi Disabili Medico fisiatra Responsabile della USSI Disabili Medico dell Area dipartimentale Cure Primarie distrettuale Infermiere Fisioterapista

16 Centrale di Continuità ieri Ospedale-Territorio Punto di riferimento territoriale per le Dim. Protette Ponte tra H e territorio Infermiere opera all interno della CCOT

17 Centrale di Continuità Ospedale-Territorio REPARTO OSPEDALIERO MMG CENTRALE CONTINUITA OSPEDALE TERRITORIO SERVIZI SOCIALI S.I.D. Inf. Famiglia PUNTO DI VALUTAZIONE FISIOTERAPICO

18 Centrale di Continuità Ospedale-Territorio Viene attivato dal Reparto Ospedaliero, per via Informatica Partecipa all individuazione del setting di cura più appropriato Garantisce la Contitnuità assistenziale Si integra con MMG, Punto di Valutazione Fisioterapico, Servizi Sociali

19 Il Punto di Valutazione Fisioterapico REPARTO OSPEDALIERO MMG CENTRALE CONTINUITA OSPEDALE TERRITORIO SERVIZI SOCIALI S.I.D. Inf. Famiglia PUNTO DI VALUTAZIONE FISIOTERAPICO

20 Il Punto di Valutazione Fisioterapico Segnalazioni alla CCOT 2010 Contribuisce ad una tempestiva Dimissione Ospedaliera Bisogno Riabilitativo Altri Bisogni Utenti In carico ai Punti di Valutazione Fisioterapici Collabora a garantire la permanenza della persona nel proprio ambiante di vita

21 Il Punto di Valutazione Fisioterapico Spesa protesica: percentuale di incremento/decremento Valutazione del bisogno Standardizzazione dell intervento Livelli di partecipazione compromessi Prognosi riabilitativa Numero professionisti riabilitativi coinvolti Percorso Bisogno Riabilitativo Complesso Percorso Ausili per l Autonomia Percorso Bisogno Riabilitativo Semplice

22 Il Punto di Valutazione Fisioterapico Percorso vs Prestazioni

23 Integrazione Apporto delle diverse identità professionali per la costruzione di una partitura unica

24 Integrazione Continuità strutturale Continuità temporale Conoscenza del proprio core professionale Conoscenza dello specifico di ciascuna famiglia professionale (evoluzione) Conoscenza approfondita della Rete dei Servizi

25 Integrazione: dove e quando Consulenza tra professionisti Presa in carico congiunta per persone in Continuità Ospedale-Territorio Commissione Distrettuale Gravissime Disabilità DOCUMENTAZIONE SANITARIA cartella integrata ADI

26 Quali elementi per una buona assistenza Principi generali Condivisione multidisciplinare e transprofessionale Evidence-based medicine Imparare dall esperienza Responsabilizzazione Sviluppo professionale Attività / strumenti Adozione di linee-guida e loro traduzione in percorsi diagnosticoterapeutici; coordinamento ed integrazione tra servizi attraverso le appropriate soluzioni organizzative e relazioni funzionali. Facilità di accesso ad informazioni scientifiche primarie e secondarie sulla efficacia degli interventi sanitari. Audit clinico. Carte di controllo, gestione del rischio. Documentazione della qualità delle prestazioni dei servizi erogati attraverso criteri di valutazione, indicatori e standard di riferimento appropriati. Formazione orientata a incentivare la conduzione delle attività sopra citate. Grilli R., Taroni F. Governo clinico. Il Pensiero scientifico, 2004

27 Conclusioni l insufficiente coerenza e coordinamento nell erogazione delle cure è sicuramente la principale causa della inadeguata risposta ai bisogni delle popolazioni DGR 291/2010 (Indagine OCSE) Crescita culturale di tutti i professionisti Identità professionale Integrazione e ottimizzazione delle risorse Integrazione e vicinanza

28 la Casa della Salute Infermiere MMG Fisioterapista Luogo di riferimento per i cittadini Luogo di integrazione tra professionisti e servizi Luogo di accesso unico Medico Specialista Logopedista Assistente Sociale in modo da assicurare una risposta più vicina ai bisogni della persona, in ogni momento della giornata.

29 Viandante, non c'è un cammino la via si fa con l'andare... Antonio Machado