Nuove strutture di cure intermedie e riorganizzazione dei posti letto di temporaneità

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1 Nuove strutture di cure intermedie e riorganizzazione dei posti letto di temporaneità Bassano del Grappa, martedì 4 novembre 2014 Le strutture di cure intermedie e le Cure Primarie Francesca Busa Direttore Distretto Socio Sanitario Unico ULSS 3 Bassano del Grappa

2 Contesto di riferimento COMPLESSI SPESSO ANZIANI CON PIU PATOLOGIE che rappresentano l 80% DELLA SPESA SANITARIA con PROGRESSIVO INDEBOLIMENTO delle reti informali di sostegno

3 TRATTAMENTO molto legato ALL ASSISTENZA OSPEDALIERA numerosi specialisti... inutili ripetizioni diagnostiche e terapeutiche DOMANDA sempre più complessa in continua crescita

4 Intervenire sulla CRONICITÀ NECESSITÀ di ripensare l Assistenza Primaria NON SOLO con incisive politiche di prevenzione/promozione MA ANCHE con una Assistenza Territoriale più efficace e all altezza dei compiti

5 Ma cosa sono le Cure Primarie? = (assistenza di base, assistenza primaria, medicina di base, medicina territoriale) Insieme dei servizi sanitari erogati da MMG PLS PRIMA PORTA D INGRESSO PER I CITTADINI QUESTI SERVIZI UNITAMENTE a quelli di assistenza domiciliare, di continuità assistenziale, specialistica ambulatoriale ed all insieme delle cure intermedie COSTITUISCONO I SERVIZI TERRITORIALI

6 Ripensare all Assistenza Primaria implica Spostamento dell asse di cura dall Ospedale al Territorio L attuale tipologia dei bisogni richiede: Una EVOLUZIONE verso un MODELLO DI CURA CENTRATO sulla PRESA IN CARICO INTEGRATA del paziente cronico PERCORSI DEDICATI di CURA o di ACCESSO AI SERVIZI SANITARI Programmazione unitaria e integrata

7 Rinnovo delle Cure Primarie Deve cambiare la modalità di offerta con una presa in carico proattiva e personalizzata dei cittadini Medicina di ATTESA Medicina di INIZIATIVA Lavoro ISOLATO e AUTOREFERENZIALE Lavoro IN TEAM è la rete di offerta che deve costruirsi in modo flessibile intorno al paziente

8 Nell ottica del cittadino, chi ha un problema di «cronicità» o bisogni di cure di lunga durata necessita essenzialmente di: un punto di contatto a cui rivolgersi, preferibilmente telefonico e sempre disponibile (call center); qualcuno che «lo riconosca» e sia informato e aggiornato sui suoi problemi (professionalità dedicate); qualcuno con la competenza e le conoscenze per aiutarlo a «risolvere» il problema (percorsi appropriati e chiaramente definiti); qualcuno o qualcosa che lo segua con continuità (certezza nei percorsi).

9 Va superata la percezione che fuori dall Ospedale: tutto è più complesso e frammentato, tempi e spazi si dilatano, istituzioni, sedi e organizzazioni si moltiplicano. Quindi servono NUOVE STRATEGIE ORGANIZZATIVE e MODELLI CONCRETI che privilegino la «gestione integrata del paziente» attraverso: il coordinamento tra operatori diversi nell arco delle 24 ore il coordinamento delle varie fasi del percorso assistenziale (per esempio al momento della dimissione) il potenziamento di servizi e strutture soprattutto nell area del postacuzie, riabilitazione, lungodegenze ed RSA, servizi di cure domiciliari.

10 La figura chiave che agisce nell ambito della comunità e merita una specifica riflessione è il MEDICO DI MEDICINA GENERALE che ha: la responsabilità clinica del paziente il coordinamento del processo di cura Da «unico» gestore della cura diventa membro di un Team multi-professionale in grado di elaborare un piano di cura e assistenza che tenga conto dei bisogni molteplici così come della necessità di garantire continuità all assistenza.

11 Serve in sostanza: migliorare l accessibilità ai servizi e alle cure, garantendo H24, 7 su 7 spostando sul territorio parte delle cure a bassa intensità; promuovere la «medicina di iniziativa» soprattutto per BPCO, scompenso cardiaco, ictus, diabete, ipertensione arteriosa attraverso l applicazione del Chronic Care Model che prevede un paziente ( e la sua famiglia) più consapevole e protagonista attivo della gestione del proprio stato di salute; un maggior presidio dei pazienti da parte del MMG che li segue lungo il PDTA, orientandoli in modo proattivo per prevenire le riacutizzazioni e rallentare le patologie croniche, riducendo anche l impatto complessivo sul sistema.

12 In Veneto progressiva diffusione delle forme associative della medicina di famiglia a partire dal 2000 fino alla elaborazione di un Piano Aziendale per il potenziamento dell Assistenza Primaria nel 2012, con aggiornamenti in progress FORME SEMPLICI Sperimentazione MGI all interno delle AFT Lavoro in squadra rete clinica di condivisione dei dati Sedi comuni Coinvolgimento infermieri, personale di studio, SAI, Assistente Sociale Tecnologie diagnostiche di 1 livello

13 Parallelamente è andata accrescendosi l integrazione dell Ospedale con il territorio attraverso: Istituzione di Dipartimenti Funzionali PDTA condivisi Dimissioni protette Obiettivi di budget trasversali

14 PSSR delinea lo sviluppo delle Cure Primarie in Veneto introducendo il concetto di organizzazione dei servizi secondo una visione di «filiera dell assistenza» per rappresentare una serie di strutture che concorrono con gradualità a rispondere ai bisogni di cura offrendo al cittadino: risposte adeguate al tipo di bisogno; percorsi semplificati e più efficaci; tutela in ogni fase del percorso di presa in carico.

15 Percorsi assistenziali e filiera dell assistenza Strutture residenziali Domicilio Assistenza primaria Cure palliative Assistenza specialistica Cure domiciliari Strutture di ricovero Intermedio (H di comunità, Hospice e URT) Ospedale DISTRETTO: La filiera dell assistenza Assistenza primaria Assistenza specialistica Cure domiciliari Cure palliative Assistenza residenziale (Centri di servizio) Assistenza in strutture di ricovero intermedie Bisogni di assistenza Esiti sulla salute OBIETTIVI: Garantire un riferimento certo per il rilancio Dare una risposta H 24 7 gg su 7 Realizzare una presa in carico integrata e coordinata Garantire la continuità dell assistenza Perseguire l uniformità assistenziale e l equità nell accesso ai servizi

16 Con l obiettivo di perfezionare la capacità di risposta dell area dell Assistenza Primaria, si è reso necessario ridefinire gli assetti assistenziali per INTENSITA di CURA, definendo e sviluppando l area delle Cure Intermedie. Termine introdotto nel Regno Unito per esprimere una «modalità di intervento» attraverso un pacchetto appropriato e tempestivo di servizi che rispondono ai bisogni specifici delle persone anziane

17 Cure Intermedie = nuovo modello organizzativo Area che crea un «ponte» tra le Cure Ospedaliere (per condizioni acute e gravi) e i servizi territoriali Due setting molto diversi che devono realizzare sinergicamente il processo di presa in carico.

18 CURE INTERMEDIE Costituite da servizi integrati, sanitari e sociali, residenziali e domiciliari, con l obiettivo primario di massimizzare il recupero dell autonomia e di mantenere il paziente più prossimo possibile al proprio domicilio. Sono volti a: prevenire i ricoveri non necessari fornire assistenza per facilitare la dimissione precoce dall ospedale trattare casi domiciliari che necessitano temporaneamente di un ambiente di cura protetto favorire l autosufficienza

19 Sono erogate sulla base di una UVMD e di un PIANO di CURA con l obiettivo di assicurare ad ogni paziente dimesso, da ogni nodo della complessa rete assistenziale, una risposta tempestiva verso il setting appropriato.

20 CURE INTERMEDIE La localizzazione ottimale è il più vicino possibile alla Medicina Generale referente clinico del paziente figura di riferimento nell ambito della MGI o delle AFT Deve essere previsto il collegamento con i Medici della Continuità Assistenziale Grande importanza viene attribuita al personale infermieristico

21 CONCLUSIONI Le evidenze documentano indubbi benefici legati alle cure intermedie Flessibilità e procedure più snelle Centralità del paziente Promozione indipendenza Ambiente Home like Lavoro di squadra multidisciplinare e in termini di costi Riduzione accessi impropri in Pronto Soccorso e dei ricoveri in ospedale Riduzione delle giornate di degenza e deospedalizzazione precoce Riduzione dell istituzionalizzazione e della incidenza di disabilità Aumento dell appropriatezza nell utilizzo di farmaci, prestazioni diagnostiche, presidi c è da lavorare Introduzione di PROCESSI e STRUMENTI INFORMATICI di base che permettano ai professionisti sul territorio e in ospedale di lavorare in rete

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