L INTEGRAZIONE CON LA RETE DEI SERVIZI TERRITORIALI E LA CONTINUITA DI CURA OSPEDALE TERRITORIO

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1 L INTEGRAZIONE CON LA RETE DEI SERVIZI TERRITORIALI E LA CONTINUITA DI CURA OSPEDALE TERRITORIO Alberto Aronica MMG ATS Milano Cooperativa Medici Milano Centro Milano, 21 dicembre 2016

2 The difference of the disease era Mary E.Tinetti, MD; Terri Fried, MD The American Journal of Medicine 2004; 16: L approccio tradizionale della medicina occidentale degli ultimi seicento anni, basato sulla diagnosi e sulla cura della singola malattia è oggi del tutto anacroistico se non addirittura dannoso. Esso, infatti, non tiene conto delle comorbilità, dell influenza dei fattori psicologici, culturali, sociali ed ambientali dello stato di salute; così come del fatto che i pazienti, soprattutto se anziani, possono avere priorità differenti rispetto agli obiettivi storicamente perseguiti dal medico, privilegiando la qualità della vita alla sua durata.

3 I RIFERIMENTI DEL PAZIENTE ANZIANO FRAGILE MEDICINA GENERALE BADANTI ASSISTENZA DOMICILIARE INTEGRATA CENTRO DIURNO ANZIANO FRAGILE RESIDENZE SOCIO ASSISTENZIALI U.O. GERIATRICA OSPEDALE DI COMUNITA

4 CHI ASSITE L ANZIANO FRAGILE? badanti contro dipendenti del SSN: un'anomalia che non può lasciare indifferenti i programmatori e i gestori dei servizi socio-sanitari. (F. Longo, Cergas, 2008)

5 Via Volta, Milano ASSISTITI 2013 FASCE DI ETA numero pesati > 75 Dott. Aronica ,1% 36,6% 34,0% 16,0% 11,5% Dott. Rizzi ,5% 36,8% 32,4% 14,9% 13,4% Dott. Botassis ,0% 41,8% 30,8% 13,2% 11,3% Totale ,5% 38,4% 32,4% 14,7% 12,1% Personale di studio 8 ore/die + IP 4 ore/die Il 14,7% degli assistiti (636) hanno più di 65 anni e il 12.7%, 549, hanno più di 75!!! 1.54% scompensati -> 18 pazienti * 9.97% BPCO -> 118 pazienti ** 18.24% con gravi difficoltà deambulazione -> 216 pazienti 10.40% degli anziani vive solo o con badanti -> 123 pazienti * 28 ricoveri nel 2013 ** 38 ricoveri nel 2013

6 LA COMPLESSITA DEL TERRITORIO Specialistica ambulatoriale Centri di Salute mentale Residenze assistenziali Consultorio Servizi per le Dipendenze Patologiche (SERT) Centri Assistenza Domiciliare Anziani Assistenza Domiciliare Infermieristica PreST Servizio di psicologia clinica Assistenza Domiciliare Integrata Comunità Alloggio MMG Hospice Centro diurno POT Assistenza a bassa intensità RSA anziani Ospedale di Comunità Prestazioni residenziali e semiresidenziali erogate a soggetti non autosufficienti Nuclei Alzheimer Assistenza Domiciliare Programmata RSA demenze Residenze di Riabilitazione Estensiva e Semiresidenziale Medici di continuità assistenziale RSA disabili giovani /adulti

7 Salute donna Attività consultoriale materno infantile Prestazioni residenziali e Semiresidenziali erogate a soggetti non autosufficienti RSA anziani Residenze Assistenziali (RA) Centro diurno RSA demenze RETE IDEALE DEI SERVIZI TERRITORIALI Assistenza domiciliare ADI, ADP, assistenza domiciliare infermieristica SERT Servizi per le dipendenze patologiche Assistenza primaria MMG, PLS, MCA, Specialisti ambulatoriali e ospedalieri Salute mentale Centri di salute mentale Servizio di psicologia clinica Strutture psichiatriche semiresidenziali e residenziali Comunità alloggio Assistenza a bassa intensità Ospedale di comunità Hospice Nuclei Alzheimer Riabilitazione e disabilità Residenze di riabilitazione estensiva e semiresidenziale Degenza in RSA disabili adulti gravi Degenza in RSA disabili adulti

8 Decesso Cure palliative LA MALATTIA Cure domiciliari Follow up Ospedale Specialistica Diagnosi RUOLO DELLA MEDICINA GENERALE Rilevamento di segni e sintomi Prevenzione

9 LA RIORGANIZZAZIONE DELLA MEDICINA GENERALE

10 LA LEGGE.

11 MEDICINA GENERALE E MODELLO COOPERATIVO CMMC soci 16 Centri polifunzionali 1 Casa Medica MEDICINA IN RETE AMBULATORIO MdF AMBULATORIO MdF MEDICINA DI GRUPPO AMBULATORIO MdF AMBULATORIO MdF MEDICINA IN RETE AMBULATORIO MdF MEDICINA DI GRUPPO Aggregazioni Funzionali Territoriali - AFT dal 1997 Unità Complesa delle Cure Primarie - UCCP Centri Polifunzionali diagnostica di I livello (ECO, ECG, Spirometria, TAO ) ambulatori per patologia PDTA - diabete gestione progetto CReG (Lombardia ) - ipertensione gestione CCM (Toscana) - BPBO - dolore cronico formazione e ricerca Attività e servizi erogabili educazione sanitaria prevenzione (vaccinazioni, pap test, screening, diabete ) pronta reperibilità diurna codici bianchi (ore 8-20) continuità assistenziale - CA(ore 20-8) gestione servizi e strutture gestione ADI di I Livello con personale proprio gestione di ospedali di comunità integrazione socio sanitaria FORMAZIONE E RICERCA SISTEMA INFORMATIVO FORMAZIONE Banca Dati COORDINAMENTO ORGANIZZATIVO NAZIONALE TELEMEDICINA P.S. Degenza Ambulatori Servizi COORDINAMENTO SCIENTIFICO NAZIONALE

12 NUOVI MODELLI ASSISTENZIALI - LA CASA MEDICA

13 LA Sig.ra MARIA

14 PIANO DI DIMISSIONE OSPEDALIERA APPROPRIATO Programmarlo dal 1 giorno di ricovero Definizione del punteggio dell indice di BRASS per valutare le possibili difficoltà di dimissione Dimissione concordata e programmata in anticipo con il MMG del paziente, con i Care-giver e i servizi territoriali Case management su: Procedure medico legali (servizi socio assistenziali, amministratore di sostegno.) Dimissioni protette Programma di controllo in UVG per continuità assistenziale a breve termine Riconciliazione terapeutica

15 Blaylock Risk Assessment Screening Score - (BRASS) index (Blaylock 1992) L indice di Brass fu sviluppato come parte del sistema di pianificazione della dimissione soprattutto per i pazienti di età superiore a 65 anni. Le autrici, Blaylocke Cason (1992), attraverso la revisione della letteratura e la loro esperienza nel campo dell assistenza in geriatria e gerontologia, hanno identificato fattori che costituiscono l indice: l età, la disponibilità dei caregiver, lo stato funzionale, lo stato cognitivo, la presenza di disturbi del comportamento, le abilità motorie, la presenza di deficit sensoriali, l utilizzo del pronto soccorso e/o i ricoveri nei precedenti 3 mesi, il numero dei problemi medici attivi ed il numero dei farmaci in terapia

16 L INDICE DI BRASS

17 Blaylock Risk Assessment Screening Score - (BRASS) index (Blaylock 1992) Punteggio Indice di rischio da 0-10 rischio basso Soggetti a basso rischio di problemi dopo la dimissione: non richiedono particolare impegno per l organizzazione della loro dimissione, la disabilità è molto limitata da rischio medio Soggetti a medio rischio di problemi legati a situazioni cliniche complesse che richiedono una pianificazione della dimissione, ma, probabilmente, senza rischio di istituzionalizzazione 20 alto rischio Soggetti ad alto rischio perché hanno problemi rilevanti e che richiedono una continuità di cure probabilmente in strutture riabilitative o istituzioni.

18 LA TERAPIA

19 RAPPORTO AIFA 2013 * Il % degli assistiti in media ha piu di 65 anni Per un medico con 1500 assistiti vuol dire assistiti e assumono piu di 10 farmaci (*) -> assistiti (11,3%) assumono piu di 5 farmaci (*) -> assistiti ( 45%) SARA SEMPRE APPROPRIATO? RISCHIO DI INTERAZIONI / REAZIONI AVVERSE. Aumenta con il numero dei farmaci assunti 35% per 5 farmaci, 83% per piu di 8 farmaci UN POSSIBILE AIUTO.I SOFTWARE DELLA MG

20 I SW DELLA MEDICINA GENERALE

21 La Sig.ra MARIA

22 La Sig.ra MARIA

23 IL FOGLIO TERAPIA

24 IL RISCHIO PER GLI ANZIANI

25 NON SOSTITUIBILE..SEMPRE! NEI PAZIENTI CRITICI IL TIMBRO NON SOSTITUIBILE DEVE ESSERE LA REGOLA

26 LA CONTINUITA ASSISTENZIALE.OGGI.. Invalidità Dimissione Servizi Sociali Comunali Domicilio Ricovero definitivo

27 QUALE E LA MIGLIORE SOLUZIONE ASSISTENZIALE PER LA Sig.ra MARIA???.

28 GRAZIE PER LA VOSTRA ATTENZIONE.