CHOLANGIO-PANCREATO RMN (MRCP)

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1 CHOLANGIO-PANCREATO RMN (MRCP)

2 ERCP

3 ERCP Colangio-pancreatografia retrograda transpapillare Papilla di Vater

4 Papilla di Vater Anatomia endoscopica Plica semicircolare trasversa Caruncula Oifii Orifizio Frenulo

5 Sfintere proprio: - extra-duodenale -parete duodenale d Infundibulo biliare: - parete duodenale - sottomucosa Sfintere comune: - sottomucosa - papilla di Vater Sfintere di Oddi

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7 ERCP Indicazioni diagnostiche biliari Colestasi / ittero ostruttivo con MRCP normale Colestasi / ittero ostruttivo con vie biliari dilatate, con MRCP non diagnostica Dolore ricorrente biliare, in asssenza di colestasi, con MRCP-S normale Lesioni iatrogene delle vie biliari Citologia / istologia di stenosi organiche o di patologia della papilla di Vater

8 Colestasi intra-epatica con MRCP normale Colangite sclerosante Small duct disease Colangite sclerosante Localizzazione a ione al lobo epatico destro

9 Colestasi extra-epatica con MRCP non diagnostica Calcoli del coledoco a monte di stenosi Microlitiasi del coledoco

10 Sindrome di Mirizzi Calcolosi a stampo del coledoco

11 ERCP Litiasi i della via biliare Calcoli di piccole dimensioni, microcalcoli (< 2 mm) e fango biliare sovente non sono visibili con ecografia / MRCP / TC La calcolosi non documentata del coledoco determina nel tempo la disfunzione dello sfintere di Oddi La presenza di dolore biliare recidivante associato a colestasi è indicativa di microlitiasi/ fango biliare e/o disfunzione dello sfintere di Oddi, anche se non documentati

12 Type I SPHINCTER OF ODDI DYSFUNCTION (Milwaukee classification, Modified 91) BILIARY TYPE PANCREATIC TYPE yp Biliary-type yp pain Pancreatic-type pain LFT Amylase/Lipase CBD dilatation MPD dilatation Dl Delayed ddrainage Dl Delayed ddrainage Type II Biliary-type pain Pancreatic-type type pain + One or two of above items Type III Bilary-type pain Pancreatic-type pain

13 Disfunzione dello sfintere di Oddi Segmento pancreatico Segmento biliare Segmento biliare e pancreatico

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15 Secretin Test Rapid i.v. injection in healthy subject (1 microgr/kg) g) 3 min after the stimulus: increase of amplitude and frequency of contractile waves of the sphincter of Oddi, lasting approximately 6 min 4 min after the stimulus (secretory yp peak): transient dilatation of the MPD which returns to its baseline value within 10 min Persistent dilatation of the MPD for > 15 min indicates a pathological condition in either the sphincter of Oddi or distal part of the MPD

16 Post-surgical biliary complications Cystic duct leakage Stenosi icbd stricture

17 Colangiocarcinoma Klastkin 3 Klastkin 1 Klastkin 2 Klastkin 3

18 Stenosi del coleedoco distale Colangiocarcinoma

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20 C W Ecoendoscopia MPD Coledoco Papilla di Vater

21 EUS Indicazioni i i diagnostiche biliari i studio dettagliato della papilla di Vater e della giunzione bilio- pancreatica ricerca di fango biliare (elevata sensibilità e specificità) studio della parete del coledoco (diagnosi precoce di neoplasia) studio dei linfonodi (valutazione di operabilità radicale)

22 Bassa probabilità per calcolosi del coledoco EUS MRCP Sensibilità 98% 94% Specificità 95% 72% PPV 90% 62% NPV 100% 96% Materne R et al. Endoscopy 2000

23 Calcolosi del coledoco EUS Sensibilità 98% Specificità 99% PPV 99% NPV 98% Costo medio per paziente EUS 374, 50 ERCP 443,80 p< Buscarini E et al. GE 2003

24 ERCP Indicazioni i i terapeutiche ti biliari i calcolosi / microlitiasi delle vie biliari intra- ed extra-epatiche stenosi organiche delle vie biliari intra- ed extra-epatiche drenaggio biliare in presenza di colangite acuta patologia organica della papilla di Vater patologia funzionale dello sfintere di patologia funzionale dello sfintere di Oddi

25 Papillosfinterotomia endoscopica Sezione dello sfintere biliare

26 Papillosfinterotomia Endoscopica Estensione della sezione sfinteriale

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28 PAPILLOSFINTEROTOMIA ENDOSCOPICA

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30 Precut papillotomy

31 Precut papillotomy p Time 0 3 months later

32 Common bile duct stone extraction

33 Mechanical lithotripsy py

34 Mechanical lithotripsy py Stone above CBD stricture

35 ERCP : carcinoma del pancreas p stenosi distale del coledoco e MPD

36 Pneumatic biliary dilatation

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43 Cholangiocarcinoma Bilateral drainage Nit-S Y Stent

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45 Cholangiocarcinoma Metal vs plastic stents Plastic stents > cost effective than metallic ones if survival < 3 months Initial metal stents > cost effective than plastic ones after 3 months Decreases in costs for endoscopic procedures and rehospitalization offset the cost of the metal stent

46 Post-VLC CBD stricture Endoscopic therapy Stenosi i

47 Post-surgical biliary strictures Endoscopic therapy Amsterdam Group 2001 N Early Follow-up Successful results % 40 % 75 % Rome 45 9 % 2 % 89 % Group 2001 Follow-up: Amsterdam Group = 12 months Rome Group = /- 5.3 months

48 Colestasi extra-epatica Calcolosi del coledoco con stenosi del segmento biliare dello sfintere di Oddi Microlitiasi del coledoco

49 Endoscopic biliary sphincterotomy