EMORRAGIA DIGESTIVA SUPERIORE IN PAZIENTE AFFETTO DA CIRROSI EPATICA

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Baldassare Cipriani
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5 EMORRAGIA DIGESTIVA SUPERIORE IN PAZIENTE AFFETTO DA CIRROSI EPATICA

8 EMORRAGIA DIGESTIVA INFERIORE

10 EMORRAGIA DIGESTIVA SUPERIORE NON VARICOSA

13 Trattamento dell epatocarcinoma (HCC) (EASL J Hepatol 2012) HCC Stadio 0 Stadio A-C Stadio D PST 0, Child-Pugh A PST 0-2, Child-Pugh A-B PST >2, Child-Pugh C Stadio very early (0) Singolo <2cm Carcinoma in situ Stadio early (A) Singolo o 3 noduli 3cm PS 0 Stadio intermedio (B) Stadio avanzato (C) Stadio terminale (D) Multinodulare Invasione portale PS 0 N1, M1, PS 1-2 Singolo 3 NODULI>=3CM Pressione portale/bilirubina aumentata comorbidità Normale No Si Resezione Trapianto RF/PEI TACE Sorafenib Palliazione Trattamento curativo (30-40%) Media OS >60 mesi; 5aa sopravvivenza: 40-70% Target: 20% Os: 20mesi(45-14) Target: 40% Os: 11mesi(6-14) Target: 10% Os: < 3 mesi

Invasione portale PS 0 N1, M1, PS 1-2 Singolo 3 NODULI>=3CM Pressione portale/bilirubina aumentata comorbidità Normale No Si Resezione Trapianto RF/PEI TACE Sorafenib

14 Gestione del paziente con epatocarcinoma (HCC) Finalita Diagnosi precoce HCC Caratterizzazione dei noduli identificati alla sorveglianza US Trattamento HCC (consulenza chirurgica) Follow-up dell HCC trattato Azioni Sorveglianza US semestrale della cirrosi Child A e B CEUS, TAC, RMN, FNB US-guidata Terapie ablative percutanee (PEI, RF), TACE US, CEUS, TAC ( semestrale) Terapia dell HCC avanzato Sorafenib

trattato Azioni Sorveglianza US semestrale della cirrosi Child A e B CEUS, TAC, RMN, FNB US-guidata

20 ITTERO Laboratorio Infettivologico Istologico VIE BILIARI NON DILATATE ECO ADDOME VIE BILIARI DILATATE SOSPETTA NEOPLASIA NEOPLASIA OPERABILE/DUBBIA TC /RNM NEOPLASIA NON OPERABILE B LITIASI VIE BILIARI C NON DIAGNOSTICA CONFERMA NEOPLASIA OPERABILE A EUS NEOPLASIA NON OPERABILE EUS + BIO ERCP EUS TC MRCP se attesa chir < 10 gg CHIRURGIA se attesa chir > 10 gg o Bil > 7 ERCP ERCP NEOPLASIA OPERABILE O NON OPERABILE A B LITIASI VIE BILIARI C NON DIAGNOSTICA ERCP?

CONFERMA NEOPLASIA OPERABILE A EUS NEOPLASIA NON OPERABILE EUS + BIO ERCP EUS TC MRCP se attesa chir < 10 gg

21 Altri Ospedali Altri Reparti Medico di Medicina Generale Pediatra di Libera Scelta Day Hospital Reparto di Gastroenterologia Reparto di Pediatriasezione di Gastroenterologia Biochimica clinica Microbiologia Laboratorio Ambulatorio Ecografia Endoscopia Digestiva Radiologia Chirurgia ALGORITMO DIAGNOSTICO DELLE MALATTIE INFIAMMATORIE CRONICHE INTESTINALI Chirurgia Pediatrica - Gestione delle forme complicate/acute di malattia - Gestione di pazienti in terapia immunomodulatoria/biologica CENTRO DI RIFERIMENTO CENTRO PERIFERICO - Gestione dei pazienti candidati alla terapia chirurgica - Esecuzione di enteroscopia con pallone - Esecuzione di ileoscopia con videocapsula - Gestione dei pazienti con manifestazioni extraintestinali di malattia - Esecuzione di ecoendoscopia bassa - Esecuzione di esplorazione chirurgica anale sotto anestesia MEDICO CURANTE -Esecuzione dei preliminari esami bio-umorali e microbiologici - Esecuzione della sierologia per lo screening delle infezioni in atto/pregresse; - Esecuzione di esami strumentali (MOC, TAC torace-addome, RM/entero-RM) per la stadiazione e complicanze di malattia - Esecuzione EGDS con biopsie, ileo-pancolonscopia con biopsie, ecografia addome completo con studio delle anse intestinali e doppler per la diagnosi di malattia - Gestione delle forme non complicate di malattia - Sospetto clinico, - Raccolta dati anamnestici, - Richiesta esecuzione dei preliminari esami bio-umorali e microbiologici - Richiesta esecuzione EGDS con biopsie, ileo-pancolonscopia con biopsie, ecografia addome completo con studio delle anse intestinali e doppler.

22 ALGORITMO TERAPEUTICO PER IL MORBO DI CROHN LOCALIZZAZIONE ILEO-CECALE LIEVE MODERATO SEVERO Budesonide Riacutizzazione Budesonide o Steroide sistemici ± Antibiotici ± Immunomodulatore Steroidi sistemici ± Antibiotici ± Immunomodulatore Budesonide o steroide sistemico mantenimento In caso di intolleranza, steroido-dipendenza o resistenza tiopurine mantenimento In caso di intolleranza, steroido-dipendenza o resistenza tiopurine anti-tnf mantenimento anti-tnf anti-tnf mantenimento anti-tnf Immunomodulatori ± IPP mantenimento Inibitori di pompa protonica (IPP) + steroidi ± immunomodulatori In caso di riacutizzazione LOCALIZZAZIONE ESOFAGO- GASTRO-DUODENALE Anti-TNF ± immunomodulatori mantenimento Anti-TNF ± immunomodulatori In caso di forme severe

23 ALGORITMO TERAPEUTICO PER IL MORBO DI CROHN LOCALIZZAZIONE ILEALE ESTESA Steroide sistemico + immunomodulatore Riacutizzazione immunomodulatore In caso di deperimento delle condizioni generali e nutrizionali Anti-TNF ± immunomodulatore mantenimento Anti-TNF ± immunomodulatore Riacutizzazioni rare LOCALIZZAZIONE COLICA Steroide sistemico + immunomodulatore immunomodulatore Steroide sistemico mantenimento Riacutizzazioni frequenti, steroidoresistenza o dipendenza Anti-TNF ± immunomodulator e Anti-TNF ± immunomodulator e Fistole semplici non sintomatiche Nessun trattamento FORMA FISTOLIZZANTE PERIANALE Fistole semplici sintomatiche Fistole complesse sintomatiche Antibiotici, posizionamento di setone o fistulotomia Anti TNF (±immunomodulatori) Terapia chirurgica Antibiotici In caso di ascesso concomitante Drenaggio + Antibiotici

24 ALGORITMO TERAPEUTICO PER LA RETTOCOLITE ULCEROSA FASE DI INDUZIONE FORME LIEVI-MODERATE FORME SEVERE PROCTITI Mesalazina topica ± Mesalazina per os ± Steroide topico COLITI SINISTRE Mesalazina topica + Mesalazina per os mancata risposta COLITI ESTESE In caso di intolleranza Ciclosporina ev Ospedalizzazione Steroidi sistemici ev In caso di mancata risposta dopo 3 giorni In caso di sospette complicanze infettive Antibiotici Steroidi sistemici per os FASE DI MANTENIMENTO Terapia con cui è stata iniziata la fase di induzione 5-ASA ± Steroide Ciclosporina ev Infliximab Chirurgia In caso di mancata risposta Chirurgia Infliximab o Inibitori della calcineurina Infliximab o Inibitori della calcineurina in base alla precedente scelta terapeutica; solo in centri specializzati 5-ASA Ciclosporina per os ± Tiopurine Infliximab ± Tiopurine Frequenti o precoci riacutizzazioni, steroido-dipendenza o refrattarietà Tiopurine

25 GESTIONE TERAPEUTICA del PAZIENTE con Malattie Infiammatorie Croniche Intestinali (MICI) FORME LIEVI in paziente in terapia con Mesalazina (per os/via topica) o Steroide topico FORME MODERATE in paziente in terapia con immunosoppressori/ biologici FORME SEVERE Gestione ambulatoriale combinata tra Medico curante e Medico Specialista Gastroenterologo Gestione ambulatoriale/regime di D.H. da parte di Medico Specialista Gastroenterologo, anche in Centro Periferico Ospedalizzazione, meglio se presso un Centro di Riferimento FORME COMPLICATE Ospedalizzazione presso un Centro di Riferimento

26 Paziente con occlusione intestinale acuta Pronto Soccorso / Degenze Esami ematici Rx Addome diretto TC Addome Valutazione chirurgica Stenosi colica sinistra Eziologia altamente sospetta per neoplasia Colonscopia conferma diagnostica, biopsie ed eventuale stenting Successo Insuccesso Follow-up Chirurgia

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