Dott. Enrico Salis SPECIALISTA IN MEDICINA DELLO SPORT, ESPERTO POSTUROLOGO. QUESTIONARIO POSTUROLOGICO
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- Gino Romagnoli
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1 QUESTIONARIO POSTUROLOGICO Nome Cognome Data di nascita / / DESCRIVERE IL PROBLEMA (DOLORE, AFFATICAMENTO, ETC ): QUANDO SI PRESENTA IL PROBLEMA? (AL MATTINO, ALLA SERA, A FINE GIORNATA ETC ) E UN PROBLEMA CHE SI PRESENTA TUTTI I GIORNI O MENO FREQUENTEMENTE? (UNA VOLTA ALLA SETTIMANA, UNA VOLTA AL MESE, ETC ) DA QUANTO TEMPO HA QUESTO DISAGIO? SE C È DOLORE, IN UNA SCALA DA 1 A 10 QUANTO È INTENSO? /10 IN UNA SCALA DA 1 A 10 QUANTO SENTE IL DISAGIO NELLA VITA QUOTIDIANA: /10 QUALCUNO TRA I SUOI FAMILIARI HA LO STESSO PROBLEMA? QUALE OBBIETTIVO DESIDERA CHE VENGA RAGGIUNTO PER LA RISOLUZIONE DEL PROBLEMA? ALTRO :
2 ANAMNESI FISIOLOGICA: SOLO PER LE DONNE MENARCA : A ANNI MESTRUAZIONI REGOLARI IRREGOLARI DOLOROSE MENOPAUSA: A ANNI PARTI A TERMINE: MASCHI FEMMINE ABORTI PER TUTTI I PAZIENTI DIETA: MANGIO QUELLO CHE VOGLIO SEGUO UNA DIETA: ABITUDINI ALIMENTARI (DESCRIVERE BREVEMENTE) COLAZIONE: SPUNTINO A MEZZA MATTINA: PRANZO: SPUNTINO AL POMERIGGIO: CENA: ALTRI SPUNTINI: IDRATAZIONE: ACQUA : LITRI AL GIORNO ALCOLICI FUMO: SIGARETTE AL GIORNO ALTRO CAFFE : CAFFE AL GIORNO ALTRO INTEGRATORI ALIMENTARI : FARMACI: SONNO: MI ADDORMENTO ALLE RISVEGLIO ALLE RIPOSO POMERIDIANO DALLE ALLE RISVEGLI NOTTURNI:
3 ALVO: REGOLARE IRREGOLARE STITICHEZZA DIARREA DIURESI: REGOLARE IRREGOLARE INCONTINENZA DOLORE NELLA MINZIONE AMBIENTE DOMESTICO: VIVO IN CITTA CAMPAGNA L AMBIENTE E TROPPO CALDO FREDDO SECCO UMIDO NOTE: ORARI LAVORO: QUALI GIORNI DELLA SETTIMANA: E UN LAVORO SEDENTARIO? SI NO LAVORA SEDUTO O IN PIEDI? PORTA DEI CARICHI AL LAVORO? USO DEL COMPUTER: COM E L UMORE IN QUESTO PERIODO: DEPRESSO SCONTENTO, PREOCCUPATO SERENO FELICE MOLTO FELICE ALTRO: ATTIVITA SPORTIVA: NO SI QUALE? QUANTO TEMPO AL GIORNO DEDICA? QUANTI GIORNI ALLA SETTIMANA? ALTRE ABITUDINI, HOBBIES:
4 ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA LE MALATTIE CHE HA AVUTO Attenzione: nelle prossime domande segnalare le patologie, i traumi, gli interventi e i ricoveri per ogni apparato, da quando è nato ad oggi Malattie esantematiche (morbillo, varicella, etc ) No Si Quali: Sistema cutaneo (dermatiti, escissione nevi, ustioni, etc ) No Si Quali: Occhi e vista (miopia, astigmatismo, strabismo, cecità, ): No SI Quali: Orecchie e udito (otiti, ipoacusia, ): No Si Quali: Sistema cardiocircolatorio (soffio, palpitazioni, ipertensione, problemi cardiaci, etc): No Si Quali: Apparato digerente (gastriti, coliti, appendicectomia, etc ) No Si Quali: Sistema respiratorio (asma, bronchiti, riniti, etc) No Si Quali: Fegato e vie biliari (epatite, calcolosi biliare, ittero, etc ) No Si Quali: Sangue (anemie, leucemie, etc ) No Si Quali: Sistema muscolo scheletrico (fratture, lussazioni, distorsioni, rottura legamenti, etc ) No Si Quali : Sistema endocrino (tiroiditi, difetti dell ormone della crescita, etc ) No Si Quali:
5 Sistema nervoso, vertigini, svenimenti No Si Quali: Allergie ambientali intolleranze alimentari o farmaco allergie No Si Quali: Sistema genitourinario (calcoli renali, insufficienza renale, cistiti, etc.) No Si Quali: Recentemente ha eseguito accertamenti diagnostici? (radiografie, esami del sangue, etc ) No Si Quali e per cosa: Altro (interventi chirurgici o ricoveri non segnalati sopra): Io sottoscritto dichiaro: a) di aver riferito il vero; b) di non aver omesso nulla circa malattie o menomazioni pregresse in atto; DATA... FIRMA del genitore se minorenne
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