Indicatori di qualità dell assistenza diabetologica in Italia

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1 Indicatori di qualità dell assistenza diabetologica in Italia Antonino Cimino, Carlo Giorda, Illidio Meloncelli, Antonio Nicolucci, Fabio Pellegrini, Maria Chiara Rossi, Giacomo Vespasiani Maria Chiara Rossi Centro Studi e Ricerche AMD Laboratorio di Epidemiologia Clinica del Diabete e dei Tumori Consorzio Mario Negri Sud

2 Cosa sono gli Annali AMD? Pubblicazione annuale per valutare punti di forza e limiti dell assistenza diabetologica italiana (indicatori di qualità AMD). Contiene gli standard di riferimento per miglioramento continuo. Seconda edizione su dati raccolti nel 2005.

3 Perché gli Annali AMD? Il diabete ha assunto le dimensioni di un epidemia mondiale; i nuovi stili di vita hanno portato ad un aumento dei casi di obesità e ad un insorgenza di diabete sempre più precoce. I costi del diabete sono legati essenzialmente alla gestione delle complicanze, che in Italia coprono il 60% della spesa sanitaria globale legata alla malattia. I dati informatizzati e amministrativi sono una risorsa importante per valutare l epidemiologia clinico-assistenziale del paziente diabetico. Mentre le SDO e i Dati di Prescrizione permettono una ampia cattura dei pazienti diabetici, il File Dati AMD è un sistema di archiviazione sistematica dei dati clinici raccolti nella normale pratica clinica.

4 Cos è il File Dati AMD? Cartella clinica informatizzata Set standard di dati demografici e clinici dei pazienti Normale gestione dei pazienti in carico + Estrazione standardizzata delle informazioni Compilazione automatica del File Dati AMD Uso locale: calcolo degli indicatori per autovalutazione Uso nazionale: ANNALI AMD Standard di riferimento

5 1) La qualità dei dati Selezione dei centri N pazienti DM1 >10 N pazienti >100 Selezione dei pazienti ATTIVI Tutti i pazienti con DM1 o con almeno: una visita una misurazione dell HbA1c una misurazione della glicemia a digiuno una prescrizione di farmaci per il diabete nel corso dell anno indice (2005) Selezione degli indicatori Registrazione parziale dei dati mancata registrazione? oppure mancata esecuzione Outcome intermedi: N dati DM1 >10 N dati > 100 Trattamenti ipolipemizzanti: >= 5% Trattamenti antiipertensivi: >=10% Soggetti fumatori: >= 5%

6 Indicatori di Qualità AMD INDICATORI GENERALI E DI STRUTTURA 01 - Distribuzione per classificazione diabete 02 - Numero primi accessi 03 - Distribuzione per sesso della popolazione assistita 04 - Età media della popolazione assistita 05 - Distribuzione della popolazione assistita per 9 classi d età 06 - Distribuzione per area geografica della popolazione assistita 07 - Diabetici visti nel periodo

7 Indicatori di Qualità AMD DI PROCESSO 08 - Soggetti in autocontrollo glicemico 09 - Visite anno per gruppi di trattamento 10 - Soggetti a cui è stata eseguita almeno una determinazione di HbA1c 11 - Soggetti con almeno una valutazione del profilo lipidico 12 - Soggetti con almeno una misurazione della pressione arteriosa 13 - Soggetti monitorati per nefropatia 14 - Soggetti monitorati per retinopatia diabetica 15 - Soggetti monitorati per neuropatia 16 - Soggetti a rischio monitorati per il piede 17 - Soggetti monitorati per il piede

8 Indicatori di Qualità AMD DI OUTCOME INTERMEDIO 18 - HbA1c media e d.s. (ultimo valore) 19 - HbA1c media e d.s. (ultimo valore) per tipo di diabete 20 - HbA1c media e d.s. (ultimo valore) per tipo di trattamento nei 21 - Andamento per 5 classi della HbA1c 22 - HbA1c media (ultimo valore) per 9 classi di età 23 - Soggetti con HbA1c <= 7.0% 24 - Soggetti con C-LDL < Soggetti con C-LDL >=130 in trattamento ipolipemizzante 26 - Soggetti con C-LDL >=130 non in trattamento ipolipemizzante 27 - Andamento per classi del C-LDL (<100, , , >=160) 28 - Soggetti con PA <= 130/ Soggetti ipertesi con PA <= 130/ Soggetti con PA >=140/90 in trattamento antiipertensivo 31 - Soggetti con PA >=140/90 non in trattamento antiipertensivo 32 - Andamento per classi della PAS (<=135, , , , >200) 33 - Andamento per classi della PAD (<=85, 86-90, , , >110) 34 - Andamento per classi del BMI (<25, 25-27, 28-30, 31-40, >40) 35 - Soggetti fumatori 36 - Soggetti forti fumatori (> 20 sigarette/die) su totale fumatori 37 - Soggetti che hanno smesso di fumare su totale fumatori

9 Indicatori di Qualità AMD DI OUTCOME FINALE 38 - Soggetti con retinopatia diabetica su totale monitorati per retinopatia 39 - Soggetti con nefropatia diabetica su totale monitorati per nefropatia 40 - Soggetti con ulcera acuta del piede verificatasi nel periodo 41 - Soggetti con storia di infarto del miocardio 42 - Soggetti con amputazione minore 43 - Soggetti con amputazione maggiore 44 - Soggetti con storia di ictus 45 - Soggetti in dialisi 46 - Soggetti con cecità

10 2) Il gold standard Definizione del gold standard: centri migliori tra quelli che garantivano la seguente completezza delle informazioni riportate Variabile Valore soglia ( ) Sesso 90% Età 90% Tipo di diabete 90% HbA1c 70% Pressione arteriosa 70% BMI 70% Profilo lipidico o LDL-colesterolo 50% Indicazione della terapia antidiabetica 85% 25 Centri gold 75 percentile per indicatori di processo e di outcome favorevoli 25 percentile per outcome negativi 25% dei centri con performance migliore Centri analizzati Vs. Gold standard MARGINE REALE DI MIGLIORAMENTO

11 3) La rappresentazione grafica dei risultati Torte Istogrammi Mappa Box plot % < % % > % Si No 0 <= >9.0 % Starplot processo Starplot esito intermedio PA<=130/85 Grafici di variabilità PA HbA1c <= 7 LDL < 100 HbA1c Profilo Lipidico LDL >= 130 HbA1c >= 8 Piede Nefropatia PA >= 140/90

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13 Indicatori descrittivi generali Mappa di rappresentatività geografica La prevalenza del Diabete in Italia: 4,5% % 0 < >30 95 Centri pazienti con diabete Media pazienti inclusi per Regione 5-10%. Punte di oltre il 30% per la regione Marche.

14 Indicatori descrittivi generali Distribuzione per classificazione di diabete 1.4% 0.4% 6.1% Il carico assistenziale è legato in modo preponderante al 92.1% Tipo 1 Tipo 2 Secondario Altro N= DM1 N=8.467 N=

15 Indicatori descrittivi generali Primi accessi su totale visti nel periodo DM1 10.2% 13.7% 89.8% 86.3% Primi accessi Già noti Primi accessi Già noti DM1: 867 su : su I nuovi accessi rappresentano una quota molto più rilevante per i pazienti con.

16 Indicatori descrittivi generali Distribuzione per sesso della popolazione assistita DM1 46.2% 46.0% 53.8% 54.0% Femmine Maschi Femmine Maschi La lieve predominanza del sesso maschile documentata sull intero campione è parallelamente presente in entrambi i tipi di diabete.

17 Indicatori descrittivi generali % DM1 Distribuzione della popolazione assistita per 9 classi di età >75 anni % >75 anni Nel DM1 è presente una maggiore concentrazione dei pazienti in fasce più giovanili. Meno del 15% dei pazienti con DM1 ha un età superiore a 65 anni, mentre oltre il 50% dei pazienti ha un età compresa tra 15 e 45 anni. Nel, la distribuzione della casistica risulta invece completamente spostata verso le fasce di età più elevate. Non è tuttavia da sottovalutare la percentuale di pazienti di età compresa fra i 45 e i 55 anni e la presenza di anche in fasce di età più basse.

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19 Indicatori di processo Soggetti ai quali è stata effettuata almeno una misurazione dell HbA1c DM1 16.9% 15.8% 83.1% 84.2% Si No Si No Il monitoraggio dell HbA1c rappresenta ormai parte integrante dell assistenza nella maggior parte dei pazienti. Almeno una misurazione dell HbA1c nel corso dell anno era infatti stata registrata sul database in oltre l 80% dei pazienti in entrambi i tipi di diabete.

20 Soggetti ai quali è stata effettuata almeno una valutazione del profilo lipidico DM1 Indicatori di processo 58.1% 59.1% 41.9% 40.9% Si No Si No Il monitoraggio del profilo lipidico è eseguito meno sistematicamente di quello glicometabolico. Il 40% dei pazienti, a prescindere dal tipo di diabete, non presenta valori del profilo lipidico registrati nel corso del 2005.

21 Soggetti ai quali è stata effettuata almeno una misurazione della pressione arteriosa DM1 Indicatori di processo 61.6% 66.3% 38.4% 33.7% Si No Si No Anche il monitoraggio della pressione arteriosa risulta meno sistematicamente presente sulle cartelle informatizzate. Il dato risulta infatti non registrato in circa un terzo dei pazienti, in entrambi i tipi di diabete.

22 Soggetti monitorati per nefropatia Indicatori di processo DM1 54.3% 47.1% 45.7% 52.9% Si No Si No Il monitoraggio della funzionalità renale sembra essere eseguito più frequentemente nei soggetti con DM1. La percentuale scende invece al 47% per i soggetti con. In entrambi i tipi di diabete resta tuttavia molto elevata la percentuale di casi nei quali il dato non era presente.

23 Soggetti monitorati per il piede Indicatori di processo DM1 24.0% 21.1% 76.0% 78.9% Si No Si No Meno di un quarto dei pazienti, in entrambi i tipi di diabete, presentava in cartella informazioni relative ad una valutazione del piede nel corso dell anno

24 Star plot di processo PA HbA1c Profilo Lipidico Piede Nefropatia Gli starplot che seguono riguardano le misure di processo. Più in particolare, su ogni asse è riportata la percentuale di pazienti per i quali dalla cartella informatizzata risulti almeno una valutazione, nel corso dell anno, dei seguenti parametri: HbA1c, pressione arteriosa, profilo lipidico, funzionalità renale, esame del piede. Per ogni starplot il poligono tratteggiato si riferisce al gold-standard (vedere sezione metodi), mentre il poligono pieno si riferisce al gruppo di pazienti di volta in volta considerato.

25 Indicatori di processo Intero campione diviso per tipo di diabete HbA1c PA Profilo Lipidico Piede Nefropatia DM1 Controllo metabolico Pressione arteriosa Profilo lipidico Funzionalità renale Esame del piede GOLD STANDARD 98% 93% 89% 79% 43% INTERO CAMPIONE 83% 62% 58% 55% 24% GOLD STANDARD 98% 94% 92% 63% 46% INTERO CAMPIONE 84% 66% 59% 47% 21%

26 Indicatori di processo Campione diviso per tipo di diabete e fasce d età DM1 HbA1c PA Profilo Lipidico Piede Nefropatia >75 Nel DM1, a parte i soggetti più giovani e quelli più anziani, nei quali le varie procedure sono eseguite meno spesso, il profilo assistenziale risulta abbastanza omogeneo. Nel è presente un quadro analogo, con una notevole riduzione delle percentuali al di sopra dei 75 anni e ancora di più oltre gli >85

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28 Indicatori di esito intermedio Andamento per classi dell HbA1c DM % % <= >9.0 0 <= >9.0 % % L ottenimento di un adeguato controllo metabolico è particolarmente difficile nei soggetti con DM1, dei quali il 40% presenta valori di HbA1c >8.0 (18% >9.0), mentre solo l 8% presenta valori 6.0. Fra i pazienti con la situazione sembra essere migliore. Infatti, meno del 30% dei pazienti presenta valori >8.0, mentre il 15% presenta valori 6.0.

29 Indicatori di esito intermedio Andamento per classi del C-LDL DM % 20 % < >=160 0 < >=160 mg/dl mg/dl I grafici dimostrano come il 30% dei pazienti con e un quarto di quelli con DM1 presentino valori particolarmente elevati di colesterolo LDL ( 130 mg/dl). Il rischio cardiovascolare legato alla dislipidemia è sovrapponibile nel DM1 e nel.

30 Indicatori di esito intermedio Soggetti non in trattamento ipolipemizzante con C-LDL>=130 mg/dl DM1 25.0% 66.5% 75.0% 33.5% <130 >=130 <130 >=130 Fra i soggetti non trattati con ipolipemizzanti, un quarto di quelli con DM1 e un terzo di quelli con presentano valori di colesterolo LDL 130 mg/dl e potrebbero quindi necessitare di un trattamento.

31 Indicatori di esito intermedio Soggetti ipertesi con PA<=130/85 mmhg DM1 39.1% 35.8% 60.9% 64.2% Si No Si No I pazienti considerati ipertesi, e quindi in trattamento antiipertensivo, costituivano il 23.6% dei soggetti con DM1 e il 46.9% di quelli con. Anche fra questi pazienti, circa due terzi non raggiungevano un adeguato controllo pressorio. Questi dati suggeriscono la necessità di interventi farmacologici più aggressivi per il raggiungimento dei target terapeutici raccomandati.

32 Indicatori di esito intermedio Valori medi dei principali parametri clinici divisi per tipo di diabete DM1 7.8± ±18 77±9 193±36 94±72 113±30 62± ± ± ±19 81±10 194±40 149± ±34 52± ±5.0 HbA1c PAS PAD Col-tot Triglic. LDL-C HDL-C BMI

33 Star plot di esito intermedio PA 130/85 HbA1c 7 LDL<100 LDL 130 HbA1c 8 PA 140/90 Gli starplot che seguono riguardano le misure di esito intermedio. Ogni poligono è idealmente diviso in due parti; quella superiore riporta su tre assi le percentuali di pazienti con outcome favorevole per quanto riguarda HbA1c, pressione arteriosa e colesterolo LDL. I tre assi inferiori riportano invece in modo speculare le percentuali di pazienti con valori insoddisfacenti (si veda il capitolo dei metodi). Per ogni starplot il poligono tratteggiato si riferisce al gold-standard, mentre il poligono pieno si riferisce al gruppo di pazienti di volta in volta considerato. Quest ultimo è colorato in verde per gli outcome favorevoli e in rosso per quelli sfavorevoli.

34 Indicatori di esito intermedio PA 130/85 HbA1c 7 LDL<100 Intero campione diviso per tipo di diabete LDL 130 HbA1c 8 PA 140/90 HbA1c 7 PA 130/85 LDL < 100 HbA1c 8 PA 140/90 LDL 130 GOLD STANDARD 27% 72% 41% 38% 26% 22% DM1 INTERO CAMPIONE 28% 61% 34% 41% 34% 27% GOLD STANDARD 50% 38% 39% 23% 60% 26% INTERO CAMPIONE 45% 35% 34% 28% 61% 31%

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36 Valori medi aggiustati per età, sesso ed effetto di clustering Variabilità fra i Centri HbA1c PAS PAD Col-tot Triglic. LDL-C HDL-C BMI Anche dopo aver aggiustato per i potenziali fattori di confondimento, permane una sostanziale variabilità fra i centri.

37 Variabilità fra i Centri Utilizzo di specifiche categorie di farmaci Statine ACE-Inibitori Sartani Centro Beta-bloccanti Centro Omega-3 Centro Centro Centro Statine 22% (5 54%) ACE-Inibitori 17% (5 26%) Sartani 8% (5 12%) Beta-blocc. 8% (5 11%) Omega-3 3% (1 8%)

38 Analisi per regione e/o macroaree Intero campione diviso per tipo di diabete DM1 DM1 PA DM1 HbA1c Profilo Lipidico Piede Nefropatia

39 Conclusioni Gli Annali AMD offrono una fotografia della realtà assistenziale italiana, mostrando punti di forza e margini di miglioramento. Il paradigma di confronto non è rappresentato dalle sole linee-guida, ma dai centri con performance migliore (target realistico). Le prossime edizioni conterranno le analisi longitudinali per evidenziare l evoluzione del processo di miglioramento continuo innescato sulla qualità della cura. Il linkage tra File Dati e dati amministrativi (SDO, PF, AA ) permetterà la creazione di database nazionali per il monitoraggio continuo della morbilità e del consumo di risorse legati alla malattia diabetica.

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