QUESTIONARIO DI FOLLOW-UP - UOMO SIEROPOSITIVO

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1 ISTRUZIONI PER IL PERSONALE DELLO STUDIO: Far compilare ai partecipanti allo studio il questionario di follow-up ad intervalli regolari di - mesi. Assicurarsi di distribuire il questionario appropriato. Al completamento il questionario deve essere raccolto in una busta sigillata e inviato al Centro di coordinamento. ISTRUZIONI PER I PARTECIPANTI ALLO STUDIO: Completare questo questionario di follow-up ad intervalli regolari di mesi e restituirlo al personale dello studio nella busta sigillata. Assicurarsi di completare il questionario appropriato.. NUMERO DELLO STUDIO da completare in anticipo da parte del personale clinico Data: - - GG MM AAAA. IDENTIFICAZIONE DEL PARTNER SIERONEGATIVO. Numero dello studio del partner da completare in anticipo da parte del personale clinico - il personale deve verificare il nome del partner con il paziente. ANAMNESI DELL'HIV. La preghiamo di indicare la percentuale di trattamento contro l'hiv assunto nell'ultimo mese facendo un segno sulla linea a fianco (da % a %).. Ha saltato i suoi trattamenti contro l'hiv per più di volte di fila in qualsiasi momento dall'ultima visita? % % %. Qual è la sua carica virale dell'hiv più recente? n rilevabile: < copie/ml Rilevabile: copie/ml n so. SALUTE GENERALE. Dall'ultima visita le è stata diagnosticata da un medico una delle seguenti condizioni? Epatite B Epatite C. Ha assunto per via endovenosa sostanze senza prescrizione medica dall'ultima visita?. Se sì, ha scambiato siringhe con il suo partner, passare alla domanda. Version. Pagina di

2 . ANAMNESI di infezioni a trasmissione. Dall'ultima visita ha avuto infezioni a trasmissione sessuale?. Se SI', quali infezioni a trasmissione sessuale ha avuto? (Selezionare PIU' DI UNA RISPOSTA, se applicabile) n so Sifilide Gonorrea Chlamydia Herpes genitale acuto Herpes genitale cronico Condiloma LGV (Linfogranuloma venereo) Altro (specificare). Sta assumendo una terapia di aciclovir su base giornaliera a lungo termine (> mese) per l'herpes genitale?. Attualmente ha uno o più dei seguenti sintomi? (Selezionare PIU' DI UNA RISPOSTA, se applicabile). Ha fatto un check-up per le infezioni a trasmissione sessuale dall'ultima visita? Nessun sintomo Secrezioni dal pene Perdite anali Dolore mentre urina Dolore o prurito nell'area genitale Dolore all'ano Rossore o rash nell'area genitale o dell'ano Sanguinamento anale Se sì, indichi la data dell'ultimo check-up: - - GG MM AAAA Version. Pagina di

3 . ATTIVITA' SESSUALE. Quante volte in totale ha avuto rapporti sessuali PROTETTI (rapporti sessuali con penetrazione anale o vaginale usando un preservativo) con il suo partner (il numero approssimativo è accettabile) - volte - volte - volte > volte. Quante volte in totale ha avuto rapporti sessuali NON PROTETTI (rapporti sessuali con penetrazione anale o vaginale senza preservativo) con il suo partner (il numero approssimativo è accettabile) Se il suo partner è un uomo, risponda alla domanda. e poi passi alla domanda.. Se il suo partner è una donna risponda alla domanda., poi continui con la.. - volte - volte - volte > volte. RISPONDERE SOLO SE IL PARTNER E' UN UOMO Indichi il numero di volte in cui ha svolto ciascuna attività sessuale senza preservativo con il suo partner sieronegativo di sesso maschile dall'ultima visita selezionando una casella per ogni riga. In questo caso la preghiamo di includere anche il sesso orale. Il numero approssimativo è accettabile. - volte - volte - volte > volte Sesso anale Lei ha inserito il pene nell'ano del suo partner e ha eiaculato all'interno Lei ha inserito il pene nell'ano del suo partner, ma non ha eiaculato all'interno Il suo partner ha inserito il pene nel suo ano Sesso orale Lei ha inserito il pene nella bocca del suo Version. Pagina di

4 . RISPONDERE SOLO SE IL PARTNER E' UNA DONNA Indichi il numero di volte in cui ha svolto ciascuna attività sessuale senza preservativo con la sua partner sieronegativa dall'ultima visita selezionando una casella per ogni riga. In questo caso la preghiamo di includere anche il sesso orale. Il numero approssimativo è accettabile. - volte - volte - volte > volte Sesso vaginale Lei ha inserito il pene nella vagina della sua Lei ha inserito il pene nella vagina della sua partner, ma non ha eiaculato all'interno Sesso anale Lei ha inserito il pene nell'ano della sua partner e ha eiaculato all'interno Lei ha inserito il pene nell'ano del suo partner, ma non ha eiaculato all'interno Sesso orale Lei ha inserito il pene nella bocca della sua TUTTI I PARTECIPANTI DEVONO RISPONDERE ALLE DOMANDE SEGUENTI. Facendo riferimento all'ultima volta in cui lei e il suo partner sieronegativo avete avuto un rapporto sessuale senza preservativo, quali sono state le motivazioni principali per non usarlo? (Selezionare più di una casella se necessario). Dall'ultima visita ha avuto rapporti sessuali protetti con il suo partner sieronegativo nei quali il preservativo si è rotto? 9 Ritengo che il rischio di trasmissione dell'hiv sia molto basso Cercavamo di concepire un figlio n avevamo un preservativo E' più piacevole senza il preservativo Ho difficoltà a mantenere l'erezione e/o eiaculare quando uso un preservativo Ero sotto l'effetto dell'alcol o di droghe Il mio partner non voleva usare il preservativo n volevo/trovavo difficile parlare dell'uso del preservativo con il mio I preservativi sono troppo costosi n ci ho pensato Altro, specificare Version. Pagina di

5 . Ha intrapreso una delle seguenti pratiche sessuali con il suo partner Fisting (pratica sessuale che prevede l'introduzione dell'intera mano nella vagina o nell'ano) Uso di giocattoli erotici Se sì, durante il sesso si è verificato un sanguinamento? Version. Pagina di