MAMMELLA (Chirurgia Generale prof. Iovino, lezione 13-03)

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1 MAMMELLA (Chirurgia Generale prof. Iovino, lezione 13-03) La mammella subisce delle modifiche morfologiche nel corso dell'età. ( Nella paziente giovane il tessuto nodulare si distingue difficilmente, nella anziana è reso più evidente ). Sulla base di tali differenze per un corretto studio diagnostico: 1. Al di sotto dei 40 anni facciamo solo l'ecografia perchè la mammografia sarebbe inutile. 2. Tra i 40 e i 70 anni associamo ecografia e mammografia 3. Al di sopra dei 70 anni è sufficiente la sola mammografia. La vascolarizzazione arteriosa è garantita dalla mammaria interna e dalla ascellare, il deflusso venoso sfrutta la vena mammaria interna e l'ascellare. Potendo suddividere la mammella in quattro quadranti, i due interni drenano verso la catena linfonodale mammaria interna o direttamente verso strutture sottodiaframmatiche mentre i due esterni drenano a livello del cavo ascellare, sito preferenziale. I linfonodi ascellari nello specifico possono essere divisi in : I livello lateralmente al muscolo piccolo pettorale II livello tra il margine laterale ed il mediale del piccolo pettorale III livello sovraclaveari e mediali al muscolo pettorale. Il gold standard terapeutico prevede l'asportazione dei linfonodi di primo e secondo livello. Interventi più demolitivi infatti non modificano la prognosi della paziente. Il primo ed il secondo livello di linfonodi sono inoltre utili per stadiare al meglio la neoplasia. Per tumori intorno ai 2 cm, come vedremo, utilizzeremo la tecnica del linfonodo sentinella. ESAME OBIETTIVO La paziente assume una posizione eretta con le mani sui fianchi, in questo modo possiamo andare ad esplorare il cavo ascellare sfruttando la contrazione del grande pettorale. Deve essere esplorato anche il complesso areola- capezzolo per ricercare una possibile retrazione. [In condizioni fisiologiche, a seguito di retrazione, il capezzolo è sempre estroflessibile mentre in presenza di neoplasia avremo una condizione di retrazione fissa. La retrazione è dovuta ad una fibrosi successiva alla flogosi.

2 Nelle galattoforiti croniche talvolta c'è una retrazione del capezzolo, la diagnosi differenziale in questi casi viene posta con l'aiuto dell'anamnesi.] Anche lo stato della cute durante l'ispezione può darci informazioni utili circa la possibile presenza di processi patologici. La PALPAZIONE viene condotta con due mani cm per cm sfruttando i polpastrelli. Quando scegliamo invece di palpare con una sola mano posizioniamo la paziente supina con le mani dietro alla testa. Quando ci troviamo di fronte ad una possibile lesione neoplastica dobbiamo indagare diversi criteri: sede della lesione dimensioni margini consistenza ( tesa cisti, duro-elastica fibroadenoma, durolignea carcinoma) spostabilità della lesione dolorabilità Al livello del cavo ascellare appaiono esplorabili con la palpazione solo i linfonodi de primo livello mentre le fosse sopraclaveari consentono di trovare il III livello. CONDIZIONI PATOLOGICHE GINECOMASTIA : aumento di volume della ghiandola mammaria. È da distinguere una ginecomastia VERA da una FALSA. VERA FALSA Aumento della struttura Aumento della componente ghiandolare adiposa PRIMARIA condizione fisiologica nell'età prepuberale che scompare spontaneamente da farmaci, estrogeni ( usati per cambiare sesso) per l'alimentazione con abbondante assunzione di estrogeni ( pollame) SECONDARIA espressione della sindrome di Klinefelter manifestazione dovuta alla cirrosi ( il fegato non riesce a

3 metabolizzare gli estrogeni della dieta) secondaria a tumore del testicolo DIAGNOSI : eco + mammografia TERAPIA : chirurgia IPERTROFIA MAMMARIA ADIPOSA : condizione benigna che porta solo inestetismi. DISPLASIE : lesioni da monitorare. MALATTIA FIBROSO-CISTICA : la ghiandola è formata da notevole componente fibrosa con cisti contenenti liquido sieroso-grigiastro. Le cisti sono composte da cavità epitelizzate interamente e vengono generalmente curate con antibioticoterapia; possono essere incise o drenate ma non vanno trattate se non 1) in caso di ascessualizzazione post infettiva (l'infezione riconoscerà una genesi per via ematogena o per via galattoforica) 2) in caso di cisti molto voluminose. FIBROADENOMA : tumore benigno ad origine sconosciuta. Generalmente insorge tra i 20 e i 30 anni. Nella maggior parte dei casi si tratta di una lesione multipla, presenta capsula innervata e possono quindi essere dolorosi. La localizzazione principale è al quadrante superiore esterno. Le uniche tre indicazioni per l'intervento sono: fibroadenomi dolorosi o inestetici dimensioni > 3 cm crescita rapida ( raddoppia in 6 mesi) DIAGNOSI: clinica + ecografia ( apparirà ipoecogeno, ovoidale e provvisto di una bella capsula. E' importante notare come il diametro trasverso sia maggiore di quello longitudinale, in caso di lesione neoplastica avremo invece il diametro longitudinale maggiore di quello trasverso. I margini sono frastagliati.] TUMORE FILLOIDE: lesione benigna che viene asportata per la crescita molto rapida. Ha una variante maligna. L'aspetto è arborescente e la velocità di crescita è tumultuosa ( da 1 a 5 cm in poche settimane ). TERAPIA: escissionale

4 PAPILLOMI INTRADUTTALI : sono composti da un asse vascolare rivestito d epitelio e generalmente si trovano all interno di un dotto galattoforo. Sono lesioni che possono andare incontro a sanguinamento. DIAGNOSI: duttogalattografia + eco + mammografia TERAPIA: chirurgica CANCRO DELLA MAMMELLA FATTORI DI RISCHIO - riduzione della fertilità - contraccezione (risulta infatti essere più opportuno usare solo progestinici) - aumento del peso corporeo - I gravidanza tardiva - familiarità - BRCA1 BRCA2 mutati, forme ereditarie - allattamento - terapia ormonale sostitutiva ( prima di iniziarla bisogna sempre fare screening e nel corso della terapia è raccomandato un monitoraggio molto attento.) Le donne sono più esposte al rischio a 45 e a 70 anni anche se oggi c è un aumento dell incidenza nelle donne al di sotto dei 30 anni. Lo SCREENING e il miglioramento delle terapie hanno però notevolmente ridotto la mortalità. Il cancro della mammella riconosce una forma DUTTALE ( più frequente, circa l 80% dei casi, ad insorgenza nel dotto) ed una LOBULARE che può ulteriormente essere valutata come : - carcinoma in situ ( non c è invasione della membrana basale) - microinfiltrante - infiltrante La fase preclinica è molto più lunga della fase clinica. DIAGNOSI: Autopalpazione ( con l autopalpazione tuttavia troviamo forme già in stadio avanzato ) Ecografia (I livello) Mammografia ( I livello) -> proiezione cranio caudale, laterale ed obliqua. RM Agoaspirato Microbiopsie Alcune evidenze ci danno un idea anche della gravità della lesione.

5 La cute a buccia d arancia, segno di stadio avanzato, rappresenta l infiltrazione delle fibre del Duret che provoca retrazione cutanea. Quando con gli esami diagnostici troviamo delle microcalcificazioni possiamo suddividerle in 5 tipi sulla base dell aspetto e della morfologia. Avremo un associazione con cancro crescente: - Tipo 1 e 2 -> < 50% - Tipo 3 -> 50 % -> monitoraggio/biopsia -> carcinoma -> rimozione -> aree displasiche -> ancora monitoraggio - Tipo 4 e 5 -> 70% TRATTAMENTO : Le armi a nostra disposizione sono tante, dobbiamo fare una scelta tra: CONTROLLO LOCALE -> asportazione del tumore e dei linfonodi CONTROLLO LOCO-REGIONALE -> radioterapia CONTROLLO SISTEMICO -> chemioterapia o terapia ormonale Con interventi molto demolitivi c è un forte rischio di complicanze ( es. linfedema successivo a rimozione di piccolo e grande pettorale più mammella) Nel corso degli anni c è stata un evoluzione per quanto riguarda le tecniche di MASTECTOMIA: 1. Mastectomia secondo Halsted - > mammella + piccolo pettorale + grande pettorale + svuotamento linfonodale del cavo ascellare 2. Mastectomia secondo Patey -> mammella + piccolo pettorale ( per asportare i linfonodi del terzo livello) risparmio del grande pettorale 3. Mastectomia secondo Madden -> mammella + fascio del grande pettorale ( per asportare i linfonodi del I e II livello) 4. Quadrantectomia di Veronesi 5. Tumorectomia di Fisher L attuale GOLD STANDARD è dato dall asportazione con margini liberi del tumore associata a radioterapia ( esterna o intraoperatoria). Non esiste una chirurgia conservativa senza radioterapia. A seguito dell esame istologico è possibile poi scegliere tra la terapia ormonale e la chemioterapia. Il LINFONODO SENTINELLA è il I linfonodo interessato dal processo neoplastico. Quando l esame ha esito positivo determina la necessità di un reintervento per togliere anche gli altri linfonodi

6 ascellari seguito da follow up e da radioterapia localizzata a livello ascellare. La tecnica può essere eseguita sia con albumina marcata con tecnezio che con il colorante blu patent. Controindicazioni alla ricerca del linfonodo sentinella sono: - Tumore bilaterale sincrono - Tumore bilaterale metacrono (che insorge in tempi diversi) - Dimensioni >3 cm