Organo Ceduti Acquisiti Bilancio. Rene Cuore Fegato intero Fegato split Polmone

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1 Organo Ceduti Acquisiti Bilancio Rene Cuore Fegato intero Fegato split Polmone Pancreas Intestino Totale Tabella 8 Flusso degli organi da e per l Emilia-Romagna, anno 2013 Gruppo AB0 Donatori utilizzati Organi prelevati e trapiantati Cuore Fegato Rene Pancreas Polmone Intestino Num. % Num. % Num. % Num. % Num. % Num. % Num. % ,2 7 41, , ,2 9 50,0 A 42 39,6 5 29, , , ,0 3 16,7 AB 3 2,8 3 3,1 4 2,8 B 12 11,3 5 29, , ,7 6 33,3 Totale , , , , , ,0 0 0,0 Tabella 9 Donatori utilizzati, organi prelevati e trapiantati, per gruppo sanguigno nel 2013 Attività di trapianto In Emilia-Romagna si svolgono le attività di trapianto di rene, rene-pancreas, cuore, fegato, polmone, intestino e multiviscerale, oltre a vari tipi di trapianti combinati; la tabella 10 descrive il numero complessivo di trapianti effettuati dall inizio delle rispettive attività al 31 dicembre Storicamente il primo trapianto di rene da cadavere è stato eseguito a Bologna il , il primo trapianto di rene da vivente, sempre a Bologna, ; il primo trapianto di fegato, a Bologna, il ; il primo di cuore, a Bologna, il ; il il primo trapianto di intestino (isolato) a Modena, il il primo trapianto multiviscerale a Modena; il il primo trapianto di polmone, a Bologna. La figura 16A riporta l ubicazione delle attività di trapianto di organi, tessuti e cellule in regione, la figura 16B quella delle Banche dei tessuti e delle cellule, la figura 16C dei Servizi di riferimento regionali e la figura 16D delle Cell Factory. 43

2 Rene da cadavere BO: dal 24/10/1967 PR: dal 2/4/1986 MO: dal 13/10/1998 Rene da vivente BO: dal 26/1/1971 PR: dal 16/3/1992 MO: dal 20/05/2003 Fegato da cadavere BO: dal 9/4/1986 MO: dal 27/10/2000 Fegato da vivente e domino MO: dal 09/05/2001 BO: dal 17/12/2004 Cuore BO: dal 23/10/1991 Rene e pancreas PR: dal 7/6/1998 Fegato e pancreas BO: dal 30/05/2006 Pancreas isolato PR: dal 28/3/2009 Intestino MO: dal 30/12/2000 BO: dal 13/01/2004 Multiviscerale (in 11 casi in associazione anche con pancreas) MO: dal 16/2/2001 BO: dal 15/03/2004 Polmone BO: dal 10/9/ Tabella 10 Trapianti di organi effettuati in Emilia-Romagna al 31 dicembre 2012 MO Piacenza R R/P MO R V Parma MO Reggio Emilia R SV Modena F IM F V MO R V Ferrara Bologna F C R R/P SO SV CRT MO P IM R V F V C Cesena Centri Trapianto: F Fegato SO Segmenti Ossei F V Fegato da vivente SV Segmenti Vascolari C Cuore MO Midollo Osseo R Rene IM Intestino-Multiviscerale R/P Rene / Pancreas P Polmone C Cute R V Rene da vivente Figura 16A Distribuzione delle attività di trapianto in Emilia-Romagna 44

3 Piacenza Parma Reggio Emilia Modena EP Ferrara Bologna D SV SO V CRT CO RM SC C Cesena Banche: V Banca Valvole SV Banca Vasi CO Banca Cornee SO Banca Osso RM Registro Don. Midollo Osseo C Banca Cute SC Banca Sangue Cordonale EP Banca Epatociti D Banca Donatori di organi Figura 16B Distribuzione delle banche dei tessuti e delle cellule in Emilia-Romagna Piacenza IR Parma Reggio Emilia Modena Ferrara Bologna CRT IAO LR SIst SInf SL SE T Cesena Servizi: IR Immunogenetica unica rene SInf Sicurezza infettivologica IAO Immunogenetica altri organi SL Sicurezza laboratoristica LR Lista unica rene SE Sicurezza ematologica SIst Sicurezza istocitopatologica T Trasporti Figura 16C Distribuzione dei Servizi regionali in Emilia-Romagna 45

4 Piacenza Parma Reggio Emilia Modena Ferrara Bologna CRT Meldola Cesena Cell Factories Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna - Policlinico S.Orsola-Malpighi lstituto Ortopedico Rizzoli (IRCCS) - Bologna AUSL di Cesena - Ospedale Maurizio Bufalini Istituto scientifico romagnolo per lo studio e la cura EP dei tumori (IRST) - Meldola Centro di Medicina Rigenerativa Stefano Ferrari dell Università di Modena e Reggio Emilia Figura 16D Distribuzione delle Cell Factories in Emilia-Romagna Trapianto di rene e di pancreas In Emilia-Romagna, come riportato in figura 17, nel 2013 sono stati eseguiti 147 trapianti di rene: 127 da donatore cadavere, utilizzando 133 reni: 112 trapianti di rene singolo, 6 di doppio rene, 2 di rene/pancreas, 6 di rene combinato con il fegato, 1 di rene combinato con il cuore. L attività di trapianto di rene da vivente ha portato all esecuzione di 20 trapianti, 11 a Bologna (-2 rispetto al 2012), 7 a Parma (+2), 2 a Modena (-1). Il trapianto di rene da donatore vivente consanguineo (20 casi) ha rappresentato il 13,6% dell attività complessiva. Al sono stati effettuati in regione trapianti di rene, da cadavere e 300 da vivente. Nell ambito dell attività di trapianto di pancreas, sono complessivamente stati effettuati dall inizio Vivente Cadavere Totale Figura 17 Trapianti di rene effettuati in Emilia-Romagna

5 dell attività in regione 38 trapianti di rene/pancreas, in 11 casi di trapianto multiviscerale era compreso anche il pancreas, 1 pancreas è stato trapiantato isolato e 1 volta in associazione con il fegato (51 pancreas trapiantati negli anni in RER). La tabella 11 e la figura 18 riportano l attività dei 3 Centri trapianto regionali nel periodo Rispetto alla popolazione regionale, il numero dei trapianti renali da donatore cadavere è stato di 29,2 p.m.p., valore inferiore al fabbisogno teorico stimato per la popolazione residente di 40 trapianti p.m.p./ anno; calcolando però anche l attività di trapianto da vivente, il dato diventa 33,8 p.m.p. Nella tabella 12 l attività regionale di trapianto di rene p.m.p., da cadavere, nel 2013, è confrontata con quella nazionale nello stesso anno e con quelle di Francia, Germania, Inghilterra e Spagna nel La percentuale di trapianti di rene rispetto ai reni prelevati dai donatori utilizzati, definita come indice di trapianto (Caldes 2), ha raggiunto, nel 2013, l 89,4% (tabella 13). Centro Trapianti Categoria Bologna Vivente Cadavere Totale Bologna Parma Vivente Cadavere Totale Parma Modena Vivente Cadavere Totale Modena Tabella 11 Trapianti di rene effettuati in Emilia-Romagna BOLOGNA Vivente BOLOGNA Cadavere Cadavere 13 PARMA PARMA Vivente Cadavere MODENA MODENA Vivente Cadavere Cadavere Figura 18 Trapianti di rene effettuati in Emilia-Romagna Emilia-Romagna 2013 Italia 2013 Germania 2012 Francia 2012 Inghilterra 2012 Spagna 2012 Trapianto di RENE (pmp) 29,2 25,3 22,2 42,3 29,7 46,8 Trapianto di CUORE (pmp) 4,6 3,7 4,2 6,6 2,3 5,3 Trapianto di FEGATO (pmp) 26,5 16,8 13,4 18,3 13,0 23,2 Trapianto di POLMONE (pmp) 2,3 2,4 4,4 5,4 2,9 5,1 Trapianto di PANCREAS (pmp) 0,0 1,0 2,0 1,1 4,0 1,8 Trapianto di INTESTINO (pmp) 0,0 0,0 0,0 0,1 0,2 0,2 Tabella 12 Attività di trapianto da cadavere in Emilia - Romagna, Italia, Germania, Francia e Spagna 47

6 Indice di trapianto (Caldes 2) RENE 87,1% 87,9% 84,1% 90,7% 94,4% 85,9% 89,4% CUORE 126,9% 112,9% 112,5% 92,9% 110,3% 90,9% 117,6% FEGATO 135,4% 124,8% 117,2% 114,5% 121,2% 117,2% 117,3% Tabella 13 Indice di trapianto (Caldes 2) in Emilia-Romagna per rene, cuore e fegato PAZIENTI TOTALE RESIDENTI IN REGIONE RESIDENTI IN ALTRE REGIONI Numero % Numero % In attesa di trapianto di RENE ,5% ,5% Trapiantati di RENE ,1% 63 42,9% In attesa di trapianto di CUORE ,5% 19 36,5% Trapiantati di CUORE ,0% 11 55,0% In attesa di trapianto di FEGATO (Bologna) ,0% 93 46,0% Trapiantati di FEGATO (Bologna) ,4% 17 24,6% In attesa di trapianto di FEGATO (Modena) ,2% 15 27,8% Trapiantati di FEGATO (Modena) ,7% 14 33,3% Tabella 14 Residenza dei pazienti in attesa di trapianto al e di quelli trapiantati da cadavere e da vivente nel 2013 Nella figura 19 sono riportati il numero e la provenienza dei reni offerti dal CRT-ER alla lista d attesa unica regionale per trapianto di rene nel 2013, con il relativo esito. Per calcolare correttamente l indice di accettazione dei Centri trapianto regionali, bisogna prendere in considerazione, dei reni non utilizzati, solo quelli rifiutati e trapiantati altrove fuori regione, al netto di quelli ceduti per urgenza, programma AIRT e nazionale iperimmuni, programma nazionale pediatrico; l indice di accettazione è stato quindi, nel 2013, dell 84,7% (-0,3% rispetto all anno precedente). La lista unica regionale per trapianto di rene, operativa dal 1 giugno 2001, ha razionalizzato l allocazione dei reni: l offerta è indirizzata al paziente più compatibile, indipendentemente dalla sede regionale di iscrizione in lista. Provenienza offerta Emilia-Romagna ,7% 57 BO - 42 PR 23 MO Provenienza offerta Fuori ER 11 8,3% 2 BO - 5 PR 4 MO TRAPIANTATI ,4% LISTA UNICA - RENE 108 ORGANI OFFERTI ,4% 65,6% 206 NON UTILIZZATI ,6% Trapiantato altro centro Fuori ER 26 14,4% No trapianto ,6% Altro Centro TX 26 Fuori ER 5 AIRT 7 NITp 14 OCST Organi effettivamente trapiantabili* 24 ER FUORI ER Organi offerti e trapiantati 133 INDICE DI ACCETTAZIONE - Regionale / Organi offerti effettivamente trapiantabili * ,7% * organi effettivamente trapiantabili: organi trapiantati in altro centro esclusi quelli offerti per: urgenza, programma iperimmuni, programma Nazionale pediatrico e reso non utilizzato programmi Iperimmuni Figura 19 Allocazione organi offerti dal CRT-ER alla Lista Unica Rene nel

7 CAUSA DI MANCATO UTILIZZO TOTALE OFFERTE organi trapiantabili N. OFFERTE TX ALTRO CENTRO NO TX Non idoneo No riceventi Patologia dell organo Riscontro bioptico Livello rischio donatore inaccettabile Nessun ricevente Rifiuto del ricevente Offerta non congrua Altro Totale Tabella 15 Cause di mancato utilizzo degli organi offerti: Rene - Lista Unica Classe di età n. Donatori n. Organi % , , , , , , , ,0 TOTALE ,0 Gruppo ab0 n. Donatori n. Organi % ,4 A ,4 Ab 3 4 3,0 B ,3 TOTALE ,0 Tabella 16 Caratteristiche dei donatori di rene cadavere utilizzati dai centri trapianto regionali, anno 2013 Nella tabella 15 sono analizzate le cause di mancato utilizzo degli organi offerti nell anno alla rete regionale trapianto di rene. La tabella 16 descrive le caratteristiche (classi di età e gruppo sanguigno) dei donatori cadavere i cui reni sono stati trapiantati in Emilia-Romagna nell ultimo anno. L età media dei donatori cadavere che hanno fornito i reni trapiantati nel 2013 in regione è stata di 57,8 anni (invariata rispetto al 2012), con range anni, la mediana 57 anni (-5). Nel 2013 sono stati eseguiti in regione 9 trapianti combinati con il rene: 6 con il fegato, (4 a Bologna e 2 a Modena); 1 con il cuore (a Bologna); 2 con il pancreas (a Parma). Sono stati inoltre effettuati 5 ritrapianti tardivi, a distanza di anni dal precedente trapianto. La mortalità in lista, calcolata secondo i criteri utilizzati dal CNT, è stata dell 1,6%, il tempo medio di attesa dei trapiantati di 3,9 anni. L attesa media, calcolata sulla consistenza di lista al era di 3,3 anni. Il drop-out, cioè l uscita di lista per sopraggiunta inidoneità al trapianto, si è verificato complessivamente in 79 casi (36 malati perché non più idonei al trapianto per motivi clinici, in 43 casi per follow-up oncologico, volontà del paziente, miglioramento della funzione renale, persi al follow-up, presenza di oltre 2 iscrizioni in Italia). Dei 147 riceventi un trapianto di rene, (da cadavere e da vivente), 84 (57,1%) risiedevano in regione, 63 (42,9%) erano di provenienza extraregionale (tabella 14). I 127 trapianti da cadavere sono stati effettuati su 67 pazienti residenti (52,8%) e 60 extraregionali (47,2%), mentre i 20 trapianti da vivente sono stati effettuati su 17 pazienti emiliano-romagnoli (85%) e 3 su malati residenti fuori regione (15%), prove- 49

8 RESIDENZA RICEVENTE Rene Singolo Rene Doppio Rene + Pancreas Rene + Cuore Rene + Fegato Totale trapianti N. pazienti % Regione 52,8% Extra Regione 47,2% Emilia Romagna ,8 Abruzzo ,8 Basilicata ,6 Calabria ,6 Campania ,7 Lazio ,4 Liguria ,6 Lombardia ,5 Marche ,9 Puglia ,4 Sardegna ,8 Sicilia ,8 Toscana ,5 Umbria ,8 TOTALE ,0 Figura 20A Trapianto rene da cadavere - Lista Unica Rene: distribuzione dei riceventi per regione di residenza, anno Regione 85,0% Extra Regione 15,0% 1 1 RESIDENZA RICEVENTE N. trapianti % Emilia-Romagna Puglia Sicilia Toscana ,0 5,0 5,0 5,0 TOTALE ,0 Figura 20B Trapianto di rene da vivente - Lista Unica Rene: distribuzione dei riceventi per regione di residenza, anno 2013 Figura 1RE Sopravvivenza pazienti trapiantati di rene a 1 anno in Italia e nei 3 Centri regionali Figura 2RE Sopravvivenza organo (rene) a 1 anno, in Italia e nei 3 Centri regionali 50

9 nienti dalla Puglia, dalla Toscana, e dalla Sicilia. La figura 20A illustra la provenienza dei 127 pazienti trapiantati da donatore cadavere nei 3 Centri trapianto regionali. Nella figura 20B sono riportate le residenze dei 20 pazienti trapiantati di rene da vivente in Emilia-Romagna nel Nelle Figure 1RE e 2RE sono riportate le curve di sopravvivenza, rispettivamente dei pazienti e degli organi, per i trapianti di rene eseguiti a Bologna, Parma e Modena, paragonate con quelle globali italiane. Le curve si riferiscono ai trapianti di rene singolo sull adulto, e si basano, a livello nazionale, sul 95% dei casi, a Bologna sul 99,6%, a Parma sul 99,1% e a Modena sul 100%. I dati sono certificati dal Centro Nazionale Trapianti. Nella tabella seguente vengono riportate le sopravvivenze a 1 anno, dell organo e del paziente, nel ricevente adulto, relative all intera casistica , ma anche normalizzate, in modo da consentire un confronto tra le performance dei centri, perché i risultati vengono valutati in rapporto a un identico case-mix. TRAPIANTI DI RENE ANNI SOPRAVVIVENZA SOPRAVVIVENZA NORMALIZZATA Sopravvivenze ad 1 anno PAZIENTE ORGANO PAZIENTE ORGANO BOLOGNA 98,2 91,6 94,6 94,3 MODENA 97,6 91,7 93,8 93,5 PARMA 98,2 95,4 94,3 94,1 ITALIA 97,2 92,0 93,6 93,3 Trapianto di rene a Bologna Presso il Centro Trapianti di Rene del Policlinico S. Orsola nel corso del 2013 sono stati sottoposti a trapianto 67 pazienti di cui 56 da donatore deceduto (48 singoli reni, 3 doppi trapianti di rene, 4 trapianti combinati rene/fegato, 1 combinato rene/cuore) e 11 da donatore vivente (di cui 5 pre-emptive e 1 pediatrico); per la realizzazione dell attività da donatore deceduto sono stati utilizzati complessivamente 70 reni. Si è registrata una diminuzione dell attività trapiantologica rispetto al 2012 (-22%), anno in cui si era registrato un forte incremento, ritornando nel 2013 sugli stessi valori del 2011 (67 pazienti trapiantati). Si è assistito ad una stabilizzazione dell attività di trapianto da donatore vivente (11 nel 2013 rispetto ai 12 del 2011 e del 2012); in continuo sviluppo i programmi di trapianto combinato. Anche nel 2013 si è confermata l ottimale collaborazione con il Centro Regionale Trapianti, con il Centro Interregionale AIRT e con le altre strutture trapiantologiche nazionali (CNT), e interregionali (NITp, OCST); ciò ha comportato la piena utilizzazione di tutti i reni prelevati e dichiarati idonei. Dei 56 pazienti che hanno effettuato il trapianto da donatore deceduto 33 (59%) sono residenti in Emilia- Romagna, 23 (41%) provengono da altre Regioni italiane. L età dei pazienti sottoposti a trapianto da donatore deceduto è stata di 54 ± 10 anni con range anni (2 pazienti di età compresa fra anni, 3 fra anni, 15 fra anni, 21 fra anni, 14 fra anni, 1 di età >70 anni); il tempo medio di attesa in lista, per trapianto da donatore deceduto, è stato di 4,2 ± 3,5 anni. Sono stati trapiantati 2 pazienti già sottoposti ad un precedente trapianto renale, 2 pazienti con panel anticorpale >50%, 15 pazienti di età superiore a 60 anni (27% dei riceventi di rene da donatore deceduto). Nell ambito dell attività di trapianto da donatore vivente 9 degli 11 pazienti trapiantati sono residenti in Emilia-Romagna; i 2 pazienti extraregionali provengono rispettivamente da Abruzzo e Sicilia. L età media dei riceventi è stata 35 ± 15 anni (1 paziente con età<20 anni, 3 pazienti con età compresa fra anni, 3 fra anni, 2 fra anni, 2 fra anni). L attività da donatore vivente è stata realizzata 51

10 anche grazie a un programma di divulgazione delle informazioni circa le possibilità di trapianto ed i vantaggi legati alla disponibilità di un donatore vivente; in particolare è stata pianificata una capillare informazione al momento dell inserimento in lista e delle successive rivalutazioni, sono stati inoltre realizzati incontri con i pazienti e i loro familiari a Bologna e nei Centri di Nefrologia e Dialisi dell Emilia-Romagna con il coinvolgimento, oltre che di Medici e Chirurghi addetti al Programma di Trapianto, anche di Psicologi e Infermieri dedicati a tale attività. A fine 2013 il Centro Trapianti di Rene di Bologna ha raggiunto il numero complessivo di trapianti effettuati dall inizio dell attività (anno 1967) dei quali da donatore deceduto (1.759 di rene singolo, 60 di doppio trapianto, 60 di rene combinato con altri organi) e 183 da donatore vivente. Nell ambito della attività complessiva sono di particolare rilievo i dati relativi ai trapianti multiorgano (49 trapianti rene/fegato, 9 trapianti rene/cuore, 1 trapianto rene/cuore/fegato, 1 trapianto rene/pancreas) che pongono il Centro di Bologna ai vertici europei per tali tipologie. Per quanto riguarda la Lista di Attesa di Trapianto si è confermato un elevato turnover di pazienti con una progressiva riduzione delle iscrizioni ed un riallineamento del rapporto tra pazienti residenti in Emilia-Romagna e pazienti provenienti da altre Regioni come da indicazioni regionali (Circolare dell Assessorato alla Sanità del 27 Luglio 2007, Circolare dell Assessorato alla Sanità del 14 Luglio 2008, Circolare dell Assessorato alla Sanità del 23 Giugno 2009, Circolare dell Assessorato alla Sanità del 23 Giugno 2010). Nello specifico si sono registrati 142 nuovi ingressi (73 di pazienti residenti in Emilia-Romagna) a fronte di 179 uscite di lista (67 di pazienti residenti in Emilia-Romagna). A fine anno i pazienti iscritti presso il Centro di Bologna risultano 546 con una riduzione del 6% rispetto a fine 2012; di questi 272 sono residenti in Emilia-Romagna (50%). Il dato numerico dei pazienti in Lista d attesa coincide esattamente con quanto previsto dal programma di riduzione progressiva del numero di pazienti in Lista di cui alla citata Circolare del 23/6/2010. Nel dettaglio le cause di uscita di lista sono state: trapianto a Bologna (67 pazienti), trapianto in altre sedi nazionali (64) ed europee (2, nello specifico 1 a Nantes, Francia, e 1 a Ginevra, Svizzera), sopraggiunta non idoneità clinica in pazienti precedentemente in lista (17), decesso (12), volontà del paziente (7), follow-up oncologico (6), funzione renale parzialmente ristabilita (3), iscrizione in altri Centri Trapianto (1). Il tempo medio intercorso fra richiesta di inserimento e valutazione del paziente è stato inferiore ai 30 giorni per i pazienti residenti in Emilia-Romagna. L esigenza di limitare le iscrizioni ha comportato, anche per il 2013, un più lungo tempo di inserimento (fino a 8 mesi) dei pazienti residenti in altre Regioni; resta prassi costante la verifica, prima dell inserimento in Lista, delle iscrizioni in ambito nazionale al fine di accettare pazienti extraregionali iscritti in un solo altro Centro Trapianti. Al 31/12/2013 dei 546 pazienti iscritti 391 (72%) risultano operativi in lista attiva, mentre altri 155 (28%) sono temporaneamente sospesi per problemi clinici intercorrenti o per completamento di indagini strumentali o immunologiche (studio panel anticorpale). Si sottolinea come la componente dei pazienti di difficile trapiantabilità, che presentano numerose comorbidità, acquisisce un peso sempre crescente. L età media dei pazienti iscritti risulta di 50±11 anni con un range di 3-78 anni (4 pazienti con età <20 anni, 28 con età compresa fra anni, 74 fra anni, 149 fra anni, 204 fra anni, 77 fra anni, 10 di età >70 anni). Dei 4 pazienti con età <20 anni, 3 sono iscritti al Programma Nazionale Pediatrico. Il tempo medio di attesa dei pazienti iscritti in lista al 31/12/2013 risulta di 3,9 anni. Un significativo numero di pazienti (186) presenta situazioni cliniche ed immunologiche di particolare complessità: 132 pazienti con 1 precedente trapianto di rene; 13 con 2 precedenti trapianti di rene; 2 con precedente trapianto di midollo; 1 con precedente trapianto combinato cuore-rene; 52

11 1 con precedente trapianto combinato di intestino; circa il 30% di pazienti iperimmuni o con elevato numero di specificità anticorpali; 28 candidati a doppio trapianto di rene; 5 candidati a trapianto combinato rene/fegato; 4 candidati a trapianto combinato rene/cuore; 3 candidati con urgenza regionale. Tra i pazienti definiti iperimmuni (panel anticorpale superiore all 80%) 35 sono inseriti nello specifico Programma Interregionale AIRT; 9 di questi, caratterizzati anche da un tempo di attesa >10 anni, sono inseriti anche nel Programma Nazionale Iperimmuni. Nel corso dell anno è proseguito un lavoro di rivalutazione complessiva di idoneità rivolto in particolare ai pazienti più anziani o con comorbidità cardiovascolare; complessivamente sono stati valutati, oltre ai 142 nuovi ingressi, 310 pazienti già inseriti in lista (57% del totale dei pazienti attualmente iscritti). Nel corso del 2013 è proseguita la rivalutazione dei pazienti con maggior periodo di attesa in lista, per verificarne la idoneità al mantenimento nel Programma Nazionale Iperimmuni. È stata inoltre attuata un opera di progressiva revisione delle cartelle cliniche ambulatoriali dei pazienti e del percorso di attivazione in Lista, che ha portato alla definizione di un processo di archiviazione dei documenti che ha l obiettivo di ridurre le ipotetiche possibilità di errore, dare maggiore trasparenza alle procedure, e infine consentire una maggiore percezione dell efficienza del percorso trapiantologico da parte dei pazienti e dei loro familiari. Per quanto riguarda l attività di follow-up post-trapianto presso gli ambulatori della Unità Operativa di Nefrologia e Dialisi sono regolarmente seguiti oltre pazienti con trapianto funzionante; nel corso del 2013 sono state eseguite visite specialistiche post-trapianto con aggiornamento informatico dei dati clinici e funzionali. Prosegue, in collaborazione con il Centro Regionale ed il Centro Nazionale Trapianti, il monitoraggio dei pazienti sottoposti a trapianto nell ambito di specifici protocolli nazionali (rischio infettivologico, ecc.). I dati di resoconto dell attività (sito web del Ministero della Salute) sono per Bologna in linea con quelli dei migliori Centri Internazionali e Nazionali, a fronte di una più elevata complessità clinica dei pazienti trapiantati rispetto alla media nazionale. Infine, a partire da dicembre 2013, è entrata in funzione come modalità di allocazione e gestione della Lista d attesa per trapianto di rene, il programma Donor Manager, individuato dal Centro Regionale Trapianti come mezzo per rendere più trasparenti ed efficaci le fasi di allocazione degli organi e più generalmente di gestione della Lista d attesa. Tale passaggio operativo, condiviso da tutti i Centri Trapianto della Regione, ha implicato un notevole impegno gestionale ed applicativo. Sono già numerosi i trapianti effettuati con l impiego di questo strumento; i risultati complessivi sono positivi e si auspica che lo siano ancora di più nel prossimo anno, che vedrà i tre Centri impegnati nell ulteriore affinamento tecnico di tutte le operatività e le funzioni del programma. Nell ambito delle attività promosse nella lista d attesa per trapianto di rene, sono in atto diversi progetti di innovazione e ricerca: 1) Prosegue, nell ambito di un programma di prevenzione della patologia cardiovascolare presso il Centro Trapianti di Rene di Bologna il Protocollo Trapianto e adesso sport che si sviluppa in collaborazione tra i Centri Trapianto (rene, cuore, fegato) ed i Centri di Medicina dello Sport dell Emilia- Romagna e di altre Regioni e che ha lo scopo di promuovere l adozione di corretti stili di vita lo sviluppo dell attività fisica nei pazienti portatori di trapianto. 2) È proseguito anche nel 2013 l aggiornamento delle strutture logistiche e delle procedure operative utilizzate dalle strutture in cui si articola il Programma Trapianto di rene di Bologna che negli anni precedenti sono state sottoposte a periodiche verifiche dei requisiti di qualità. Nel corso dell anno è stata divulgata ai pazienti candidati a trapianto renale la guida al trapianto che fornisce informazioni sugli 53

12 aspetti gestionali e pratici delle diverse fasi del Programma del Trapianto (lista di attesa, intervento di trapianto, follow-up post-trapianto) con l intento di rispondere ai quesiti dei pazienti. La Carta dei Servizi del Centro è consultabile sul sito Anche nel 2013 le strutture logistiche e le procedure operative utilizzate dal Centro Trapianti di Bologna risultano in linea con i requisiti richiesti dall accreditamento regionale. Le esperienze del Centro Trapianto di Rene del S. Orsola, nelle diverse fasi (inserimento in lista di attesa, terapia immunosoppressiva, follow-up post trapianto), sono state oggetto di pubblicazione su riviste Nazionali ed Internazionali e di comunicazione in Congressi di Nefrologia, Chirurgia ed Immunologia. L Unità Operativa di Nefrologia Dialisi e Trapianto del Policlinico S. Orsola è sede della Lista Unica Regionale per il trapianto di rene (circolare dell Assessorato alla Sanità dell Emilia-Romagna n. 12 del 30 maggio 2001); pertanto coordina, in collaborazione con i colleghi dei Centri Trapianto di Modena e di Parma, la valutazione di idoneità al trapianto dei reni proposti dal Centro Regionale Trapianti e, in collaborazione con la Unità Operativa di Genetica Medica di Parma, l allocazione degli stessi. L attività complessiva attinente alla Lista Unica è riportata in dettaglio in una specifica sezione del presente report regionale. Gli obiettivi del Centro per l anno 2014 sono costituiti dal mantenimento di un attività di trapianto da donatore deceduto in linea con i dati storici del Centro, dall incremento dei Trapianti da donatore vivente con lo sviluppo di programmi di informazione sul territorio regionale, dalla periodica rivalutazione dei pazienti con comorbidità note (in particolare patologia cardiovascolare) o da più tempo inseriti in lista e dal consolidamento dei programmi di trapianto combinato e di trapianto pediatrico. Giorgio Feliciangeli, Gaetano La Manna, Antonio Daniele Pinna, Giovanni Liviano D Arcangelo, Maria Piera Scolari, Mario Lima, Sergio Stefoni Trapianto di rene e di pancreas a Parma Dall inizio dell attività nell Aprile 1986 al 31/12/2013 sono stati eseguiti 1301 trapianti di cui 1192 trapianti di rene da donatore cadavere (1148 di rene singolo, 44 doppi trapianti), 70 trapianti di rene da vivente e 39 trapianti di pancreas (38 di rene-pancreas,1 di pancreas isolato). Nel corso dell anno 2013 l attività trapiantologica è aumentata di oltre il 20% rispetto all anno precedente sia per numero di trapianti da cadavere che di quelli da vivente. In particolare sono stati eseguiti 46 trapianti di rene da donatore cadavere (43 trapianti singoli, 1 doppio trapianto, 2 rene/pancreas), 7 trapianti da vivente (di cui 2 AB0 incompatibili), tutti con prelievo dell organo portato a termine con tecnica laparoscopica. Anche nell anno 2013 i risultati dell attività di trapianto renale da cadavere sono stati sovrapponibili a quelli dei migliori Centri nazionali ed internazionali, nonostante l elevata complessità clinica della casistica trattata. Tali dati sono riportati in dettaglio sul sito del Centro Nazionale Trapianti. Per quanto riguarda i trapianti di rene da cadavere eseguiti dal 2008 al 2013, la sopravvivenza dell organo è risultata del 97,1% a 1 anno e del 97,1% a 5 anni, mentre la sopravvivenza del paziente è stata rispettivamente del 98,5% a 1 anno e del 94,9% a 5 anni. Per i trapianti da donatore vivente, non distinti per epoca storica a causa della numerosità limitata, la sopravvivenza dell organo a 1 e 5 anni è stata rispettivamente del 95.3% e 93.4%, mentre la sopravvivenza del paziente a 1 e 5 anni è stata del 100%. Tutti e nove i trapianti ABO-incompatibili eseguiti sino a ora sono ad oggi ben funzionanti, con sopravvivenza dei pazienti del 100%. I risultati complessivi del trapianto di rene-pancreas simultaneo possono essere considerati anch essi soddisfacenti, essendo la sopravvivenza del paziente del 97,4% a 1 anno e del 84,9% a 5 anni. In otto dei 39 trapianti di pancreas, è stato necessario riprendere il trattamento insulinico nel corso di un follow-up 54

13 medio di circa 7 anni. La sopravvivenza del graft renale è stata del 100% a 1 anno e del 96.7% a 5 anni. La lista d attesa per il trapianto di rene-pancreas consta attualmente di 4 pazienti (di cui due attualmente sospesi per motivi clinici). Per quanto concerne la nostra strategia terapeutica per il trapianto renale da vivente ABO incompatibile, abbiamo proseguito nel 2013 con un protocollo cost-effective iniziato nel corso del 2012, che si fonda sull uso di immunoadsorbimento non-selettivo (Therasorb Ig-Flex) e che non fa ricorso all uso di immunoglobuline endovenose. Tale protocollo si è rivelato sicuro ed efficace, infatti, nessuno dei pazienti ha sviluppato rigetto anticorpo-mediato o severe complicanze infettive. Abbiamo concluso lo studio relativo alla efficacia e sicurezza del trattamento antivirale dei pazienti HCV RNA+ in lista d attesa per trapianto renale, basato su peginterferone alfa e ribavirina. Tale strategia terapeutica, intrapresa indipendentemente dalle lesioni riscontrate alla biopsia epatica, ha lo scopo di ridurre, nel post-trapianto, il rischio di sviluppare rigetto acuto e cronico, glomerulonefriti de novo, diabete, complicanze infettive, cirrosi, e carcinoma epatico. Lo studio ha valutato l efficacia, in termini di risposta virologica, biochimica, e la tollerabilità del trattamento con peginterferone alfa-2a e ribaverina somministrato per settimane nei pazienti dializzati HCV RNA+, in lista per trapianto renale. Una risposta virologica con negativizzazione dell RNA virale alla fine della terapia si è avuta in circa la metà dei pazienti, una risposta sostenuta (dopo 6 mesi dal termine della terapia) in circa il 30% pazienti. Il trattamento con peginterferone alfa-2a e ribavirina è stato complessivamente ben tollerato. Durante la terapia, tutti i pazienti hanno presentato riduzione della concentrazione di emoglobina, ma nessun paziente ha necessitato di trasfusioni. L utilità e il costo/efficacia di tale strategia terapeutica andrà confrontata con quella dei nuovi farmaci antivirali per il trattamento dell infezione a HCV. Prosegue lo studio sull inserimento rapido in lista dei pazienti dializzati e operati per carcinoma differenziato della tiroide. In tale studio, pazienti in lista di attesa e affetti da carcinoma differenziato della tiroide, sono sottoposti a tiroidectomia totale, terapia radiometabolica, e poi reinseriti immediatamente in lista se il successivo test al Thyrogen risulta negativo. Tale approccio modifica la pratica seguita sino ad oggi che prevedeva di attendere 24 mesi dal termine del trattamento. Nel corso del 2013 abbiamo ulteriormente progredito negli studi sul monitoraggio immunologico che coinvolgono il Cylex Immuknow, l IFNgamma, IL10- ELISPOT, il CXCL9 urinario, gli alloanticorpi HLA fissanti il C1q, e il crossmatch in citofluorimetria. Abbiamo concluso lo studio sul monitoraggio tramite Cylex Immuknow nei riceventi di trapianto di rene o di rene-pancreas durante i primi 36 mesi di follow-up e pubblicato i risultati (Am J Transplant 2013; 13:3215). Tale studio mostra che, nel ricevente di trapianto di rene o rene-pancreas, il monitoraggio tramite Cylex Immunknow non si è rilevato utile nel predire futuri eventi clinici avversi quali rigetto acuto e infezioni. Il Cylex Immuknow non dovrebbe pertanto essere impiegato per le modifiche della terapia immunosoppressiva nel ricevente di trapianto clinicamente stabile. Piuttosto, il Cylex Immuknow rimane un strumento potenzialmente utile per monitorare la funzione immunitaria in corso di infezione in atto. Nel corso del 2013 abbiamo concluso lo studio IFNgamma, IL10- ELISPOT per il monitoraggio immunologico del paziente trapiantato, i cui risultati saranno resi disponibili per la pubblicazione nel corso del L indagine ELISPOT potrebbe rivelarsi utile per identificare i pazienti a rischio di rigetto acuto e cronico. Inoltre, i risultati di ELISPOT potrebbero essere integrati con quelli del Cylex Immuknow per ottimizzare la gestione della terapia immunodepressiva. In aggiunta abbiamo intrapreso uno studio che prevede il dosaggio del marcatore urinario CXCL9, un test urinario rapido ed economico che aiuta ad identificare i pazienti clinicamente stabili a basso rischio di sviluppare rigetto. Per quanto riguarda invece il monitoraggio degli anticorpi donatore-specifici nel post-trapianto, sarà a breve possibile effettuare nel nostro Centro la ricerca degli anticorpi donatore-specifici fissanti il C1q. Tale indagine consente, nell ambito degli alloanticorpi HLA donatore-specifici, di distinguere gli anticorpi ad elevato rischio da quelli a 55

14 basso rischio di causare fallimento del graft. È infine in corso la standardizzazione nelle procedure del crossmatch in citofluorimetria che verrà impiegato che per la stratificazione del rischio del trapianto nei pazienti con anticorpi HLA donatore-specifici. Sono in corso di stesura i risultati dello studio sul protocollo per ottimizzare i criteri di allocazione dei trapianti da donatore cadavere marginale sino ad ora basati su criteri esclusivamente bioptici. I risultati dello studio di coorte, realizzato tra il 2001 e il 2010 in collaborazione con i Centri Trapianto di Bologna e Modena, saranno resi disponibili nel Nel corso del 2013 il Centro Trapianti ha collaborato alla stesura delle linee guida Europee per il trapianto renale (European Renal Best Practice, ERBP; ERA-EDTA) che sono state pubblicate nel settembre 2013 (Nephrol Dial Transplant 2013;28 Suppl 2:ii1-71). Il Centro Trapianti è attualmente coinvolto nel gruppo di lavoro ERBP per la stesura di linee guida sul trapianto renale pre-emptive. Tali linee guida saranno completate entro il Il Centro Trapianti è anche parte attiva nel gruppo di lavoro Europeo sul Trapianto DESCARTES ( a cui hanno aderito circa 350 professionisti di 55 Paesi diversi. Tale rete di collaborazione ha lo scopo di favorire l interazione tra i diversi Centri Trapianto per lo sviluppo di attività formative e programmi di ricerca con particolare riguardo al trapianto pre-emptive, al trapianto nel donatore anziano, all identificazione e lo studio dei pazienti con tolleranza verso il trapianto. Nel corso del 2013 sono state organizzate varie attività formative (tra cui seminari ECM Praga, Istanbul, Amsterdam). È stato inoltre avviato uno studio sulla tolleranza immunitaria cui hanno aderito vari Centri Italiani. È infine in corso di stesura un protocollo per un studio randomizzato Europeo sulla minimizzazione della terapia immunosoppressiva nel ricevente anziano. Tale protocollo sarà completato entro il primo semestre del In ottemperanza a quanto stabilito a livello regionale si è provveduto anche nell anno 2013 alla riduzione dei pazienti in lista d attesa raggiungendo l obiettivo concordato. Infatti al 31/12/2013 il numero totale dei pazienti in lista d attesa presso il nostro Centro era di 349 rispetto ai 377 del 2012, la maggior parte dei quali residenti in altre regioni italiane (61%). Il tempo d attesa tra richiesta di visita pre-trapianto e sua effettuazione è stato inferiore ai 30 giorni sia per i candidati della regione che per i pazienti extraregionali. Nell anno 2013 sono usciti dalla lista d attesa 80 pazienti (8 deceduti, 27 esclusi, 45 trapiantati in altra sede), i nuovi ingressi sono stati 93 di cui 42 (45.1%) residenti in Emilia-Romagna. Per quanto concerne l attività di follow-up, oltre 700 pazienti trapiantati vengono seguiti direttamente dal Centro Trapianti secondo protocolli clinici definiti ed informatizzati. Per l anno 2014 il Centro Trapianti di Parma si pone i seguenti obiettivi: Contenimento dei pazienti in lista d attesa secondo quanto concordato a livello Regionale Mantenimento dell attività di trapianto da vivente ABO incompatibile col nuovo protocollo che consente un contenimento dei costi della procedura Ottimizzazione della stratificazione pre-trapianto del rischio immunologico nel trapianto da vivente con anticorpi donatore-specifici evidenziabili solo al Luminex, al fine di decidere sulla idoneità a procedere regolarmente al trapianto o, al contrario, sulla necessità di intraprendere strategie alternative (programma paired-exchange, desensibilizzazione) Standardizzazione delle varie indagini per il monitoraggio immunologico dei pazienti trapiantati da applicare alla routine clinica Contributo alla realizzazione dei programmi di ricerca ed educazionale del gruppo di lavoro DESCARTES Contributo alla realizzazione delle linee guida Europee ERBP sul trapianto pre-emptive. Carlo Buzio, Enzo Capocasale, Raffaele Dalla Valle, Maurizio Iaria, Umberto Maggiore, Maria Patrizia Mazzoni, Alessandra Palmisano, Giovanni Piotti 56

15 Trapianto di rene a Modena Divisione di Nefrologia, Dialisi e Trapianto (Direttore Prof. G. Cappelli) Divisione di Urologia (Direttore Prof. G.P. Bianchi) Divisione di Chirurgia Vascolare (Direttore Prof. G. Coppi) Servizio di Anestesia e Rianimazione 1 (Direttore Prof. A. Pasetto) Nel corso del 2013 sono stati trapiantati di rene a Modena 27 pazienti: 25 da donatore cadavere e 2 da donatore vivente. Nel gruppo di pazienti che hanno ricevuto un rene da donatore cadavere 3 erano sieropositivi per HIV (uno di questi ha ricevuto un trapianto combinato con il fegato), due pazienti sono stati sottoposti a trapianto combinato e 2 a trapianto di doppio rene. La attività da donatore cadavere è superiore al 2012 e rappresenta il 20% della attività di trapianto renale in regione. Per quanto riguarda la attività di trapianto da vivente, a fronte di 14 colloqui informativi, esplicitamente richiesti dai potenziali donatori con i relativi gruppi famigliari (23 potenziali donatori) e dopo la prima fase di screening con esclusioni legate perlopiù a incompatibilità di gruppo, a esami di routine anomali o a candidature ritirate, solo 10 soggetti (circa il 44%) hanno intrapreso lo studio successivo. L esito finale è stato: 1 trapianto da donatore consanguineo (madre a figlio) 1 trapianto da donatore non consanguineo (marito a moglie) 3 donatori giudicati non idonei (duplicità vascolari in due casi, in un altro riscontro di malattia linfoproliferativa del donatore) 2 trapianti non eseguiti per problemi del ricevente (rivascolarizzazione miocardica e ultimo crossmatch positivo) 3 studi ancora in corso Da segnalare l aumentata frequenza di possibili donatori viventi extracomunitari residenti all estero ma disposti a donare un rene al familiare in trattamento emodialitico in Italia. Sono stati individuati almeno 4 emodializzati extracomunitari in dialisi in Provincia di Modena, che hanno un possibile familiare donatore consenziente, residente all estero, in Paesi (Marocco, Ghana, ed Egitto) che non hanno convenzioni sanitarie con l Italia e che, quindi, dovrebbero accollarsi tutte le spese di studio del donatore, della nefrectomia e dei successivi controlli. Nessuno di questi donatori ha tali possibilità economiche e quindi nessuno studio è stato intrapreso. Sarebbe auspicabile la individuazione di un percorso appropriato in ambito regionale o nazionale. Il basso numero di trapianti da cadavere è un dato da ricondursi in parte alla riduzione del numero dei pazienti in lista, operata e concordata nel corso degli ultimi anni, mentre l aggiornamento dello score di assegnazione sembra inizi a riflettersi positivamente sulla frequenza attesa di trapianto. L età media dei riceventi è stata di circa 55 anni (range: aa), mentre l età media dei donatori, esclusi i viventi, è stata di circa 60 anni, (range: aa). 13 sono stati i trapianti effettuati su pazienti residenti in Regione (11 da cadavere e 2 da vivente), pari al 55% dell attività, 11 di questi erano residenti in provincia di Modena. Si segnala che prosegue l attività di trapianto di organo solido in pazienti sieropositivi e nel corso del 2013 sono stati trapiantati 3 pazienti. Sale così a 15 il numero globale di trapianti eseguiti in questa tipologia di pazienti con risultati di assoluto rilievo sia in termini di funzione del graft che di sopravvivenza del paziente. È comunque importante sottolineare come la presenza di questi pazienti in lista sia veramente esigua anche se pare di cogliere, rispetto allo scorso anno, una tendenza all aumento, sono stati inseriti e trapiantati 3 nuovi pazienti, altri 4 pazienti sieropositivi per HIV stanno completando lo studio per l inserimento. Come in tutti gli anni passati, nessun rene offerto dal Coordinamento Regionale è stato rifiutato per motivi organizzativi. 57

16 Nel 2013 sono stati eseguiti 2 trapianti da donatore vivente, tutti da famigliari, 1 dalla madre ed uno dal marito. La lista d attesa, in accordo con le Linee Guida regionali, è rimasta aperta nel corso del 2013 ai pazienti non residenti in Emilia-Romagna, tuttavia, per aderire alle indicazioni del CNT sul rapporto ottimale tra pazienti in lista e numero di trapianti fatti, si è proseguito con la riduzione numerica della Lista Unica di Attesa concordata tra i tre Centri Regionali. Questo ha comportato tempi di inserimento abituali per i pazienti regionali, ma decisamente molto più lunghi per i pazienti residenti fuori regione. A fine 2013 erano iscritti sulla Lista d attesa di Modena 196 pazienti; l 80% di questi era clinicamente attivo mentre il 20% risultava sospeso per motivi clinici intercorrenti o in attesa di completare le indagini di secondo livello. I pazienti in lista afferenti a Modena, residenti in Regione, sono 89 (45%). L età media dei pazienti in lista è 49,7 anni (range: aa) e si rileva che 39 pazienti (18.8 %) hanno più di 60 anni e 2 (1%) più di 70 anni. Il 23% del totale dei pazienti in lista (46 casi) sono inseriti, in base alle condizioni cliniche e/o immunologiche, in specifici programmi locali, regionali o nazionali: Ritrapianti: 25 pazienti (12.7% della lista), di cui 22 al 2 e 3 al 3 trapianto; Immunizzati: 9 pazienti: 7 inseriti nel protocollo iperimmuni AIRT, 2 nel Protocollo Nazionale Iperimmuni; Doppio trapianto: 5 pazienti; Combinato fegato-rene: 2 pazienti; Utilizzo di donatore HCV+: 1 solo paziente, anche HIV+, tra i 4 viremici, ha accettato questo protocollo, sono peraltro 13 i pazienti in lista HCV+, 9 non viremici; Urgenze: 2 per carenza di accessi vascolari; Riceventi HIV+: 3 pazienti, tutti in posizione attiva. L attività di inserimento in lista, che come sempre si avvale della collaborazione del chirurgo vascolare e dell urologo, ha portato complessivamente a 56 nuovi inserimenti, mentre 68 sono i pazienti usciti di lista. In considerazione delle attuali caratteristiche cliniche dei pazienti, sempre più anziani o con diverse comorbidità, diversi Centri Dialisi chiedono visite preliminari all inserimento, al fine di giudicare se il paziente possa essere candidabile a trapianto. Questa attività risulta particolarmente impegnativa in quanto si tratta di pazienti con comorbidità cardio-vascolari in cui il giudizio di ipotetica trapiantabilità scaturisce dalla revisione di documentazione, non sempre aggiornata, e dal parere collegiale di chirurgo vascolare, urologo e/o cardiologo che spesso richiedono approfondimenti prima di esprimere un giudizio. Nel corso del 2013 sono state eseguite 19 valutazioni preliminari: solo una di queste è stata completata dal centri dialisi di provenienza quindi solo un paziente è stato inserito in lista d attesa. I pazienti con maggior anzianità di lista e/o di età anagrafica, oppure affetti da patologia cardio-vascolare, vengono rivalutati, secondo protocollo, con cadenza annuale: quest anno sono stati riconvocati 24 pazienti e 7 di questi (29%) sono stati esclusi dalla lista per non idoneità clinica. Grazie alla collaborazione con la Chirurgia dei Trapianti di Fegato e Multiviscerale, prosegue l attività di inserimento in lista e di trapianto dei pazienti candidati a trapianto combinato fegato-rene. A fine 2013 in lista d attesa vi sono due pazienti candidati, due sono stati trapiantati nel corso dell anno e due pazienti sono in corso di valutazione. L attività di follow-up viene svolta in due ambulatori dedicati. Nell arco del primo trimestre post-trapianto è attivo un ambulatorio di continuità assistenziale affidato alla stessa equipe che ha seguito l immediato post-operatorio, allo scadere del terzo mese il paziente viene preso in carico dall ambulatorio di follow-up che gestisce sia i pazienti trapiantati della Provincia di Modena che i trapiantati presso il Centro di Modena residenti fuori Provincia o fuori Regione, in collaborazione con le Nefrologie di residenza dei pazienti. Attualmente sono in follow-up 500 pazienti, di cui 23 portatori di trapianto di pancreas (17 combinato con il rene e 6 pancreas isolato). Accanto a questa attività è necessario segnalare anche il follow-up dei 50 donatori viventi, di cui 47 nefrectomizzati presso il nostro Centro e 3 altrove. È poi progressivamente aumentata la attività di gestione a distanza dei trapiantati in collaborazione con i Centri 58

17 Nefrologici periferici di invio dei pazienti (ambulatorio virtuale) con aumento della richiesta di impegno medico per consulenze telefoniche e della necessità di visite e/o ricovero urgente per eventuali complicanze intercorrenti non risolvibili in periferia. Gli obiettivi 2014 sono legati sostanzialmente al recupero numerico della attività di trapianto da cadavere, al favorire la cultura della donazione in Provincia (36 segnalazioni e 18 donatori utilizzati nel corso del 2013), e al potenziamento dell attività da vivente, sensibilizzando le nefrologie periferiche e in particolare i colleghi che seguono gli ambulatori della IRC in pre-dialisi per implementare, ove possibile, il trapianto da donatore vivente pre-emptive. Elisabetta Rubbiani, Decenzio Bonucchi, Gianni Cappelli Il Registro Dialisi e Trapianto dell Emilia-Romagna Il Registro Regionale di Dialisi e Trapianto è in Emilia-Romagna uno strumento di sorveglianza epidemiologica che raccoglie i dati sulla popolazione di pazienti in dialisi cronica e sui pazienti con trapianto di rene. Il Registro emiliano è il registro dialisi con una maggiore storia in termini di anzianità e la più ampia raccolta di dati rispetto a tutti gli altri Registri italiani di dialisi, nasce infatti nel 1994 con una struttura cartacea che richiedeva ogni anno la compilazione di tabelle che raccoglievano i dati sia relativi al profilo clinico che alla terapia dialitica di ogni paziente entrato in dialisi. Dal 2004 il Registro ha superato la struttura cartacea e si è trasformato in un moderno documento elettronico a cui si accede tramite la rete internet. I dati viaggiano via web ed ogni Centro Nefrologico della Regione aggiorna i dati in tempo reale dando luogo ad un flusso continuo di dati che permettono al Registro di essere sempre aggiornato. Attualmente il Registro contiene i record di quasi pazienti e si configura anche come strumento di rilevanza amministrativa e di programmazione sanitaria fornendo dati sui nuovi ingressi in dialisi, sulla disponibilità dei posti dialisi e sulla loro distribuzione, su indicatori di outcome e di processo. Al il numero complessivo dei pazienti in dialisi cronica in Emilia-Romagna era pari a 3.338, corrispondente a una prevalenza, normalizzata rispetto alla popolazione generale, di 747,6 per milione di abitanti. Dal 1994 vi è stata una crescita progressiva e abbastanza regolare nel tempo dei soggetti prevalenti in dialisi, con percentuali di incremento del 2-4% rispetto all anno precedente. Oltre il 90% dei dializzati è trattato con dialisi extracorporea, l emodialisi, mentre il restante 9-10% esegue dialisi intracorporea con dialisi peritoneale. In emodialisi, il 78.5% dei pazienti è trattato con metodica convenzionale (dialisi diffusiva pura), mentre il restante 21.5% dei casi viene trattato con le nuove metodiche miste, diffusivo-convettive. In dialisi peritoneale, la CAPD con gli scambi manuali, è rimasto meno del 30% dei pazienti, mentre oltre il 70% esegue una forma di dialisi peritoneale automatizzata. I passaggi da una modalità dialitica all altra sono essenzialmente dalla dialisi peritoneale alla emodialisi (circa un 15% annuo), causati per lo più dalla perdita di funzione depurativa del peritoneo. Minimo è il passaggio dalla emodialisi alla dialisi peritoneale (circa l 1% annuo), ed avviene o per ragioni di opportunità del paziente o a causa della mancanza di accessi vascolari. Oltre un terzo dei pazienti attualmente in trattamento dialitico cronico si colloca nella fascia di età degli ultrasettantacinquenni, con gli inevitabili problemi delle co-morbidità di accompagnamento, prevalentemente di tipo cardiovascolare, che influenzano fortemente la qualità di vita e l outcome clinico. Il numero dei pazienti incidenti in dialisi cronica, cioè che raggiungono lo stadio finale della malattia renale cronica e accedono per la prima volta al trattamento sostitutivo cronico, ha dimostrato un andamento molto variabile nel tempo (Figura 1RD). Nel 2012, 649 persone sono entrate in terapia dialitica cronica in Emilia-Romagna, corrispondenti ad una incidenza di 145,4 pmp, il dato è in riduzione rispetto all anno precedente di circa il 12%. 59

18 Incidenza in dialisi cronica in Emilia-Romagna Numero assoluto / anno 200 Numero P.M.P. / anno Anno Anno Figura 1RD Nel grafico di sinistra il numero assoluto dei nuovi ingressi in dialisi cronica (pazienti incidenti) dal 2000 al 2012; nel grafico di destra l incidenza è normalizzata per milione di abitanti. Dal 2006 è presente, sia pure con alti e bassi, una linea di tendenza verso la riduzione degli incidenti. Il fenomeno non è casuale ma conferma e accentua una tendenza in realtà già osservata anche nei due anni precedenti: nel 2010 l incidenza era di 168,1 pmp, nel 2011 di 164,9, ed ora 145,4 pmp. La riduzione dei nuovi pazienti che giungono alla dialisi è un aspetto estremamente positivo che trova una delle sue ragioni d essere nel programma di prevenzione della malattia renale cronica in atto da alcuni anni in Emilia-Romagna (Progetto PIRP). Il Progetto PIRP prevede un coordinamento in rete delle Nefrologie regionali, l istituzione di ambulatori dedicati alla malattia renale progressiva e soprattutto una sensibilizzazione di tutti i medici di Medicina Generale alle problematiche nefrologiche con programmi di collaborazione per un precoce riferimento alle strutture nefrologiche di pazienti con malattia renale cronica. Il fenomeno della riduzione degli incidenti residenti in Emilia-Romagna è in parte mascherato da un incremento dei pazienti provenienti da Paesi extra-comunità Europea, che arrivano nel nostro Paese e rapidamente devono entrare in terapia dialitica cronica per gravità della loro malattia renale. Nel 2005 i pazienti extracomunitari così detti late referral erano solo 20, sono passati a 57 nel La maggior parte dei nuovi pazienti stranieri provengono da Marocco, Cina, Pakistan e Romania. Altro fenomeno che minimizza la riduzione degli incidenti cosiddetti new entry è il rientro in dialisi di un numero sempre crescente di pazienti portatori di trapianto renale con progressiva perdita di funzione, infatti circa il 50% dei pazienti con trapianto di rene residenti in Regione ha un trapianto da oltre 10 anni ed è quindi esposto ad un maggiore rischio di progressiva perdita funzionale. Nel 2012 sono stati tra gli incidenti 22 i casi di pazienti portatori di trapianto rientrati in dialisi cronica. La nefropatia di base più frequente che nei pazienti incidenti condiziona l ingresso in dialisi è quella vascolare (22.5%) spesso correlata o alla presenza di un cronico stato ipertensivo o a una vascolopatia polidistrettuale. Insieme con la forma vascolare sta diventando sempre più frequente la nefropatia diabetica (poco oltre il 14%) (Figura 2RD). Riguardo all età dei pazienti incidenti si nota un progressivo incremento, infatti l età media è attualmente superiore a 68 anni e oltre il 40% degli incidenti ha più di 75 anni. Età elevata associata ad un concomitante elevato grado di comorbidità, (rilevato nel Registro tramite l Indice di Charlson), giustificano il ridotto grado di autonomia della maggioranza dei pazienti (indice di Karnofsky che si colloca fra 40 e 70 per poco più della metà dei pazienti e addirittura fra 30 e 10 per circa il 10% di essi). In pratica entra in dialisi una popolazione anziana sovraccaricata da patologie collaterali e quindi molto più difficile da gestire sotto il profilo della terapia dialitica per ridotta tolleranza ed elevato numero di complicanze. Per questo motivo solo il 17-18% dei nuovi ingressi in dialisi ha una idoneità per essere inserito nelle liste di 60

19 Nefropatie nei pazienti incidenti Numero assoluto Percentuali Int Sist Ered 49 GN 78 Diab Altro ESRD Vasc 18.4% 22.5% 3.8% 17% 4.5% 7.6% 14.4% 12% Figura 2RD La figura di sinistra rappresenta, in ordine crescente di numerosità, le diverse patologie specifiche che hanno portato all esaurimento funzionale renale e alla necessità di terapia dialitica. (Int=nefropatie tubulo-interstziali, Sist=sistemiche, Ered=ereditarie, GN=glomerulo nefriti, Diab=nefropatia diabetica, Altro=nefropatie diverse, ESRD=end stage renal disease, Vasc=nefropatie vascolari). Le cause più frequenti sono quelle legate alla patologia vascolare, ma in un discreto numero di casi (119 su 649) al momento dell intervento nefrologico la malattia era già in fase terminale e non meglio definibile come causa (ESRD, end stage renal disease). La figura di destra rappresenta la distribuzione percentuale delle cause, riportate con lo stesso codice colore del grafico di sinistra. attesa per trapianto di rene. Questo numero ridotto insieme con la non elevata disponibilità di organi da trapiantare ci dà ragione del numero non elevato di uscite per trapianto. La mortalità in dialisi definita come mortalità grezza, cioè non aggiustata per i vari fattori che possono influenzarla, è stata nel 2012 del 15.5%. Le cause di morte prevalenti (oltre il 60%) sono, sia in dialisi peritoneale che in emodialisi, di tipo cardio-vascolare. Rilevante è purtroppo il fenomeno della cosiddetta mortalità precoce, presente in entrambe le modalità dialitiche, dove si riscontra che un terzo dei pazienti deceduti nell anno non aveva ancora superato 12 mesi di dialisi. Il fenomeno della mortalità precoce è altrettanto diffuso nei Paesi altamente industrializzati ed è inevitabilmente legato all elevatissimo grado di comorbidità dei pazienti attualmente incidenti in dialisi. Il Registro è alimentato da dati provenienti da tutte le Nefrologie regionali ed ognuna di esse ha un suo referente che con dedizione ed impegno contribuisce alla sua realizzazione: Antonio Santoro, Bologna, Chairman di Registro Sergio Ballocchi, Piacenza Davide Cerretani, Rimini Vittorio Dalmastri, Bologna S.Orsola Salvatore David, Parma Davide Gerra, Franco Schito, Parma AUSL Carmela Giovannone, Carpi Antonio Giudicissi, Cesena Elisabetta Isola, Ravenna Leonardo Lucchi, Modena Franco Malacarne, Ferrara Elena Mancini, Bologna Malpighi Renato Rapanà, Imola Emanuela Rizzioli, Ferrara AUSL Alfredo Stefani, Reggio Emilia Loretta Zambianchi, Forlì Antonio Santoro 61

20 La prevenzione: il progetto regionale PIRP L attività clinica-assistenziale e di ricerca connessa al Progetto PIRP nell anno 2013 è stata mantenuta in tutte le 13 U.O.C. di Nefrologia e Dialisi della Regione che aderiscono al progetto. Accanto all attività assistenziale, che è l obiettivo primario del progetto, i Nefrologi hanno ulteriormente alimentato il Registro PIRP, con l inserimento dei dati clinici di nuovi pazienti (pazienti incidenti) e con l aggiornamento dati dei pazienti già in carico (pazienti prevalenti). Complessivamente alla fine del 2013 le informazioni contenute nel Registro riguardano circa pazienti, per un totale di circa visite registrate (Figura 1Pi). La Tabella 1Pi riporta l elenco aggiornato al dicembre 2013 delle U.O.C di Nefrologia dell Emilia-Romagna, i loro Direttori e i referenti del progetto PIRP, che in tutti questi anni hanno contribuito allo sviluppo, alla realizzazione ed al mantenimento delle varie fasi del progetto stesso. Il Progetto, come è noto, vuole incidere in modo significativo sul riconoscimento precoce della Malattia Renale Cronica (MRC) e sulla diffusione di stili di vita e terapie appropriate per una adeguata prevenzione primaria e secondaria della MRC stessa. Per questo in questi anni i Nefrologi hanno portato avanti una costante attività formativa per i MMG, in modo da condividere criteri e percorsi clinico assistenziali. Anche per il 2013, così come era avvenuto nel 2012, a Bologna è stato portato avanti un Audit clinico inter-aziendale che ha visto coinvolti i Nefrologi, il Governo Clinico dell Azienda O-U e dell Azienda USL di Bologna, il Direttore di Distretto, i Nuclei di Cure Primarie e i MMG. Scopo dell audit è stato valutare l appropriatezza dell invio al Nefrologo, i target raggiunti sia negli ambulatori nefrologici che in quelli dei medici di famiglia, il rispetto dei tempi di attesa per le visite nefrologiche e della presa in carico da parte del Nefrologo. Inoltre, in ambito regionale, è stata istituita una commissione nefrologica che ha tra i suoi obbiettivi un rafforzamento delle finalità del progetto, teso anche a migliorare i rapporti tra MMG e nefrologi. Nel report 2013 abbiamo voluto sottolineare alcuni aspetti rilevanti: l adeguamento tecnico-organizzativo del Registro le caratteristiche delle nefropatie e delle co-patologie nei pazienti incidenti le problematiche legate a un eccesso di mortalità nella popolazione con malattia renale (Excess mortality) le nuove logiche basate sulla ricerca di indicatori clinico-laboratoristico che permettano di individuare e caratterizzare i pazienti in categorie di progressione della MRC. Figura 1Pi Consistenza del Registro PIRP al Contiene le informazioni cliniche, demografiche, esiti degli esami di Laboratorio e prescrizioni farmacologiche di pazienti. Circa la metà dei pazienti ha diverse visite di follow-up, per un totale di circa visite 62

21 CITTÀ DIRETTORE REFERENTE INDIRIZZO BOLOGNA MALPIGHI Antonio Santoro Chairman progetto Daniela Cecilia Cannarile Policlinico S.Orsola-Malpighi via Palagi, Bo tel. 051/ fax 051/ BOLOGNA S. ORSOLA Sergio Stefoni Claudio Orsi Policlinico S.Orsola-Malpighi via Massarenti, Bo tel. 051/ fax 051/ CARPI Alberto Baraldi Francesco Caruso CESENA Carlo Feletti Leopoldo Baldrati FERRARA Alda Storari Giorgia Russo FORLI Giovanni Mosconi Loretta Zambianchi IMOLA Marcora Mandreoli Pierpaolo Di Nicolò MODENA Gianni Cappelli Fabio Olmeda PARMA Carlo Buzio Salvatore David PIACENZA Roberto Scarpioni Sara De Amicis RAVENNA Andrea Buscaroli Mattia Monti REGGIO EMILIA Sonia Pasquali Mattia Corradini RIMINI Angelo Rigotti Marta Flachi Osp. B. Ramazzini via S. Giacomo, Carpi tel. 059/ fax 059/ Ospedale M. Bufalini viale Ghirotti, Cesena tel. 0547/ fax 0547/ Arcispedale S. Anna c.so Giovecca, Ferrara tel. 0532/ fax 0532/ Ospedale Morgagni-Pierantoni piazzale S. Solieri, Forlì tel. 0543/ fax 0543/ Ospedale S. Maria della Scaletta via Montericco, Imola tel. 0542/ fax 0542/ Ospedale Policlinico via del Pozzo, Modena tel. 059/ fax 059/ Ospedali Riuniti di Parma via Gramsci, Parma tel. 0521/ fax 0521/ Ospedale. Guglielmo da Saliceto via Taverna, Piacenza tel. 0523/ fax 0523/ Ospedale S. Maria delle Croci via Missiroli, Ravenna tel. 0544/ fax 0544/ Arcispedale Maria Nuova v.risorgimento, Reggio Emilia tel. 0522/ fax 0522/ Osp. Degli Infermi viale Settembrini, Rimini tel. 0541/ fax 0541/ Tabella 1Pi: Centri partecipanti al registro PIRP, Direttori di Struttura e Referenti per il progetto Adeguamenti tecnici Nel corso del 2013 è stata perfezionata e completata la nuova piattaforma informatica del Registro, con una integrazione tra il Registro PIRP e la Rete Sole, sia per quanto riguarda l anagrafica dei pazienti che per gli esami di laboratorio. Attraverso questa integrazione il Registro PIRP è in grado di cercare in automatico, nei vari database, gli esami, in particolare quelli di laboratorio, effettuati in vari contesti dai pazienti già noti in Registro e convogliarli all interno in appositi file dati del Registro stesso. Questo permette di avere in tempo reale gli aggiornamenti senza dover aspettare un nuovo controllo, e quindi 63

22 migliora notevolmente la valutazione dell outcome del paziente. Nelle varie fasi della migrazione degli esami viene garantito il rispetto di tutte le norme sulla privacy e l acquisizione viene resa possibile solo dopo la firma da parte del paziente di un consenso informato. In questa nuova veste il Registro è diventato uno strumento molto duttile e veloce da utilizzare, diventando una sorta di fascicolo sanitario -anche se specialistico- che può essere utile durante le visite nefrologiche come una vera e propria cartella elettronica. La nuova piattaforma inoltre sta andando verso una logica di integrazione con il registro di dialisi, per cercare di mantenere un unicum che segue il paziente nel suo percorso nefrologico dall inizio della malattia renale alla terapia sostitutiva ed al trapianto. Epidemiologia descrittiva dei pazienti in Registro - Caratteristiche demografiche anno 2013 La popolazione affetta da MRC, presenta una significativa differenza di genere: complessivamente, tra i pazienti prevalenti, circa il 65% sono maschi; se consideriamo solo i soggetti con età >80 aa, abbiamo una prevalenza maggiore di donne affette da MRC, dato che riflette un trend epidemiologico più generale. In pratica vi è una maggiore aspettativa di vita delle femmine rispetto ai maschi. I pazienti con MRC rappresentano una popolazione costituita in larga parte da anziani, di cui circa due terzi ha un età maggiore di 70 aa. Solo il 42% dei pazienti al momento dell ingresso in Registro si presenta completamente autosufficiente, mentre i restanti presentano un qualche grado di impedimento fisico. Di questi, un 10% circa ha gravi disabilità che limitano le capacità di provvedere a loro stessi. Il dato di per sé non costituisce una novità, trattandosi di una popolazione fragile con diverse co-morbidità, ma riveste comunque una certa rilevanza. Nella programmazione sanitaria dei prossimi anni e nell organizzazione dei servizi e delle attività ambulatoriali sarà necessario tenere conto dei diversi fenotipi clinici che riguardano la malattia renale. Dall analisi dei pazienti grandi anziani, con importanti co-patologie e sul loro performance status si potranno delineare i criteri e le modalità per nuovi progetti per la cura delle fasi terminali della malattia renale che prevedano anche, in circostanze particolari, le cure palliative nefrologiche. Caratteristiche dei pazienti incidenti nell anno 2013 Riguardo le principali nefropatie di base che hanno condotto all insufficienza renale (Tabella 2Pi), le nefropatie vascolari e il Diabete (DM) si confermano come cause più frequenti di MRC (48 e 17%); il DM, a parte la nefropatia diabetica vera e propria, può essere presente come co-patologia. In questi anni si è osservato un trend in aumento del DM, come co-morbidità di accompagnamento, tra i nuovi pazienti incidenti (vedi Tabella 3Pi), con un incremento dal 29.5% al 37,8%. Tabella 2Pi Pazienti incidenti nell anno Principali nefropatie di base Tabella 3Pi Andamento della co-morbidità diabete nei pazienti incidenti dal 2004 al 2013; si osserva un progressivo incremento negli anni 64

23 Excess mortality È noto da tempo che i pazienti con MRC hanno una prognosi più severa rispetto alla popolazione generale, e una mortalità più elevata. Tuttavia risulta abbastanza difficile stabilire se l eccesso di mortalità è legato al surplus di patologie co-morbide di accompagnamento o alla MRC di per sè. Abbiamo cercato di verificare, mediante l analisi della relative survival, la quota di mortalità direttamente attribuibile alla patologia considerata (in questo caso la MRC). Il rapporto tra il tasso di mortalità della popolazione di riferimento (dell Emilia-Romagna) e la patologia considerata (Figura 2Pi), è stato analizzato in una coorte di pazienti del registro PIRP di 9692 soggetti. Figura 2Pi: Excess mortality dei pazienti con malattia renale cronica (MRC) rispetto alla popolazione di riferimento dell Emilia-Romagna. L excess mortality rate presenta un primo picco entro il primo semestre dall entrata in osservazione e un secondo picco attorno ai 2 anni dall entrata in Registro. Dopo cinque anni di osservazione la probabilità di sopravvivere di un paziente con MRC è solo dell 84,8% rispetto a quella di un individuo residente in regione che presenti caratteristiche identiche per età e sesso Come si evince dalla Figura 2Pi, l excess mortality rate presenta un primo picco entro il primo semestre dall entrata in osservazione: si tratta quindi della fase temporale in cui maggiore è il differenziale di mortalità tra la popolazione dei pazienti MRC e la popolazione generale. Successivamente l excess mortality rate ha un rapido declino fino a circa 1 anno dall entrata nel Registro PIRP, per poi lentamente raggiungere un secondo massimo attorno ai 2 anni e da lì discende con una pendenza molto lieve fino ai 5 anni di fine periodo. Nel grafico l excess mortality è misurata in anni x 1000 anni-persona. I risultati dello studio indicano che dopo cinque anni di osservazione la probabilità di sopravvivere di un paziente con CKD è del 66,8% ed è pari all 84,8% rispetto a quella di un individuo residente in regione che presenti caratteristiche identiche per età e sesso. Ogni anno la probabilità di sopravvivenza di un nefropatico si riduce in misura maggiore rispetto a quella di un individuo matched della popolazione generale. In pratica la presenza di MRC accresce il rischio di mortalità in modo non proporzionale nelle varie classi di età. Nuove logiche per i modelli assistenziali dei pazienti con MRC Considerando che il numero di soggetti a rischio di contrarre e sviluppare la MRC è in costante aumento, da diverso tempo si è cercato di affrontare in modo coerente il problema del de-affollamento degli ambulatori nefrologici. Il declino della funzione renale non ha un andamento costante, alcuni pazienti con MRC presentano una perdita lenta della loro funzione renale, i cosiddetti slow-progressors, mentre altri evolvono rapidamente verso l insufficienza renale severa (fast progressors). Diventa quindi fonda- 65

24 mentale disegnare nuovi modelli assistenziali che permettano di intercettare un gran numero di pazienti, assegnando a ciascuno un grado di sorveglianza appropriato. Occorre prevedere tipologie di intervento differenti, basate sulla molteplicità dei fattori che condizionano la prognosi e la progressione della MRC. Da sempre, nell ambito del progetto PIRP, si è cercata un alleanza, che si sta sempre più rafforzando, con i MMG. Data la diffusione della MRC diventa importante che i MMG si facciano carico di controllare i cosiddetti fattori intermedi di progressione e che mantengano la sorveglianza clinica attiva dei pazienti a minore complessità clinica e dei cosiddetti slow-progressor secondo criteri e protocolli condivisi. Questa condivisione e distribuzione dei compiti permetterà di indirizzare ai Nefrologi i casi che richiedono un intensità di sorveglianza e di cura maggiore, oltre che, naturalmente, i pazienti a rapida progressione del loro deficit renale, i cosidetti fast progressors. Per ridisegnare tutto il percorso clinico del paziente nefropatico secondo questi criteri, abbiamo analizzato la coorte dei pazienti del Registro PIRP con almeno 4 anni di persistenza in Registro dal 2004 al 2010, attraverso l analisi dei cosiddetti alberi decisionali (CTA), idonea alle valutazioni di grandi casistiche. Utilizzando variabili demografiche e alcuni dati di laboratorio, attraverso questa analisi siamo riusciti a identificare gruppi omogenei (cosiddetti nodi) di pazienti con una perdita annua differente di funzionalità renale. L analisi mediante CTA ha permesso di riconoscere 7 gruppi di pazienti con caratteristiche omogenee: nei pazienti con proteinuria significativa, un VFG residuo all ingresso >33 ml/ min/1.73 m 2 è sinonimo di una perdita più rapida di funzione renale ( ml/min/1.73 m 2 /anno); seguiti poi dai pazienti con VFG residuo al basale <33 ml/min/1.73 m 2 I pazienti con fosforemia basale Flow chart in subjects with e GFR < 60 ml/min Proteinuria yes: high risk for rapid progression no serum phosphate >4,3 mg/dl: high risk for rapid progression egfr <33 ml/min: consider serum phosphate serum phosphate <4,3 mg/dl: medium risk for rapid progression age >67 years: low risk for progression consider age age <67 years: consider diabetes diabetes/yes: high risk for progression diabetes/no: medium risk for progression Figura 3Pi Stratificazione del rischio di progressione della MRC sulla base della presenza di proteinuria in corso di MRC. La maggiore sorveglianza clinica va indirizzata ai pazienti proteinurici, con un volume di filtrato glomerulare (VFG) residuo > di 33 ml/min o tra coloro con un VFG inferiore, ma iperfosforemici. Tra i soggetti non proteinurici i pazienti diabetici di età <67 anni rappresentano il gruppo a maggior rischio di progressione verso le fasi avanzate della MRC 66

25 >4.3 mg/dl presentano una perdita di funzione doppia rispetto ai pazienti con fosforemia basale < 4.3 mg/dl ( versus ml/min/1.73 m 2 /anno, F-test = 13.04, P < 0.001). Nei pazienti non proteinurici l età risulta la principale discriminante di perdita della funzione renale: i pazienti con età <67 aa hanno un declino rapido della funzione renale che è addirittura maggiore che nei soggetti diabetici. Tra i pazienti con età >67 aa, le donne tendono ad avere una funzione renale più stabile nel tempo. In sintesi, i pazienti più giovani (età <67aa) in media ogni anno perdono circa il doppio di funzione renale rispetto ai soggetti con età >67 aa. Questo lavoro è stato oggetto di recente pubblicazione Sulla rivista della Società Europea di Dialisi e Trapianto, Il Nephrology, Dialysis and Transplantation Journal (A clinical stratification tool for chronic kidney disease progression rate based on classification tree analysis. Rucci P, Mandreoli M, Gibertoni D, Zuccalà A, Fantini MP, Lenzi J, Santoro A; for the Prevention of Renal Insufficiency Progression (PIRP) Project. Nephrol Dial Transplant. 2013). Il riconoscimento di gruppi omogenei di pazienti con differente velocità di declino della funzione renale, consente una migliore stratificazione delle necessità assistenziali e di presa in carico di un numero crescente di pazienti. Nella figura 3Pi è schematizzata una flow-chart che indica le diverse velocità di progressione a partire dalla presenza di proteinuria che diventa un elemento discriminante nella progressione. Dalla analisi di questi semplici dati si deduce che un progetto come il PIRP, supportato da un Registro di patologia, possa fornire informazioni non solo di carattere epidemiologico ma anche dati clinici di evoluzione delle nefropatie e quindi consentire una razionalizzazione dell offerta di assistenza e cura della popolazione dei pazienti con MRC. Antonio Santoro 1, Marcora Mandreoli 2 1 U.O.C. di Nefrologia, Dialisi ed Ipertensione Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna 2 U.O.C. di Nefrologia e Dialisi Azienda USL di Imola Si ringraziano per il continuo e proficuo contributo alla riuscita del progetto PIRP, i Direttori delle U.O.C. di Nefrologia della Regione e i referenti locali del progetto: Leopoldo Baldrati, Alberto Baraldi, Andrea Buscaroli, Carlo Buzio, Daniela Cecilia Cannarile, Gianni Cappelli, Francesco Caruso, Mattia Corradini, Salvatore David, Carlo Feletti, Marta Flachi, Mattia Monti, Giovanni Mosconi, Fabio Olmeda, Claudio Orsi, Sonia Pasquali, Angelo Rigotti, Giorgia Russo, Roberto Scarpioni, Sergio Stefoni, Alda Storari, Loretta Zambianchi. La prevenzione: il progetto regionale LifePort Da Novembre 2009 a oggi, 4 macchine per la perfusione pulsata continua renale LifePort sono a disposizione della rete regionale dedicata al prelievo dei reni, 2 sono conservate a Modena presso l Ospedale Estense di Baggiovara e 2 a Bologna presso l Ospedale S. Orsola. Le macchine collocate a Bologna coprono i prelievi nei centri di donazione di Bologna e nel sud/est della regione (Imola, Faenza, Forlì, Cesena, Rimini, Ravenna, Ferrara), mentre quelle di Modena i rimanenti centri di prelievo regionali (Modena, Carpi, Parma, Reggio Emilia, Piacenza). Come dimostrato in letteratura scientifica, la tecnica di perfusione pulsata continua fornisce un vantaggio sui tempi di ischemia fredda, riducendo la necessità di dialisi postoperatoria; tale vantaggio sembra essere particolarmente evidente nei cosiddetti Extended Criteria Donors. Per questo motivo, e nell ottica di un migliore utilizzo delle risorse economiche, dall ottobre 2012 l utilizzo delle LifePort viene limitato ai donatori con arresto cardiaco di oltre 10 minuti, donatori di età >64 anni oppure ai donatori di età tra 50 e 64 anni in presenza contemporanea di almeno 2 tra i seguenti criteri: a) morte per causa cerebro-vascolare, b) ipertensione arteriosa, c) creatinina sierica >1.5 mg/dl. 67

26 Ulteriori meeting informativi con associata dimostrazione pratica effettuati nell anno 2013 nelle sedi di Bologna e Modena hanno permesso alle equipe prelevatrici di acquisire maggiori competenza e confidenza con il sistema di perfusione anche in caso di anomalie anatomiche vascolari o di severa ateromasia arteriosa del graft. Una più approfondita conoscenza del sistema di funzionamento meccanico e dei sistemi di sicurezza a esso integrati ha reso più efficace l apprendimento delle metodologie di soluzione di eventuali problematiche tecniche insorte in corso di perfusione. Tali incontri hanno coinvolto anche il personale infermieristico di sala operatoria al fine di ottimizzare la collaborazione nella manutenzione e preparazione delle macchine. Nel 2013 i device di Baggiovara sono stati mobilitati 8 volte, quelli di Bologna 19; i reni perfusi sono stati 44, e si è assistito a un complessivo miglioramento nell utilizzo dei sistemi di perfusione che, associato a una capillare diffusione e trasmissione delle conoscenze acquisite, ha fatto sì che in una percentuale superiore al 90% dei casi il graft mantenesse un efficace perfusione fino al momento del trapianto. Sono in corso la raccolta dei dati e l elaborazione dei risultati ottenuti in termini di correlazione tra perfusione e outcome del graft. Le modalità di utilizzo dei sistemi di perfusione comprendono la misurazione di parametri quali resistenza e flusso che contribuiscono alla valutazione prognostica. In un prossimo futuro i parametri misurati e il loro andamento temporale, che alcuni studi mostrano essere correlati alla qualità dell organo, potrebbero affiancare il riscontro anatomopatologico nella scelta di allocazione del graft (singolo versus doppio trapianto). Matteo Ravaioli Trapianto di cuore Nel 2013 in Italia sono stati effettuati solo 219 trapianti di cuore, con una riduzione di oltre 130 casi solo rispetto a pochi anni fa; anche presso il Centro trapianti di cuore di Bologna da 2 anni l attività si è limitata a 20 casi/anno; nonostante ciò, con 20 trapianti effettuati, rimane ai primi posti per attività nel nostro Paese (figura 21). In 1 paziente il trapianto di cuore è stato associato a quello di rene. Il programma regionale di trapianto è iniziato nel 1991, da allora al sono stati complessivamente effettuati 621 trapianti. Il numero dei trapianti eseguiti per milione di abitante è stato, nel 2013, di 4,6 p.m.p., dato lontano dal fabbisogno teorico regionale di 10 trapianti/p.m.p./anno. L età media dei donatori utilizzati in regione ha ovviamente influenzato le performance del Centro trapianti di cuore, anche se viene valutata l idoneità dei cuori fino a 65 anni di età del donatore tramite l esecuzione di eco stress farmacologico, che viene attuato anche in caso di cuori più giovani, ma ritenuti marginali per altre cause. La percentuale di organi prelevati in regione rispetto al numero di organi teoricamente disponibili (pari al numero dei donatori Figura 21 Attività di trapianto di cuore in Emilia-Romagna

27 utilizzati in regione), definita come indice di prelievo (Caldes 1), è stata del 16%, mentre la percentuale di organi complessivamente trapiantati rispetto a quelli prelevati in regione, definita come indice di trapianto (Caldes 2) è stata pari al 117,6% a dimostrazione dell attenzione del Centro trapianti ad accettare e trapiantare anche organi generati fuori regione, oltre a quelli giudicati idonei in casa (tabella 13). Nella figura 22 sono riportati il numero e la provenienza dei cuori offerti dal CRT-ER al Centro trapianti, con il relativo esito: trapiantato o non utilizzato. Nella tabella 17 sono analizzate le cause di mancato utilizzo dei cuori offerti. Per calcolare correttamente l indice di accettazione del Centro trapianti regionale, bisogna prendere in considerazione, dei cuori non utilizzati, solo quelli rifiutati e trapiantati altrove, per cui l indice è stato, nel 2013, del 54,1% al netto dei cuori ceduti per urgenza (1), e programma nazionale pediatrico (1). I 4 cuori generati in regione che sono stati persi perché ceduti in eccedenza e trapiantati dalla rete nazionale avevano le seguenti caratteristiche: 1 proveniva da un donatore a rischio non valutabile e 1 da un donatore a rischio infettivo, 2 avevano caratteristiche antropometriche non idonee per i nostri pazienti in lista. Gli altri 13 cuori offerti e trapiantati da altri non sono stati utilizzati per le seguenti motivazioni: in 6 casi per la sproporzione antropometrica donatore/riceventi, in 4 casi per non idoneità, in 1 per mancanza riceventi isogruppo, in 1 per rischio infettivo del donatore e in 1 per motivi organizzativi. Provenienza offerta Emilia-Romagna 60,0% 12 Provenienza offerta Fuori ER 8 40,0% TRAPIANTATI 20 16,3% CENTRO TRAPIANTI BOLOGNA - CUORE 83 ORGANI OFFERTI ,5% 32,5% 40 NON UTILIZZATI ,7% Trapiantato altro centro Fuori ER 0,0% 19 No trapianto 84 81,6% 18,4% Altro Centro TX 19 Fuori ER 4 AIRT 12 NITp 3 OCST Organi effettivamente trapiantabili* 17 ER FUORI ER Organi offerti e trapiantati (20) INDICE DI ACCETTAZIONE - Centro trapianti e Regionale / Organi offerti effettivamente trapiantabili * (20+17) 54,1% * organi effettivamente trapiantabili: organi trapiantati più gli organi trapiantati in altro centro esclusi quelli offerti per urgenza (1 organo) e per programma Nazionale pediatrico (1 organo) Figura 22 Allocazione organi offerti dal CRT-ER al Centro Trapianti: Cuore - Bologna anno 2013 CAUSA DI MANCATO UTILIZZO TOTALE OFFERTE organi trapiantabili N. OFFERTE TX ALTRO CENTRO NO TX Non idoneo No riceventi Organo patologico all ispezione Contemporaneità Motivi organizzativi Offerta non congrua Altro Totale Tabella 17 Cause di mancato utilizzo degli organi offerti: Cuore - Bologna 69

28 Classe di età Num. % , , , , , , , ,0 TOTALE ,0 Gruppo AB0 Num. % ,0 A 9 45,0 B 3 15,0 AB 0,0 TOTALE ,0 Tabella 18 Caratteristiche dei cuori da cadavere accettati e trapiantati dal Centro di Trapianti di Bologna, anno Regione 45,0% Extra Regione 55,0% 1 ESTERO RESIDENZA RICEVENTE Cuore Cuore + Rene Totale trapianti N. Pazienti Emilia-Romagna ,0 Calabria ,0 Friuli Venezia Giulia ,0 Lazio ,0 Marche ,0 Puglia ,0 Sicilia ,0 Umbria ,0 Estero ,0 Totale ,0 % Figura 23 Trapianto cuore - Bologna: Distribuzione dei riceventi per regione di residenza, anno 2013 La tabella 18 descrive le caratteristiche (classi di età e gruppo sanguigno) dei 20 cuori trapiantati a Bologna. L età media dei donatori dei cuori trapiantati nel 2013 è stata di 40,5 anni (range 3-58 anni), la mediana di 44 anni. I pazienti trapiantati sono stati 20 (nessun ritrapianto precoce), 9 (45%) erano residenti in Emilia-Romagna, 11 (55%) di provenienza extraregionale (figura 23 e tabella 14), uno di questi era cittadino moldavo. La mortalità in lista per i trapianti isolati di cuore, calcolata secondo i criteri utilizzati dal CNT, è stata del 7,5%, (5,8% in Italia) il tempo medio di attesa dei trapiantati 421 giorni (1,15 Figura 1CU Sopravvivenza pazienti trapiantati di cuore a 1 anno a Bologna ed in Italia Figura 2CU Sopravvivenza organo (cuore) a 1 anno a Bologna ed in Italia 70

29 anni). L attesa media, calcolata sulla consistenza di lista al era di 560 giorni (1,53 anni). Il drop-out, cioè l uscita di lista per eccessivo aggravamento delle condizioni cliniche che ha determinato inidoneità al trapianto, si è verificato in 3 casi. Nelle Figure 1CU e 2CU sono riportate le curve di sopravvivenza, rispettivamente del paziente e dell organo, per i trapianti di cuore eseguiti a Bologna, paragonate con quelle globali italiane. Le curve si riferiscono ai trapianti di cuore nell adulto, e si basano, a livello nazionale sul 96,3% dei casi, a Bologna sul 99,3%; i dati sono certificati dal Centro Nazionale Trapianti. Nella tabella seguente vengono riportate le sopravvivenze a 1 anno, dell organo e del paziente, nel ricevente adulto, relative all intera casistica, ma anche normalizzate, così da consentire un confronto tra i centri, perché i risultati vengono valutati in rapporto a un identico case-mix. TRAPIANTI DI CUORE ANNI SOPRAVVIVENZA SOPRAVVIVENZA NORMALIZZATA Sopravvivenze ad 1 anno PAZIENTE ORGANO PAZIENTE ORGANO BOLOGNA 91,7 91,0 95,6 95,4 ITALIA 83,5 83,0 94,6 94,3 Trapianto di cuore, polmone, e trattamento non farmacologico dello scompenso cardiaco avanzato a Bologna Nel 2013 l attività di trapianto di cuore della Regione Emilia-Romagna è proseguita con l esecuzione di 20 trapianti. In termini relativi, il numero di trapianti eseguiti è rimasto invariato rispetto al 2012 (complessivamente dall inizio dell attività nel 1991 fino al 31 Dicembre 2013 sono stati effettuati a Bologna 621 trapianti di cuore). Dei trapianti di cuore eseguiti nel corso del 2013, 1 è stato combinato cuorerene e 5 sono stati eseguiti dall Equipe di Cardiochirurgia e Cardiologia Pediatrica e dell Età Evolutiva. Il numero di pazienti in lista per trapianto di cuore al era di 52. Il tempo di attesa dei pazienti trapiantati nel corso del 2013 è stato di 421 giorni, mentre il tempo medio di attesa degli iscritti in lista al era di 560 giorni. La mortalità in lista di attesa è stata del 7.5%. Per quello che riguarda i 5 trapianti eseguiti dall Equipe di Cardiochirurgia e Cardiologia Pediatrica e dell Età Evolutiva, l età media al trapianto è stata di 17 ± 13 anni (range 1 32 anni), e il tempo di attesa medio di 10 ± 8 mesi (range 15 giorni 22 mesi). Due pazienti adulti con cardiopatia congenita complessa erano stati precedentemente trattati chirurgicamente, mentre i restanti 3 in età pediatrica presentavano una cardiomiopatia dilatativa primitiva. Attualmente, dei tre pazienti in attesa di trapianto cardiaco afferenti al programma pediatrico, uno è portatore di assistenza circolatoria meccanica extracorporea (BerlinHeart) da 180 giorni. La attività di trapianto di cuore anche quest anno è stata incentrata su pazienti ad elevata complessità. Dei pazienti adulti, 7 erano ricoverati al momento del trapianto in terapia con farmaci inotropi e/o diuretici per via parenterale, 3 dipendenti dal contropulsatore aortico, 2 pazienti con ECMO, e 2 pazienti sono stati trapiantati con richiesta di emergenza nazionale. Dei pazienti in età pediatrica, 2 erano portatori di assistenze circolatorie meccaniche extracorporee (BerlinHeart) come bridge al trapianto. Ciò nonostante i risultati a lungo termine si confermano soddisfacenti con una sopravvivenza a 5 anni del 79%, tutt ora in linea con i migliori standard nazionali ed internazionali. Si segnala, tra gli elementi qualificanti il programma, il progetto regionale per la gestione del paziente potenzialmente candidabile al trapianto di cuore e/o polmone con modalità Hub-Spoke, che ha come 71

30 finalità quella di ottimizzare l appropriatezza del percorso di pazienti con insufficienza cardiaca e respiratoria avanzata all interno dell Emilia-Romagna. Di rilievo inoltre (anche se potenzialmente ancora implementabile) è stata la prosecuzione dell utilizzo della ecografia con stimolo farmacologico per la analisi della idoneità del donatore. Un trapianto è stato infatti possibile grazie alla esecuzione di Ecostress, che ha permesso anche di reperire un secondo organo trapiantato al di fuori della nostra Regione e di escludere dal trapianto un terzo donatore non idoneo. Il trapianto di polmone nel 2013 ha raggiunto i 12 anni di attività con 37 impianti eseguiti. Nel corso dell anno si è assistito a un significativo incremento dell attività con 10 trapianti; grazie a questo risultato ottenuto la percentuale di soddisfacimento è salita al 31% e il tempo di attesa dei pazienti trapiantati è sceso a 394 giorni. In lista d attesa al erano presenti 15 pazienti di cui uno candidato al trapianto combinato cuore/polmone. Il tempo medio di attesa dei pazienti in lista è di 238 giorni, con una mortalità del 31%. Elevata è l attrattività extraregionale con ben 11 pazienti su 16 nuovi iscritti nel 2013 provenienti da altre regioni (5 dei 10 soggetti trapiantati è inoltre proveniente da fuori regione). Dal 2010 al 2013 risultano essere stati impiantati, presso l Azienda Ospedaliero-Universitaria, n=6 supporti circolatori meccanici per il ventricolo sinistro (LVAD) a flusso continuo long-term (n=4 Jarvik 2000, n=2 HeartWare HVAD) su n=6 pazienti adulti (tutti uomini; età media 59 anni, range: anni) in scompenso cardiaco refrattario per cardiopatia dilatativa post-infartuale (n=5) ed idiopatica (n=1). Il profilo INTERMACS (Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support) dei pazienti al momento dell impianto è stato 4 in 4 casi e 3 nei restanti 2. Significato del trattamento è stato ponte a trapianto cardiaco ( bridge to transplantation, BTT) in 5 casi, di cui 4 in relazione a un quadro di ipertensione polmonare irreversibile al test farmacologico e supporto permanente ( destination therapy, DT) in 1 caso. Il successo globale nella popolazione di pazienti descritti è stato del 67%. La mortalità intra-ospedaliera è stata del 33% (n=2 casi), per insufficienza multiorgano e sepsi. Quattro pazienti (67%) sono stai dimessi con successo. Il tempo medio di supporto è stato di 246 giorni (range: giorni) con n=2 casi di supporto superiore all anno (481 e 660 giorni rispettivamente). Un paziente è stato trapiantato dopo 481 giorni di supporto. Un paziente è deceduto durante il follow-up, dopo 110 giorni di supporto, per sindrome ipovolemica. Infezione del cavo di alimentazione driveline si è verificata in 1 paziente portatore di Jarvik 2000 in corrispondenza del pedestal di ancoraggio su teca cranica trattata opportunamente con buon esito. Due pazienti risultano ancora essere in supporto (da 179 e 660 giorni rispettivamente) a domicilio, quindi sottoposti a periodici controlli ambulatoriali, mensilmente, presso la nostra Azienda Ospedaliero-Universitaria. Nell anno 2013 risultano essere stati impiantati, presso l Azienda Ospedaliero-Universitaria, n.18 dispositivi di assistenze meccaniche cardiocircolatorie paracorporee a breve termine, tipo ECMO artero-venosi (n=8 RotaFlow, n=7 Cardiohelp, n=3 LevitronixCentriMag) su n=18 pazienti adulti (n=16 uomini; età media 44.7 anni, range: anni) in shock cardiogeno refrattario. Indicazioni al supporto meccanico sono state: difficoltà di svezzamento dal bypass cardiopolmonare in termini di sindrome post-cardiotomica (n=3), graftfailure primaria polmonare (n=9), graftfailure primaria cardiaca (n=2); post-miocardite (n=1); post-infarto miocardico acuto (n=1); shock cardiogeno di pazienti in scompenso cronico da cardiopatia dilatativa già in lista di attesa per trapianto d organo (n=2). Un settaggio periferico dell ECMO è stato realizzato in 11 casi, centralmente in 7. Il tempo globale medio di supporto è stato 7.05 giorni (range: 1-31 giorni). Cinque pazienti sono deceduti durante il supporto in ECMO per insufficienza multiorgano e sepsi. Il successo globale della popolazione descritta, in termini di sopravvivenza in ECMO (n=13), svezzamento dal supporto meccanico per recupero della funzione miocardica (n=11) e ponte a trapianto 72

31 cardiaco (n=2) è stato 72%. Undici pazienti (61%) sono stati dimessi con successo. Il volume di ECMO impiantati per anno presso la nostra Azienda risulta costante (15-20 casi per anno) nel tempo (ultimi 6 anni) come anche il successo globale medio (60-70%) dimostrando l efficacia delle tecnologie adottate come anche l ottimizzazione della gestione medica, chirurgica, tecnica ed infermieristica delle strategie condotte come trattamento dello shock cardiogeno e nello scompenso cardiaco avanzato nell acuto. Tali risultati dimostrano essere incoraggianti e competitivi rispetto a quelli riportati dal registro internazionale Extracorporeal Life Support Organization (ELSO), in cui la percentuale di sopravvivenza in ECMO e sopravvivenza alla dimissione risultano essere per pazienti cardiaci analoghi di 50% e 38%, rispettivamente, e per chi avesse sofferto di arresto cardiaco del 38% e 27%, rispettivamente. La percentuale di recupero di funzione miocardica in ECMO si aggira invece, secondo lo stesso registro, tra 46% e 64%. L Ipertensione polmonare cronica tromboembolica è una della poche forme di ipertensione polmonare caratterizzata da un eziologia potenzialmente curabile. Il trattamento è chirurgico è la tromboendoarterectomia delle arterie polmonari. Presso la U.O. di Cardiochirurgia si esegue questo tipo d intervento, con programma e protocolli chirurgici/assistenziali ben precisi. Il programma ha avuto inizio nel 2003 e dall inizio del 2012 i chirurghi referenti sono la dott.ssa Martìn assieme al dott. Pacini. Alla data attuale, la casistica è costituita da 127 pazienti, con 14 malati sottoposti a questo tipo d intervento nel La mortalità nell ultimo anno è stata 0%. La permanenza media in terapia intensiva è di circa 4 giorni e la degenza media presso il reparto di degenza della cardiochirurgia di circa 10 giorni. Guido Frascaroli, Gaetano Domenico Gargiulo, Francesco Grigioni, Giuseppe Marinelli a nome di tutti i Professionisti del S. Orsola-Malpighi e dell Emilia-Romagna coinvolti nel Programma Trapianto di fegato Nel 2013 sono stati eseguiti in regione (figura 24) 115 trapianti di fegato, 4 in meno rispetto all anno precedente; tutti i trapianti sono stati effettuati utilizzando donatori cadavere. Dall inizio del programma (Bologna 1986, Modena 2000) al sono stati eseguiti trapianti, da cadavere e 56 da vivente (donatore familiare, o trapianto domino): a Bologna e 600 a Modena. Nell anno sono stati effettuati 4 trapianti di fegato splittato a Bologna e 1 a Modena. Vivente Cadavere Bologna Modena Emilia - Romagna Figura 24 Attività di trapianto di fegato in Emilia-Romagna 73

32 Il numero dei trapianti in regione ha raggiunto il valore di 26,5 p.m.p., dato che, come negli anni precedenti, supera i livelli di eccellenza mondiale raggiunti in Spagna. Rispetto al numero di organi teoricamente disponibili (pari al numero dei donatori utilizzati), la percentuale di organi prelevati, definita come indice di prelievo (Caldes 1), è stata del 92,5%, mentre la percentuale di organi complessivamente trapiantati rispetto agli organi prelevati, definita come indice di trapianto (Caldes 2), è stata del 117,3% e dimostra l efficienza dei Centri regionali nell utilizzo delle offerte provenienti da altre aree (tabella 13). Provenienza offerta Emilia-Romagna 70,8% 51 Provenienza offerta Fuori ER 21 29,2% TRAPIANTATI 72 33,5% CENTRO TRAPIANTI BOLOGNA - FEGATO 134 ORGANI OFFERTI ,3% 37,7% 81 NON UTILIZZATI ,5% ER 7 4,9% Trapiantato altro centro Fuori ER No trapianto ,0% 23 16,1% Altro Centro TX 7 ER 7 Modena 23 Fuori ER 13 AIRT 10 NITp Organi effettivamente trapiantabili* 5 ER FUORI ER Organi offerti e trapiantati (72) INDICE DI ACCETTAZIONE - Centro trapianti / Organi offerti effettivamente trapiantabili * (72+5) 93,5% Organi offerti e trapiantati (72+43) INDICE DI ACCETTAZIONE - Regionale / Organi offerti effettivamente trapiantabili * ( ) 95,8% * organi effettivamente trapiantabili: organi trapiantati più gli organi trapiantati in altro centro esclusi quelli offerti per urgenza (2 organi), per programma Nazionale pediatrico (3 organi e 4 split sx), offerte macroarea (9 organi) e quelli recuperati dall'altro centro regionale (7 organi). Figura 25 Allocazione organi offerti dal CRT-ER al Centro Trapianti: Fegato - Bologna anno 2013 Provenienza offerta Emilia-Romagna 53,5% 23 Provenienza offerta Fuori ER 20 46,5% TRAPIANTATI 43 34,4% 86 CENTRO TRAPIANTI MODENA - FEGATO ORGANI OFFERTI ,8% 31,2% 39 NON UTILIZZATI 82 65,6% ER 5 6,1% Trapiantato altro centro Fuori ER No trapianto 69 84,1% 8 9,8% Altro Centro TX 5 ER 5 Bologna 8 Fuori ER 7 AIRT 1 NITp Organi effettivamente trapiantabili* 5 ER FUORI ER Organi offerti e trapiantati (43) INDICE DI ACCETTAZIONE - Centro trapianti / Organi offerti effettivamente trapiantabili * (43+5) 89,6% Organi offerti e trapiantati (72+43) INDICE DI ACCETTAZIONE - Regionale / Organi offerti effettivamente trapiantabili * ( ) 95,8% * organi effettivamente trapiantabili: organi trapiantati più gli organi trapiantati in altro centro esclusi quelli offerti per urgenza (1 organo), offerte macroarea (2 organi) e quelli recuperati dall'altro centro regionale (5 organi) Figura 26 Allocazione organi offerti dal CRT-ER al Centro Trapianti: Fegato - Modena anno

33 I 72 trapianti eseguiti a Bologna sono stati effettuati su 69 pazienti (3 ritrapianti precoci, su 2 pazienti, in quanto un malato è stato trapiantato 3 volte): 52 (75,4%) erano residenti in Emilia-Romagna, 17 (24,6%) in altre regioni o all estero (S. Marino). I 43 trapianti effettuati a Modena nel 2013 sono stati eseguiti su 42 pazienti (un ritrapianto precoce), 28 malati (66,7%) erano residenti in Emilia-Romagna, 14 (33,3%) in altre regioni italiane. Nelle figure 25 e 26 sono riportati il numero e la provenienza dei fegati offerti dal CRT-ER ai due Centri Trapianto di fegato regionali, con i relativi esiti: trapiantati o non utilizzati. Bologna ha trapiantato 5 fegati non utilizzati da Modena, Modena 7 non utilizzati da Bologna, attuando una fattiva collaborazione nell ambito della rete regionale trapianto di fegato, nel rispetto dell allocazione su lista unica. Il bilancio del 2013 tra i fegati da cadavere donati in Emilia-Romagna e quelli trapiantati in regione è stato di +15 fegati interi e meno 1 split (tabella 8). Nelle tabelle 19 e 20 sono analizzate, per Bologna e Modena, le cause di mancato utilizzo dei fegati loro offerti nell arco dell ultimo anno provenienti dall Emilia-Romagna o da fuori regione. Per calcolare correttamente l indice di accettazione dei Centri trapianto regionali, a causa dell operatività della lista unica regionale, bisogna prendere in considerazione, dei fegati non utilizzati, solo quelli rifiutati e trapiantati fuori regione: l indice è stato quindi, nel 2013, del 93,5% per Bologna e del 89,6% per Modena. Considerando le performance di accettazione della rete regionale però, l indice di accettazione regionale è stato del 95,8% (come già detto Bologna ha trapiantato 5 fegati assegnati inizialmente a Modena, e Modena 7, dopo una iniziale assegnazione a Bologna, 7 organi hanno seguito l allocazione CAUSA DI MANCATO UTILIZZO TOTALE OFFERTE organi trapiantabili N. OFFERTE TX ALTRO CENTRO NO TX Non idoneo No riceventi Patologia dell organo Riscontro bioptico Contemporaneità Livello rischio donatore Lista unica Offerta non congrua Altro Totale Tabella 19 Cause di mancato utilizzo degli organi offerti: Fegato - Bologna CAUSA DI MANCATO UTILIZZO TOTALE OFFERTE organi trapiantabili N. OFFERTE TX ALTRO CENTRO NO TX Non idoneo No riceventi Patologia dell organo Motivi organizzativi Lista unica Offerta non congrua Altro Totale Tabella 20 Cause di mancato utilizzo degli organi offerti: Fegato - Modena 75

34 nazionale pediatrica, 9 le urgenze di macroarea, 2 le urgenze/rese urgenze). In conclusione, nell arco del 2013 solo 5 fegati sono stati persi dalla rete regionale: 1 di gruppo AB, 1 da donatore rischio non valutabile, 3 perché giudicati non idonei per i nostri pazienti in lista. La tabella 21 descrive le caratteristiche (classi di età e gruppo sanguigno) dei fegati trapiantati a Bologna, l età media di tali donatori utilizzati a Bologna nel 2013 per trapianto di fegato è stata di 59,4 anni (range anni), la mediana 64,5 anni. La figura 27 illustra la distribuzione dei pazienti trapiantati di fegato a Bologna, per residenza dei 69 riceventi. Classe di età Num. % , , , , , , , ,4 TOTALE ,0 Gruppo AB0 Num. % ,4 A 30 41,7 AB 2 2,8 B 8 11,1 TOTALE ,0 Tabella 21 Caratteristiche dei fegati da cadavere accettati e trapiantati dal Centro di Trapianti di Bologna, anno Regione 75,4% Extra Regione 24,6% ESTERO 1 RESIDENZA RICEVENTE Fegato Fegato split Fegato + Rene Totale trapianti N. pazienti Emilia-Romagna ,4 Abruzzo ,4 Basilicata ,9 Campania ,9 Lazio ,4 Lombardia ,9 Puglia ,9 Sicilia ,9 Toscana ,3 Veneto ,4 San Marino ,4 TOTALE ,0 % Figura 27 Trapianto fegato - Bologna: distribuzione dei riceventi per regione di residenza, anno 2013 La tabella 22 descrive le caratteristiche (classi di età e gruppo sanguigno) dei fegati trapiantati a Modena, l età media di tali fegati è stata di 64 anni (range anni), mentre la mediana 65 anni. La figura 28 illustra le regioni di provenienza dei 42 pazienti trapiantati di fegato a Modena. La mortalità in lista, calcolata secondo i criteri utilizzati dal CNT, è stata del 3,4% a Bologna e del 5,3% a Modena (media Italia 6,5%); il tempo medio di attesa dei trapiantati è stato di 267 giorni (0,73 anni) a Bologna e di 147 giorni a Modena (0,4 anni). L attesa media, calcolata sulla consistenza di lista al era di 998 giorni a Bologna (2,73 anni) e di 694 giorni a Modena (1,9 anni). Il drop-out, cioè l uscita di lista per eccessivo aggravamento delle condizioni cliniche che ha determinato inidoneità al trapianto, si è verificato in 9 casi a Bologna e in 3 a Modena. 76

35 Classe di età Num. % , , , , , , , ,6 TOTALE ,0 Gruppo AB0 Num. % ,2 A 16 37,2 AB 2 4,7 B 6 14,0 TOTALE ,0 Tabella 22 Caratteristiche dei fegati da cadavere accettati e trapiantati dal Centro di Trapianti di Modena, anno Regione 66,7% Extra Regione 33,3% RESIDENZA RICEVENTE Fegato Fegato split Fegato + Rene Totale trapianti N. Pazienti Emilia-Romagna ,7 Abruzzo ,4 Calabria ,4 Campania ,8 Lombardia ,4 % 1 Puglia ,7 Toscana ,8 Totale ,0 Figura 28 Trapianto fegato - Modena: distribuzione dei riceventi per regione di residenza, anno 2013 Nelle Figure 1FE e 2FE sono riportate le curve di sopravvivenza, rispettivamente del paziente e dell organo, per i trapianti di fegato eseguiti a Bologna ed a Modena, paragonate con quelle globali italiane. Le curve si riferiscono ai trapianti di fegato sull adulto, e si basano, a livello nazionale sul 92,2% dei casi, sul 99,9% a Bologna e sul 97,3% a Modena. I dati sono certificati dal Centro Nazionale Trapianti. Figura 1FE Sopravvivenza pazienti trapiantati di fegato a 1 anno in Italia e nei 2 Centri regionali Figura 2FE Sopravvivenza organo (fegato) a 1 anno, in Italia e nei 2 Centri regionali 77

36 Nella tabella seguente vengono riportate le sopravvivenze a 1 anno, dell organo e del paziente, nel ricevente adulto, relative all intera casistica, ma anche normalizzate, che così consentono di effettuare un confronto tra i centri, perché i risultati vengono valutati in rapporto a un identico case-mix. TRAPIANTI DI FEGATO ANNI SOPRAVVIVENZA SOPRAVVIVENZA NORMALIZZATA Sopravvivenze ad 1 anno PAZIENTE ORGANO PAZIENTE ORGANO BOLOGNA 84,7 78,7 84,5 84,3 MODENA 83,8 78,1 84,8 84 ITALIA 86,0 81,5 84,7 83,8 L adozione del MELD Score in Emilia-Romagna Anche nel 2013 il sistema di allocazione degli organi nei centri Trapianto di Fegato dell Emilia- Romagna si fonda sulla costituzione di una lista d attesa unica Regionale. Questa modalità di allocazione, scelta dai Centri Trapianti di Modena e Bologna dal 2004 e costantemente confermata negli anni successivi, consente ai pazienti che necessitano di trapianto di fegato di far parte di una unica lista che garantisca al paziente in più gravi condizioni di ricevere il primo organo disponibile. La continua collaborazione e comunicazione fra i due Centri nella gestione della lista unica e nelle scelte riguardanti i pazienti con condizioni cliniche più severe hanno costituito in questi anni uno degli aspetti più qualificanti dell attività di trapianto di fegato nella nostra Regione, garantendo a un numero sempre maggiore di pazienti con severa insufficienza epatica, provenienti da ogni regione d Italia, di poter beneficiare del trapianto con ottimi risultati in termini di sopravvivenza. Dal 2004 i Centri Trapianto dell Emilia-Romagna, fra i primi in Italia, hanno adottato per la creazione della lista unica lo score MELD che definisce la gravità della malattia e quindi la priorità in lista di attesa. IL MELD score (Model for End-Stage Liver Disease) è un sistema di punteggio utilizzato per valutare la gravità delle epatopatie croniche. Fu sviluppato inizialmente a scopo prognostico per valutare la sopravvivenza a tre mesi dopo intervento chirurgico di posizionamento di un shunt portosistemico intraepatico transgiugulare, successivamente, per valutare la prognosi e la priorità nei candidati a ricevere un trapianto di fegato. Tale sistema di punteggio è utilizzato sia dal United Network for Organ Sharing (UNOS) sia da Eurotransplant nell operatività della lista di attesa per il trapianto. Anche nel 2013, grazie all adozione della lista unica e di criteri di allocazione degli organi secondo gravità clinica, i Centri Trapianto di Modena e Bologna hanno portato al trapianto di fegato pazienti con condizioni di severo scompenso della malattia epatica, rappresentato da valori medi di MELD score di 24, che continuano ad essere fra i più alti dei Centri Trapianto Italiani. La revisione costante dei risultati, che le equipe medico-chirurgiche dei due Centri trapianto effettuano insieme ogni anno, ha portato a una progressiva revisione dello score adottato per i pazienti affetti da epatocarcinoma, al fine di permettere ai pazienti con malattia neoplastica non controllata da terapie alternative al trapianto (resezione, terapie loco-regionali) di essere trapiantati in tempi più brevi rispetto ai pazienti con malattia controllata. È proseguita la collaborazione macroarea fra i Centri Trapianto di fegato dell AIRT (Torino, Bari, Bologna, Modena e Pisa) che portò nel 2011 a ratificare un accordo nato dall esigenza di ridurre i tempi di attesa dei pazienti affetti da cirrosi epatica in lista di attesa presso i Centri Trapianto AIRT e che sviluppano condizioni cliniche estremamente severe identificate da valori di MELD biochimico>30, per i quali il 78

37 rischio di morte atteso a tre mesi è >70%. Tale accordo prevede per questi pazienti la possibilità di poter beneficiare del primo organo che si renda disponibile in area AIRT con modalità di anticipo. Grazie a questo accordo, nel 2013, 17 pazienti in gravissime condizioni hanno potuto beneficiare del trapianto di fegato nei Centri AIRT in tempi molto brevi. Maria Cristina Morelli, Matteo Ravaioli, Fabrizio Di Benedetto L adeguamento regionale alle Linee Guida nazionali per trapianto di fegato Seguendo le indicazioni delle linee guida nazionali per trapianto di fegato, che prevedono un numero di iscritti in lista non superiore al doppio dei trapianti eseguiti nell anno precedente, la Commissione Tecnica regionale trapianto di fegato ha concordato, dal 2007, di chiudere le proprie liste ai pazienti non residenti in Emilia-Romagna, fatta eccezione per le urgenze e per i casi nei quali ci fosse una certificazione di non trapiantabilità presso i Centri Trapianto della regione di residenza o di afferenza interregionale. I nuovi criteri per l ammissione in lista per trapianto di fegato dei pazienti residenti fuori regione sono entrati in vigore il 1 marzo In tale data erano in studio 77 pazienti residenti extra regione presso il centro trapianti di Modena e 107 presso quello di Bologna, per tali malati è stata comunque assicurata la prosecuzione dell iter di valutazione e l eventuale iscrizione in lista. Il CRT-ER da allora governa il sistema, registrando ogni nuova iscrizione in lista dei pazienti extra regionali, e conservando le relative documentazioni attestanti la non trapiantabilità in altre sedi. Dal 1 marzo 2007 al 31 dicembre 2013 sono stati inseriti nelle liste per trapianto di fegato dell Emilia- Romagna 339 pazienti extra-regionali (con una media di circa 4 iscrizioni al mese), 18 dei quali erano già in studio il 28 febbraio 2007; 243 pazienti sono stati inseriti dal centro trapianti di Bologna e 96 dal centro trapianti di Modena, per tutti era certificata l impossibilità di trapianto in altre sedi. La percentuale di non residenti iscritti nella lista unica regionale per trapianto di fegato è passata dal 67,1% il (337 non residenti/165 residenti) al 62,3% a fine 2007 (293/177), al 53,7% a fine 2008 (187/161), al 45,8% a fine 2009 (132/156), al 48,8% a fine 2010 (119/125), al 53% il (181/160), al 41% il (93/134) e infine al 42,2% a fine anno 2013 (109/258). In figura1ex è riportata la provenienza regionale dei 339 pazienti iscritti in lista in Emilia-Romagna nel periodo di calmieramento della lista stessa T O S C A N A P U G L I A C A M P A N I A L O M B A R D I A L A ZI O A B R U ZZO S I C I L I A P I E M O N T E V E N E T O C A L A B R I A S A R D E G N A M A R C H E U M B R I A T R E N T I N O M O L I S E F R I U L I B A S I L I C A T A LIGURIA Figura 1EX Provenienza regionale degli iscritti per trapianto di fegato ( / ) 79

38 T O S C A N A P U G L I A C A M P A N I A L O M B A R D I A L A ZI O A B R U ZZO S I C I L I A P I E M O N T E V E N E T O C A L A B R I A S A R D E G N A M A R C H E U M B R I A T R E N T I N O M O L I S E F R I U L I B A S I L I C A T A LIGURIA Figura 2EX Provenienza extra regionale dei 169 pazienti trapiantati in RER dal 1 marzo 2007 al 31 dicembre I flussi di pazienti extra regionali più alti provengono da Toscana (15,9%), Puglia (15,6%), Campania (12,7%) e Lombardia (11,8%) e che formano più del 50% delle iscrizioni extra-regionali. 169 dei 339 pazienti non residenti in regione ed iscritti in lista dall al sono stati trapiantati: 112 a Bologna e 57 a Modena. Per un analisi più approfondita, va rilevato che nel 2007 sono stati eseguiti in regione 138 trapianti su 126 pazienti, di cui 85 (67,4%) erano extraregionali; nel 2008 i 144 trapianti sono stati eseguiti su 135 pazienti, 76 erano gli extraregionali (56,3%); nel 2009 sono stati praticati 116 trapianti su 107 pazienti, di cui 41 extraregionali (38,3%), nel 2010, 127 trapianti sono stati effettuati su 120 pazienti, 45 extraregionali (37,5%), nel 2011 i 105 trapianti sono stati effettuati su 102 pazienti, 41 extraregionali (40,2%), nel 2012, 119 trapianti sono stati effettuati su 112 pazienti, 45 extraregionali (40,2%) infine, nel 2013, 115 trapianti sono stati effettuati su 112 pazienti (in 2 pazienti 2 trapianti, in 1 paziente 3 trapianti), solo 31 erano residenti fuori regione (27,7%). Tali dati rispecchiano la progressiva riduzione dei malati non residenti che ogni anno vengono trapiantati in regione. In figura 2EX è riportata la provenienza regionale dei 169 pazienti extraregionali trapiantati in Emilia-Romagna nel periodo di calmieramento della lista. Lorenza Ridolfi Trapianto di fegato a Bologna Nel 2013 sono stati effettuati a Bologna 72 trapianti di fegato, dato che costituisce un decremento rispetto ai trapianti eseguiti nell anno precedente (81). Sono stati realizzati 69 primi trapianti e 3 ritrapianti. Tutti i trapianti sono stati effettuati da donatore cadavere. In 68 casi si è trattato di un trapianto di fegato isolato, mentre in 4 casi è stato eseguito un trapianto combinato fegato-rene. In 4 casi è stata utilizzata la tecnica split, trapiantando il lobo epatico destro in pazienti in lista d attesa presso il centro di Bologna, mentre il lobo sinistro è stato utilizzato da altri centri per riceventi pediatrici. L età mediana dei pazienti trapiantati è stata di 53 anni. Il punteggio MELD reale mediano, calcolando sia i trapianti che i ritrapianti, è stato

39 Per quanto riguarda le caratteristiche dei donatori, l età mediana è stata di 64,5 anni, mentre il 25% era HBcAb+ e il 2,8% era HCV+. La sopravvivenza attuale dei pazienti è stata dell 85.7%, mentre la sopravvivenza attuale del graft è stata dell 81.9%. Il tempo mediano d attesa dei pazienti trapiantati nel 2013 è stato di 131 giorni, mentre il numero totale di pazienti inclusi nella lista d attesa nell anno 2013 è stato 256. Dieci pazienti sono deceduti in lista d attesa, con una mortalità che è stata quindi del 3,9%. Tuttavia, 9 pazienti sono stati inizialmente inclusi e successivamente esclusi dalla lista per progressione di malattia neoplastica o aggravamento delle condizioni cliniche, rappresentando una percentuale del 3,5%. Infine 56 pazienti (21,9%) sono stati sospesi dalla lista d attesa. Globalmente si può affermare che, rispetto al 2012, la riduzione del numero di trapianti è stata in linea con quanto verificatosi a livello nazionale, l età dei pazienti trapiantati è stata sovrapponibile, il MELD mediano è incrementato (22 vs. 20), la qualità dei donatori è peggiorata (età mediana: 64,5 vs. 61 anni; tasso di HBcAb positività: 25% vs. 23%; tasso di HCV positività: 2,8% vs. 1%), mentre i tassi di sopravvivenza sono stati pressoché sovrapponibili, dato che però assume un valore superiore considerando appunto le peggiori condizioni di donatori e riceventi rispetto all anno precedente. In tale contesto, va comunque sottolineato l impegno nello sfruttare in massima misura lo scarso pool di donatori esemplificato dai 4 trapianti split. La mortalità ed il tempo d attesa in lista sono a prima vista soddisfacenti e migliori rispetto al L elevata percentuale di pazienti esclusi o sospesi dalla lista lascia d altra parte presumere che il dato di mortalità sia in realtà superiore al 3,9% riportato. Come già espresso nel precedente report annuale, a partire dal settembre 2012, in accordo con il Centro Trapianti di Modena è stato modificato lo score aggiuntivo al MELD da assegnare ai pazienti affetti da epatocarcinoma, tenendo in considerazione non solo le caratteristiche dimensionali del tumore, ma anche la risposta ai trattamenti neoadiuvanti eseguiti prima del trapianto. Tale valutazione prospettica è giustificata dalla necessità di raggiungere una maggiore equità nell assegnazione degli organi tra pazienti con diverse indicazioni al trapianto. Un analisi dei risultati ottenuti nei pazienti trapiantati con e senza epatocarcinoma col nuovo sistema di allocazione è in corso e sarà pubblicata nel Antonio D. Pinna e Matteo Cescon Trapianto di fegato a Modena Nel corso del 2013 sono stati eseguiti a Modena 43 trapianti di fegato da donatore cadavere (considerando la donazione del ) in 42 pazienti, registrando un incremento rispetto all anno precedente (39 trapianti); di questi, un intervento è stato eseguito con tecnica split-liver e 2 trapianti sono stati combinati col rene. Dei 42 pazienti sottoposti a trapianto il 66,6% erano residenti in Emilia-Romagna. Presso il Centro di Modena rimane aperto il programma di trapianto epatico in pazienti HIV positivi e nel 2013 sono stati trapiantati 2 pazienti con co-infezione HIV. Il totale dei pazienti in lista nel 2013 risulta essere di 54, di cui il 72,2% residenti in Emilia-Romagna. Per quanto riguarda le condizioni di allocazione degli organi, 6 pazienti sono stati trapiantati in urgenza nazionale, 5 in anticipo macroarea (MELD >=30). Sono stati inoltre trapiantati 10 pazienti con richiesta di anticipo regionale, di questi, 7 per recidiva di epatocarcinoma in pazienti con funzione epatica ancora conservata (MELD reale medio 11 vs 27.6 per tutte le altre condizioni di allocazione) ma con rischio considerevole di drop-out dalla lista d attesa per peggioramento della malattia neopla- 81

40 stica. Il MELD reale medio è stato 23,7 con MELD corretto medio di 28,1. All analisi della sopravvivenza dei pazienti si sono registrati 7 decessi (16.3%). Un paziente è stato sottoposto a re-trapianto per primary non function. In quest ultimo anno si è ottenuta un ulteriore riduzione della mortalità in lista d attesa (5.3% vs 6.3% dell anno precedente), inoltre il tempo medio di attesa dei pazienti trapiantati è stato di 147 gg vs 390 gg dell anno 2012, con una riduzione del 43%, dato che riflette un miglioramento del turn-over di lista soprattutto grazie ad una ottimizzazione dell utilizzo delle risorse, compresi gli organi da donatori in eccedenza non solo sul territorio nazionale ma anche nel circuito Europeo, ricercando sempre il miglior match donatore-ricevente nonostante il sistema di allocazione per punteggio MELD. Nel corso del 2013, presso il Centro Trapianti di Fegato di Modena, abbiamo migliorato l approccio multimodale al paziente affetto da epatocarcinoma, con una armonica interazione tra le differenti branche internistiche e gastroenterologiche del Policlinico di Modena e della rete ospedaliera regionale. Abbiamo inoltre sviluppato un programma di chirurgia mininvasiva laparoscopica mirato al downstaging chirurgico con resezione epatica e/o termoablazione con radiofrequenza dell epatocarcinoma in previsione del trapianto, riducendo pertanto del 28% il numero di laparotomie in questo gruppo di pazienti. Fabrizio Di Benedetto e coll. Trapianto di intestino e multiviscerale Nel 2013 non si è attuata attività di trapianto di intestino, né di multiviscerale. La figura 29 descrive le offerte fatte nel 2013; delle 45 offerte, 21 erano regionali e 24 provenivano da fuori regione, nessuno degli organi offerti è stato trapiantato né in Italia né all estero. La tabella 23 riepiloga le cause di mancato utilizzo degli organi offerti. Ribadiamo che il Centro regionale è ancora oggi l unico attivo in Italia per trapianto nell adulto. Nelle figure 1INT e 2INT sono riportate le sopravvivenze a 1, 3, 5 e 10 anni, rispettivamente per i pazienti e per gli intestini/multiviscerali trapiantati. Provenienza offerta Emilia-Romagna 0 Provenienza offerta Fuori ER 0 TRAPIANTATI 0 0,0% CENTRO TRAPIANTI BOLOGNA - INTESTINO E MULTIVISCERALE ORGANI OFFERTI ,3% 46,7% 21 NON UTILIZZATI ,0% 0,0% Trapiantato altro centro ER Fuori ER - 0 No trapianto % 0,0% ER FUORI ER Organi offerti e trapiantati (0) INDICE DI ACCETTAZIONE - Centro trapianti e Regionale / Organi offerti effettivamente trapiantabili * (0+0) 0,0% Figura 29 Allocazione organi offerti dal CRT-ER al Centro Trapianti: Intestino e Multiviscerale - Bologna anno

41 CAUSA DI MANCATO UTILIZZO TOTALE OFFERTE organi trapiantabili N. OFFERTE TX ALTRO CENTRO NO TX Non idoneo No riceventi Motivi organizzativi Altro Totale Tabella 23 Cause di mancato utilizzo degli organi offerti: Intestino - Bologna Figura 1INT Sopravvivenza a 10 anni dei pazienti trapiantati di intestino in Emilia-Romagna Figura 2INT Sopravvivenza a 10 anni degli intestini trapiantati in Emilia-Romagna Trapianto di intestino e multiviscerale a Bologna Nel 2013 è proseguita l attività del programma di trapianto di intestino e multiviscerale presso l UO Chirurgia Generale e dei Trapianti del Policlinico S. Orsola-Malpighi dell Università di Bologna, diretta dal Prof Antonio Daniele Pinna: non sono stati eseguiti nuovi trapianti, ma è proseguito il follow up dei pazienti precedentemente trapiantati. Inoltre sono stati studiati e inseriti in lista di attesa per trapianto, in collaborazione con il Centro di Riferimento per l Insufficienza Intestinale Cronica Benigna M. Miglioli (diretto dal Prof Loris Pironi), 4 nuovi pazienti: a 13 anni dal primo trapianto di intestino eseguito presso il Policlinico di Modena, sono stati sinora eseguiti 49 trapianti (prima casistica europea nel ricevente adulto) -di cui 13 multiviscerali- associati a 5 trapianti di parete addominale; la sopravvivenza del ricevente e del graft è risultata essere complessivamente superiore al 50% ad oltre 5 anni, confermando i dati delle casistiche statunitensi. RIABILITAZIONE CHIRURGICA per PATOLOGIE INTESTINALI COMPLESSE Il programma clinico di RIABILITAZIONE CHIRURGICA INTESTINALE ( surgical bowel rescue ) occupa la maggior parte della nostra chirurgia sull intestino tenue, sostituendo quando possibile l attività trapiantologica, ed è rappresentato da patologie intestinali complesse -come fistole enterocutanee o stomie ad alta portata- che necessitano di resezioni e ricanalizzazioni associate ad allungamento intestinale in pazienti adulti sottoposti a nutrizione parenterale totale: anche negli Stati Uniti tale attività di rescue ha preso il sopravvento su quella trapiantologica (i dati UNOS 2013 riportano, per la prima volta dal 2000, meno di 100 trapianti di intestino eseguiti in un anno negli USA). Presso il nostro centro altri 7 pazienti adulti 83