RIFERIMENTI LEGISLATIVI/1

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1 SEGNI CLINICI OBIETTIVI DI GIUSTIFICATO SOSPETTO DI USO DI SOSTANZE PSICOTROPE Michele Bestagini RIFERIMENTI LEGISLATIVI/1 DPR 309/90 Testo unico della disciplina degli stupefacenti e sostanze psicotrope Modifiche apportate dalla Legge 49/06, pubblicata sulla GU SO del 27/02/06, in vigore dal giorno successivo 1

2 RIFERIMENTI LEGISLATIVI/2 Procedure per gli accertamenti sanitari di assenza di tossicodipendenza o di assunzione di sostanze stupefacenti o psicotrope in lavoratori addetti a mansioni che comportano particolari rischi per la sicurezza, l incolumità e la salute di terzi applicative del Provvedimento n 99/cu del 30/10/07, pubblicato sulla GU n 266 del 15/11/07 RIFERIMENTI LEGISLATIVI/3 Provvedimento del 18/09/08, pubblicato su GU n. 236 del 08/10/08 Accordo, ai sensi dell'articolo 8, comma 2 dell'intesa in materia di accertamento di assenza di tossicodipendenza, perfezionata nella seduta della Conferenza Unificata del 30/10/07, sul documento recante "Procedure per gli accertamenti sanitari di assenza di tossicodipendenza o di assunzione di sostanze stupefacenti o psicotrope in lavoratori addetti a mansioni che comportano particolari rischi per la sicurezza, l'incolumità elasalutediterzi" 2

3 29/11/2010 RIFERIMENTI LEGISLATIVI/4 Linee di indirizzo regionali (D.G.R. n del 09/03/09) per le procedure relative agli accertamenti sanitari di assenza di tossicodipendenza o di assunzione di sostanze stupefacenti o psicotrope in lavoratori addetti a mansioni che comportano particolari rischi per la sicurezza, l incolumità e la salute di terzi, ai sensi dell Intesa Stato/Regioni del 30/10/07 e dell Accordo Stato/Regioni del 18/09/08 INDICAZIONI PER LA VISITA MEDICA Il Medico Competente dovrà valutare: eventuali dati anamnestici di pregressi trattamenti per tossicodipendenza eventuali notizie relative ad infortuni lavorativi e/o incidenti avvenuti in ambito lavorativo e non eventuali ritiri della patente di guida e/o del porto d armi a seguito di precedenti accertamenti medicolegali eventuali segni obiettivi di assunzione abituale di sostanze stupefacenti o psicotrope eventuali segni o sintomi suggestivi per intossicazione in atto da sostanze stupefacenti o psicotrope 3

4 29/11/2010 ADEMPIMENTI DEL MEDICO COMPETENTE La visita medica è, di norma, integrata dal test di screening su urina (accertamento di primo livello). Quest ultimo può essere omesso quando il Medico Competente ritenga, sulla base della visita medica, di avviare direttamente il lavoratore al Ser.T. per gli accertamenti di secondo livello Classi di sostanze con valori di cut-off normati: oppiacei cocaina cannabinoidi amfetamine metamfetamine metadone Le modalità di esecuzione dei test per la positività ricalcano quelle usate in ambito sportivo (antidoping) 4

5 OPPIACEI/1 Termine nato dopo la scoperta dei recettori endogeni per endorfine ed encefaline con azione analgesica Si dividono in: NATURALI: MORFINA EROINA SINTETICI: METADONE FENTANIL OPPIACEI/2 CRITERI DIAGNOSTICI PER INTOSSICAZIONE (DSM-IV-TR): A. usorecentediunoppiaceo B. modificazioni maladattive psicologiche o comportamentali clinicamente significative (per es., euforia iniziale seguita da apatia, disforia, agitazione o rallentamento psicomotorio, deficit delle capacità critica o compromissione del funzionamento sociale o lavorativo) che si sviluppano durante, o poco dopo, l uso di oppiacei C. miosi (o midriasi dovuta ad anossia da massicciaoverdose) e uno (o più) dei seguenti segni, che si sviluppano durante, o poco dopo, l uso di oppiacei: 1) sonnolenza o coma 2) eloquio indistinto 3) deficit dell attenzione e della memoria D. i sintomi non sono dovuti a una condizione medica generale e non risultano meglio spiegati con un altro disturbo mentale 5

6 OPPIACEI/3 SINDROME DA ASTINENZA: interruzione brusca delle abituali somministrazioni(dopo 10 ore) spiazzamento degli oppioidi agonisti dai recettori specifici a seguito di somministrazione di oppioidi antagonisti (dopo pochi minuti) CLINICA DELLA SINDROME DA ASTINENZA: SEGNI PRECOCI: SEGNI TARDIVI: sbadigli lacrimazione rinorrea sudorazione OPPIACEI/4 midriasi tremori pelle d oca estrema irritabilità anoressia totale nausea, vomito, diarrea ipertensione tachicardia crampi e dolori muscolari ondate alterne di caldo e freddo con piloerezione («tacchino freddo») 6

7 ESAMI BIOLOGICI: OPPIACEI/5 le analisi tossicologiche di routine delle urine rimangono positive per la maggior parte degli oppiacei per 1-36 ore dopo la somministrazione gli oppiacei a lunga durata di azione (ad esempio il metadone e il levo-αacetilmetadolo) possono essere identificati nelle urine per parecchi giorni MORFINA/1 alcaloide principale dell oppio prototipo di questo tipo di sostanze CINETICA: somministrazione ev: culmine degli effetti in 5 somministrazione im: culmine degli effetti in 45 metabolizzazione epatica a 6-acetil-morfina escrezione: 90% con urine e 10% con feci 7

8 SEGNI E SINTOMI: MORFINA/2 DOSI MEDIO-BASSE (10 mg): nausea anoressia costipazione difficoltà alla minzione confusione vomito indifferenza e distacco dalla realtà ambientale bradipnea miosi puntiforme DOSI ALTE (> 100 mg): sonnolenza con possibile agitazione depressione respiratoria coma profondo midriasi da anossia edema polmonare EROINA assorbimento molto rapido effetti centrali dovuti a formazione in loco di morfina escrezione: prevalentemente con le urine (morfina libera o coniugata) quadro clinico: come nell intossicazione da morfina, ma più spesso complicato da edema polmonare acuto con cianosi, dispnea, inondamento delle vie aeree ed emissione di schiuma rosea 8

9 COCAINA/1 sitrovanellefogliedipianteindigeneinperùebolivia due forme chimiche: cristalli e sale cloridrato CINETICA: può essere assunta mediante fumo (cristalli), inalazione ed iniezione ev(sale cloridrato) ha azione locale anestetica ha azione sistemica per stimolazione del SNC una piccola frazione è escreta immodificata nelle urine e la restante come metaboliti per ore dopo l assunzione COCAINA/2 gli effetti stimolanti centrali sono dovuti al potenziamento degli effetti delle catecolamine endocerebrali (in particolare la dopamina) dose tossica difficile da identificare, nell adulto non assuefatto è circa 1 g 9

10 COCAINA/3 SEGNI E SINTOMI: confusione irritabilità/inquietudine midriasi tremori allucinazioni spesso con zoopsie terrificanti tachicardia e aritmie ipertensione dolore precordiale dolore addominale sudorazione ipertermia preceduta da brividi emorragie/irritazioni nasali segni d iniezione perdita di peso COCAINA/4 CRITERI DIAGNOSTICI PER INTOSSICAZIONE (DSM-IV-TR): A. assunzione recente di cocaina B. modificazioni psicologiche o comportamentali maladattive clinicamente significative (per es., euforia o appiattimento dell affettività; modificazioni della tendenza a socializzare; ipervigilanza; suscettibilità interpersonale; ansia, tensione o rabbia; comportamenti stereotipati; compromissione delle capacità critiche, o del funzionamento sociale o lavorativo) che si sviluppano durante, o poco dopo, l assunzione di cocaina C. due (o più) dei seguenti sintomi, che si sviluppano durante, o poco dopo, l assunzione di cocaina: 1) tachicardia o bradicardia 2) midriasi 3) ipertensione o ipotensione 4) sudorazione o brividi 5) nausea o vomito 6) perdita di peso obiettiva 7) agitazione psicomotoria o rallentamento 8) debolezza muscolare, depressione respiratoria, dolore toracico o aritmie 9) confusione, crisi epilettiche, discinesie, distonie o coma D. i sintomi non sono dovuti a una condizione medica generale e non sono meglio spiegabili con un altro disturbo mentale 10

11 COCAINA/5 frequentemente si riscontra HCV per scambio di siringhe e di strumenti utilizzati per«sniffare» trasmissione di HIV per scambio di siringhe promiscuità sessuale per gli effetti disinibenti e conseguente diffusione delle malattie sessualmente trasmesse COCAINA/6 CLINICA DELLA SINDROME DA ASTINENZA: caratterizzata da segni e sintomi psichici, quali stanchezza, depressione, iperfagia e ipersonnia non segni fisici preoccupanti, a differenza dei morfinici e analogamente ai cannabinoidi 11

12 COCAINA/7 ESAMI BIOLOGICI: il metabolita della cocaina più frequentemente dosato nelle urine, la benzoilecgonina, tipicamente rimane nelle urine per 1-3 giorni dopo una singola dose e può essere presente per 7-12 giorni nei soggetti che fanno uso ripetuto di dosi elevate CANNABINOIDI/1 principi attivi della Cannabis Indiana, le cui varietà sono consumate come Marijuana (foglie e fiori essiccati) e come Hashish(olio) l isomero responsabile della maggior parte degli effetti psicologici è il THC(delta-9-tetraidrocannabinolo) la maggior parte dei segni psichici e fisici compaiono a partireda12-15mgdithcfumato dose minima letale: da 2 g/kg a 10 g/kg a seconda della parte della pianta utilizzata 12

13 CANNABINOIDI/2 CINETICA: fumo: picco plasmatico raggiunto entro 10 minuti eglieffettipersistonopercirca1,5h ingestione: picco plasmatico raggiunto entro 1 oraeglieffettipersistonoper3-6ore agiscono sul sistema di gratificazione del cervello i metaboliti del THC sono eliminati in proporzione quasi uguale con le feci e con le urine SEGNI E SINTOMI: CANNABINOIDI/3 PSICHICI: esaltazione con senso di maggior potenza euforia alterazioni percettive con stati sognanti alterazioni del senso del tempo (i minuti sembrano ore) depersonalizzazione fuga di idee disturbi della memoria a breve termine (per danno all ippocampo) stati di panico, allucinazioni, paura di morte FISICI: tachicardia (costante e dose dipendente) ipertensione arteriosa secchezza della bocca e della gola nausea, vomito, diarrea fame con desiderio di cibi dolci parestesie e ipotermia alle estremità congestione congiuntivale (segno tipico!) tremori atassia con andatura barcollante pupille di diametro normale 13

14 CANNABINOIDI/4 CRITERI DIAGNOSTICI PER INTOSSICAZIONE (DSM-IV-TR): A. uso recente di cannabis B. modificazioni maladattive comportamentali o psicologiche clinicamente significative(per es., compromissione della coordinazione motoria, euforia, ansia, sensazione di rallentamento del tempo, deficit della capacità critica, ritiro sociale) che si sviluppano durante, o poco dopo, assunzione di cannabis C. due (o più) dei seguenti segni, che si sviluppano entro due ore dall assunzione di cannabis: 1) iperemia congiuntivale 2) aumento appetito 3) secchezza delle fauci 4) tachicardia D. i sintomi non sono dovuti a una condizione medica generale e non risultano meglio spiegati con un altro disturbo mentale CANNABINOIDI/5 aumento di assenze dal lavoro, ritardi, incidenti e cambiamenti di lavoro danno della memoria a breve termine cherientradopo1mesedalcessatouso problemi analoghi ai fumatori di tabacco: tosse, catarro, infezioni polmonari il fumo di marijuana contiene dal 50 al 70% in più di idrocarburi cancerogeni rispetto al fumo di tabacco 14

15 CANNABINOIDI/6 CLINICA DELLA SINDROME DA ASTINENZA: caratterizzata da segni e sintomi psichici quali irritabilità (con picco una settimana dopo il cessato uso), insonnia e ansia non segni fisici, a differenza dei morfinici e analogamente alla cocaina CANNABINOIDI/7 ESAMI BIOLOGICI: le analisi delle urine generalmente identificano i metaboliti queste sostanze sono liposolubili quindi persistono nei liquidi organici per lunghi periodi di tempo le analisi di routine, in soggetti che fanno uso occasionale, possono risultare positive per 7-10 giorni le analisi di routine, in soggetti che fanno uso abituale, possono risultare positive per 2-4 settimane 15

16 AMFETAMINE/1 fuori legge dagli anni 70 a seguito della diffusione come droghe ricreative agiscono sul SNC stimolando il rilascio di sostanze prodotte in caso di spavento, forti emozioni, pericolo o sforzo prolungato assorbimento rapido per via gastrica in parte metabolizzate, in parte eliminate cometaliconleurine gli effetti tossici sono più gravi se c è concomitante assunzione di IMAO SEGNI E SINTOMI: AMFETAMINE/2 agitazione psicomotoria talora fino alla confusione e al delirio tremori movimenti involontari con incoordinazione ipertono parestesie alle estremità midriasi con fotomotore conservato tachicardia, aritmia, ipertensione arteriosa, palpitazioni, precordialgia tachipnea vomito e dolori addominali bocca arida viso congesto sudorazione profusa ipertermia 16

17 AMFETAMINE/3 CRITERI DIAGNOSTICI PER INTOSSICAZIONE (DSM-IV-TR): A. assunzione recente di amfetamine o di sostanze correlate B. modificazioni psicologiche o comportamentali maladattive clinicamente significative (per es., euforia o appiattimento dell affettività; modificazioni della tendenza a socializzare; ipervigilanza; suscettibilità interpersonale; ansia, tensione o rabbia; comportamenti stereotipati; compromissione delle capacità critiche, o del funzionamento sociale o lavorativo) che si sviluppano durante, o poco dopo, l assunzione di amfetamine o di sostanza correlata C. due (o più) dei seguenti sintomi, che si sviluppano durante, o poco dopo, l assunzione di amfetamine o di una sostanza correlata: 1) tachicardia o bradicardia 2) midriasi 3) ipertensione o ipotensione 4) sudorazione o brividi 5) nausea o vomito 6) perdita di peso obiettiva 7) agitazione o rallentamento psicomotorio 8) debolezza muscolare, depressione respiratoria, dolore toracico o aritmie 9) confusione, crisi epilettiche, discinesie, distonie o coma D. i sintomi non sono dovuti a una condizione medica generale e non sono meglio attribuibili ad un altro disturbo mentale ESAMI BIOLOGICI: AMFETAMINE/4 le analisi delle urine per le sostanze di questa classe di solito rimangono positive solo per 1-3 giorni, persino dopo una sbornia 17

18 METAMFETAMINE/1 dagli anni 70 sostituirono le amfetamine esistono più di 180 tipologie(es. ecstasy) potenti stimolanti del SNC conosciute come «speed» (polvere da ingerire),«ice» e«crystal»(da fumare) seingeritaglieffettiduranopiùalungo in parte metabolizzate, in parte eliminate cometaliconleurine SEGNI E SINTOMI: METAMFETAMINE/2 euforia ipertermia, a volte mortale ansia confusione allucinazioni uditive e tattili (insetti che camminano sulla pelle) delirio tachicardia e aritmie ipertensione ictus 18

19 METAMFETAMINE/3 tra i consumatori che se le iniettano, possibili ascessi sottocutanei tra i forti consumatori, deterioramento progressivo nella vita sociale ed occupazionale i sintomi psicotici possono persistere per mesioannidopoilcessatouso METAMFETAMINE/4 CLINICA DELLA SINDROME DA ASTINENZA: depressione ansia paranoia senso di affaticamento aggressività intenso craving per la droga 19

20 ECSTASY/1 conosciuta come MDMA sostanza psicoattiva sintetica che contiene proprietà sia delle droghe stimolanti (come l amfetamina) sia degli allucinogeni(come l LSD) tossica a livello neuronale, provoca danni a lungo termine ad aree del cervello importanti per il pensiero e la memoria quattro giorni di esposizione provocano danni che persistono per anni ECSTASY/2 gli effetti più desiderati sono sentimento di calore ed empatia può avere imprevedibili conseguenze sul fegato come l epatite acuta con necrosi epatica e morte SEGNI E SINTOMI: riduzione immediata della capacità di giudizio e stima del pericolo allucinazioni, soprattutto visive ansia crisidipanico midriasi 20

21 ALCOOL/1 PRINCIPALI EFFETTI ACUTI E SUBACUTI INDESIDERATI: tachicardia ipertensione arteriosa tremori mattutini conati di vomito mattutini crisi convulsive discromie cutanee aspetto senescente alitosi alcolica al mattino iperemia congiuntivale iporeflessia osteotendinea (con eventuale scomparsa dei riflessi achillei) segni di stasi circolatoria con edemi variabili prurito tremore della lingua miopatia capelli di seta ALCOOL/2 PRINCIPALI EFFETTI TARDIVI INDESIDERATI: spider naevi facies cushingoide segni di scottature da sigarette flapping tremor segni di neuropatia periferica alterazioni mestruali eritema palmare edemi indurativi sindrome di Mallory-Weiss alito dolciastro 21

22 ALCOOL/3 PRINCIPALI EFFETTI TARDIVI INDESIDERATI: miopatia parodontite o dentatura in disordine ritardo di guarigione delle ferite epatomegalia tremori fini morbo di Dupuytren neuropatia stabilizzata cardiomiopatia riduzione del campo visivo ipogonadismo ALCOOL/4 CRITERI DIAGNOSTICI PER INTOSSICAZIONE(DSM-IV-TR): A. recente ingestione di alcool B. comportamento maladattivo clinicamente significativo o modificazioni psicologiche (per es. comportamento sessuale o aggressivo inappropriato, labilità d umore, deficit delle capacità critiche, compromissione del funzionamento sociale o lavorativo) che si sviluppano durante, o poco dopo, l ingestione alcoolica C. uno (o più) dei segni seguenti, che si sviluppano durante, o poco dopo, l assunzione di alcool: 1) pronuncia indistinta 2) incoordinazione 3) marcia instabile 4) nistagmo 5) deficit di attenzione o di memoria 6) stupor o coma D. i sintomi non sono dovuti a una condizione medica generale, e non possono essere meglio spiegati con un altro disturbo mentale 22

23 ALCOOL/5 CRITERI DIAGNOSTICI PER ASTINENZA(DSM-IV-TR): A. cessazione di (o riduzione di) un uso di alcool che è stato pesante e prolungato B. due (o più) dei seguenti sintomi che si sviluppano in un periodo variabile da alcune ore ad alcuni giorni dopo che è risultato soddisfatto il Criterio A: 1) iperattività del SNA (per es. sudorazione o frequenza del polso > 100) 2) aumentato tremore delle mani 3) insonnia 4) nausea e vomito 5) allucinazioni o lesioni visive, tattili o uditive transitorie 6) agitazione psicomotoria 7) ansia 8) crisi di grande male C. i sintomi del Criterio B causano disagio clinicamente significativo o menomazione del funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree importanti D. i sintomi non sono dovuti a una condizione medica generale e non sono meglio spiegati con un altro disturbo mentale Grazie per l attenzione! 23