Dr.Beniamino Susi Gruppo TML

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1 Dr.Beniamino Susi Gruppo TML

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3 PZ A:45 aa,uomo, intenso dolore fianco dx, irradiato nella regione pelvica con stranguria. Pz agitato, non sudato, polso radiale valido; FC 95 batt/min, FR 16 atti/min, PA 160/80, T 36 C. In anamnesi pregressa colica renale. PZ B: 51 aa uomo con dolore retrosternale da 2 ore, irradiato al collo e all arto sup.sn Sudato, polsi radiali validi ed isosfigmici. FC 90 batt/min, FR 18 atti/min, PA 170/80. E fumatore (40 sigarette/die) PZ C: 38 aa donna in scadenti cond. gen. Febbre a 38 C È portatrice di port a cat, in quanto operata di k mammario con metastasi epatiche. FC 110 batt/min, FR 20 atti/min. PA 100/55 QUALE E LA SEQUENZA DI ENTRATA IN PS?

4 ABBIAMO FATTO TRIAGE

5 TRIAGE Percorso decisionale dinamico, basato sull attuazione di un processo metodologico scientifico, capace di stabilire il grado di presunta gravità clinica presente in un soggetto, identificabile mediante l utilizzo di un sistema di codifica indicante la priorità assistenziale GFT Il sistema di triage è uno strumento organizzativo rivolto al governo degli accessi non programmati ad un servizio per acuti. Questo processo, con cui i pz vengono selezionati e classificati in base al tipo e all urgenza delle loro condizioni, è da distinguere dalla visita medica, in quanto l obiettivo del triage è proprio la definizione delle priorità con cui il pz verrà visitato dal medico LINEE GUIDA 2001

6 TRIAGE Processo decisionale complesso e dinamico,composto da un insieme di azioni sequenziali e valutazioni,necessarie a stabilire la priorità di accesso alla visita medica in PS,al fine di garantire la tempestiva assistenza a pazienti in condizioni di emergenza/urgenza. La priorità è identificata con codice colore e rappresenta il momento conclusivo del processo di valutazione del paziente all ingresso in PS. Manuale TRIAGE LAZIO ASP 2007

7 TRIAGE: dal francese TRIER: scegliere Sistema che permette di stabilire le priorità di accesso in P. S. a chi sta male di bancone TRIAGE INTRAOSPEDALIERO globale di C.O. 118 TRIAGE EXTRAOSPEDALIERO sul territorio per maxiemergenze

8 PERCHE E NATO IL TRIAGE? Progressivo e costante della domanda in PS Nel 2008 quasi 28 milioni accessi PS Stabilità/riduzione delle risorse: Umane Strutturali Economiche Tecnologiche

9 QUALI I PERICOLI DI QUESTO CAOS? Intasamento e confusione Chi controlla e regolamenta l afflusso? I vigilantes Come si può lavorare tranquilli senza sapere cosa c è fuori in attesa? (qualità/quantità) La struttura stressata per banalità risponde male alle emergenze Protesta dell utenza

10 VANTAGGI DEL TRIAGE Identificazione e tratt. dei casi gravi con priorità Regolazione flusso e mantenimento efficacia struttura Accoglienza utente da parte di un PROFESSIONISTA Identificazione e sorveglianza pz potenz. a rischio Valutazione e sorveglianza dei pz in attesa Possibilità di una rivalutazione nel tempo Attenuazione della conflittualità con l utenza

11 Non c è risparmio dei tempi di attesa ma redistribuzione a favore di chi ha veramente bisogno Favorire l educazione sanitaria dell utente Scoraggiare l uso improprio del P.S. Informare tutti dei tempi di attesa previsti Sistema fluido: rivalutazioni periodiche della metodologia e del funzionamento Uso di protocolli Aggiornamento periodico e obbl. per med. ed inf.

12 Normativa Italiana Linee Guida sul sistema Emergenza Sanitaria in applicazione al DPR 27/3/92 GU 114 del 17/5/96 all interno del DEA deve essere presente la funzione di triage, come primo momento di accoglienza e valutazione dei pz in base a criteri definiti che consentano di stabilire le priorità di intervento. Tale funzione è svolta da personale infermieristico adeguatamente formato, che opera secondo protocolli prestabiliti dal dirigente del servizio

13 Linee Guida sul sistema d emergenza sanitaria concernente Triage intraospedaliero GU 285 del 17/12/2001 Obbligatorietà per tutti i PS oltre accessi/anno Le aziende sanitarie devono garantire le risorse necessarie Infermiere esperto (almeno 6 mesi area critica) e formato Uso di protocolli validati Rilevazione segni, sintomi e parametri vitali Rispetto della privacy Informativa utenza

14 Linee Guida sul sistema d emergenza sanitaria concernente Triage intraospedaliero GU 285 del 17/12/2001 Supervisione del medico in servizio, responsabile dell attività Articolazione del lavoro: -accoglienza (raccolta dati e documentazione) -assegnazione codice -gestione attesa: RIVALUTAZIONE Attivazione di sistema di verifica periodica sulla congruità dei codici assegnati

15 IL PROCESSO DI TRIAGE: (O VALUTAZIONE DI TRIAGE) LE COMPONENTI PRINCIPALI DELLA VALUTAZIONE DI TRIAGE SONO: 1. VALUTAZIONE SULLA PORTA 2. RACCOLTA DATI(val sog e ogg) 3. DECISIONE DI TRIAGE 4. RIVALUTAZIONE

16 IL PROCESSO DI TRIAGE: (O VALUTAZIONE DI TRIAGE) LA VALUTAZIONE SULLA PORTA Il processo di triage inizia con l esame visivo ( colpo d occhio ) dell aspetto generale del paziente, al fine di ricavare informazioni immediate riguardanti la compromissione delle funzioni vitali che richiedono interventi immediati.

17 IL PROCESSO DI TRIAGE: (O VALUTAZIONE DI TRIAGE) Obiettivo del triage sulla porta: Identificare immediatamente i pazienti in pericolo di vita e raccogliere le informazioni per organizzare il processo di triage. Può essere attuato ad un solo utente o a più utenti contemporaneamente.

18 IL PROCESSO DI TRIAGE: (O VALUTAZIONE DI TRIAGE) Le informazioni si possono raccogliere attraverso l osservazione di : A B PERVIETA DELLE VIE AEREE RESPIRO C CIRCOLO D DEFICIT NEUROLOGICI O ALTERAZIONI DELLO STATO DI COSCIENZA

19 IL PROCESSO DI TRIAGE: (O VALUTAZIONE DI TRIAGE) IMPORTANTE!!! In caso di compromissione di una o più funzioni vitali si assegna il codice di massima priorità ( ROSSO ) ed il paziente viene trasportato immediatamente in sala emergenza interrompendo il processo di triage.

20 IL PROCESSO DI TRIAGE: (O VALUTAZIONE DI TRIAGE) LA RACCOLTA DATI ANAMNESI MIRATA RILEVAZIONE PARAMETRI VITALI E BREVE ESAME OBIETTIVO MIRATO

21 IL PROCESSO DI TRIAGE: (O VALUTAZIONE DI TRIAGE) ANAMNESI MIRATA L infermiere raccoglie alcune informazioni intervistando il paziente, i famigliari, gli accompagnatori e il personale del soccorso extraospedaliero

22 IL PROCESSO DI TRIAGE: (O VALUTAZIONE DI TRIAGE) SINTOMO PRINCIPALE CONSISTE NEL DEFINIRE IL PROBLEMA DI SALUTE PRINCIPALE PER IL QUALE IL PAZIENTE SI E RECATO AL PRONTO SOCCORSO. Le domande iniziali da rivolgere al paziente sono: Per quale motivo e venuto in pronto soccorso? Cosa le è accaduto? Cosa si sente?

23 IL PROCESSO DI TRIAGE: (O VALUTAZIONE DI TRIAGE) Nella valutazione di triage non considerare mai che sia sempre stato l incidente a causare le condizioni presenti, può essere vero il contrario. L infermiere di triage ha il compito di individuare quale evento si sia verificato per primo. (es. La ferita o la sincope)

24 IL PROCESSO DI TRIAGE: (O VALUTAZIONE DI TRIAGE) VALUTAZIONE DEL DOLORE Il dolore rappresenta il motivo maggiore degli accessi in pronto soccorso, quindi occorre valutarne la gravità poiché può influenzare la decisione di triage. Le domande da rivolgere al paziente riguardano : 1. caratteristiche 2. irradiazione 3. intensità 4. tempo d insorgenza

25 IL PROCESSO DI TRIAGE: (O VALUTAZIONE DI TRIAGE) SINTOMI ASSOCIATI INDAGARE SULLA PRESENZA DI ALTRI SINTOMI CHE IL PAZIENTE NON HA DESCRITTO PERCHE NON CONSIDERA IMPORTANTI, MA CHE INVECE POSSONO INFLUIRE SULLA DECISIONE DI TRIAGE. (Es. nausea, fotofobia, parestesie o vertigini associati a cefalea)

26 IL PROCESSO DI TRIAGE: (O VALUTAZIONE DI TRIAGE) ANAMNESI MEDICA RACCOGLIERE INFORMAZIONI : Farmaci assunti Patologie attuali o pregresse, gravidanze Pregressi interventi chirurgici o ricoveri in ospedale Allergie Fumo, alcool, droghe

27 IL PROCESSO DI TRIAGE: (O VALUTAZIONE DI TRIAGE) I dati oggettivi si ottengono attraverso: Esame fisico mirato Rilevazione dei parametri vitali

28 IL PROCESSO DI TRIAGE: (O VALUTAZIONE DI TRIAGE) ESAME FISICO MIRATO: Si utilizza la scala ABCD ma rispetto alla valutazione sulla porta la ricerca di segni specifici è più dettagliata. Utilizzare strumenti quali: - Ispezione (guarda) - Auscultazione (ascolta) - Palpazione (senti)

29 IL PROCESSO DI TRIAGE: (O VALUTAZIONE DI TRIAGE) E : ESPOSIZIONE o Deformità di un arto ed esposizione frattura o Contusioni insolite ed estese o Emorragia incontrollabile

30 IL PROCESSO DI TRIAGE: (O VALUTAZIONE DI TRIAGE) PARAMETRI VITALI Rappresentano l espressione oggettiva delle principali funzioni dell organismo: respiratoria, cardiaca e neurologica. Sono molto utili nella valutazione di triage e a volte possono determinare da soli il codice di priorità.

31 IL PROCESSO DI TRIAGE: (O VALUTAZIONE DI TRIAGE) Ai principali p.v. vanno integrati ulteriori parametri semi quantitavi e/o qualitativi come il colorito cutaneo, la temperatura corporea, la glicemia rilevata mediante l emoglucotest, nonché il grado di sofferenza del paziente attraverso l utilizzo di una scala del dolore.

32 IL PROCESSO DI TRIAGE: (O VALUTAZIONE DI TRIAGE) P.A.S. (Pressione arteriosa sistolica) P.A.D. (Pressione arteriosa diastolica) F.C. (Frequenza cardiaca) F.R. (Frequenza respiratoria) T.C. (Temperatura corporea) G.C.S. (Glasgow coma scale) SpO2 (Saturazione periferica di ossigeno)

33 IL PROCESSO DI TRIAGE: (O VALUTAZIONE DI TRIAGE) I parametri vitali vanno valutati relativamente al quadro clinico, poiché un valore accettabile per un paziente può non esserlo per un altro. Es. Paziente con f.c. 40 b/m : tale parametro è patologico per un soggetto anziano poiché indica una grave aritmia, risulta normale invece in un soggetto giovane sportivo che non ha sintomi.

34 IL PROCESSO DI TRIAGE: (O VALUTAZIONE DI TRIAGE) LA DECISIONE DI TRIAGE CONSISTE NELL ASSEGNAZIONE DEL CODICE DI PRIORITA. Viene effettuata al termine della valutazione quando la raccolta dei dati ci ha portato alla conferma del sintomo principale ipotizzato all inizio del processo di triage.

35 IL PROCESSO DI TRIAGE: (O VALUTAZIONE DI TRIAGE) Per i codici di priorità si utilizzano in genere i codici colore perché più immediati, meglio comprensibili e visibilmente efficaci. CODICE ROSSO (Emergenza) Assegnato ai pazienti in pericolo di vita, in cui vi è la compromissione di una delle tre funzioni vitali (respiro, circolo, coscienza). L accesso in sala visita è immediato!

36 IL PROCESSO DI TRIAGE: (O VALUTAZIONE DI TRIAGE) CODICE GIALLO (Urgenza) Viene assegnato ai pazienti in potenziale pericolo di vita per cui vi è possibile il cedimento di una delle funzioni vitali. L accesso in sala visita è intorno ai 20 minuti.

37 IL PROCESSO DI TRIAGE: (O VALUTAZIONE DI TRIAGE) CODICE VERDE I pazienti hanno bisogno di una prestazione medica differibile, ossia non presentano compromissione dei parametri vitali. L accesso alle sale visita avviene dopo i codici rossi e gialli. Il tempo di attesa è di minuti.

38 IL PROCESSO DI TRIAGE: (O VALUTAZIONE DI TRIAGE) CODICE BIANCO I pazienti richiedono prestazioni sanitarie per cui sono previsti percorsi extraospedalieri (medico di famiglia, consultori ). L accesso agli ambulatori avviene dopo i codici rossi, gialli e verdi.

39 IL PROCESSO DI TRIAGE: (O VALUTAZIONE DI TRIAGE) LA RIVALUTAZIONE Il triage non è un processo statico per cui occorre rivalutare i pazienti in attesa, anche quando ne facciano richiesta, poichè possono presentare modificazioni delle condizioni cliniche tali da variare il codice di priorità. Deve essere eseguita ad intervalli predefiniti in relazione al codice di priorità assegnato e allo stato di salute.

40 CODICE GIALLO IL PROCESSO DI TRIAGE: (O VALUTAZIONE DI TRIAGE) OGNI 15 MINUTI CODICE VERDE OGNI 60 MINUTI CODICE BIANCO A RICHIESTA

41 IL PROCESSO DI TRIAGE: (O VALUTAZIONE DI TRIAGE) L INFERMIERE NON DEVE EFFETTUARE UNA DIAGNOSI MEDICA! MA VALUTARE I SEGNI E SINTOMI DEL PAZIENTE, LA STORIA DELL EVENTO E L EVENTUALE INSORGENZA DI COMPLICANZE ENTRO BREVE / MEDIO TERMINE.

42 SCHEDA Strumento operativo del triage

43 Sostenere la decisione di Triage Comunicare le informazioni acquisite all equipe di sala visita Documentare le variazioni cliniche durante l attesa Esser conforme alle disposizioni normative ed ai protocolli interni (GIPSE) Validità medico-legale

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51 Rete dell emergenza 2009 (DGR 420/07) VT RI PS DEA I DEA II AREA 118 AREA 1 Umberto I AREA 2 San Giovanni A. AREA 3 - Latina AREA 4 San Filippo Neri AREA 5 - Gemelli AREA 6 San Camillo F D E C A B H G LT FR AREA 7 Pol. Tor Vergata

52 DELIBERA REGIONALE 7628 DEL 22/12/98 Attivazione del Sistema Informativo Emergenza Sanitaria (SIES), integrazione del Sistema Informativo Ospedaliero (SIO) Obbligatorietà trasmissione alla Regione di dati relativi all attività di PS, sia amministrativa che clinica Per la prima volta appare la codifica di Triage

53 Tra 1999 e 2000, tramite l ASP, parte GIPSE (Gestione Informazioni Pronto Soccorso ed Emergenza) Due schermate dedicate al TRIAGE

54 DELIBERA REGIONE 1914 (Agosto 2000) REMUNERAZIONE DELLE PRESTAZIONI DI PS TRAMITE CODICE COLORE

55 DELIBERAZIONE DELLA GIUNTA REGIONALE n.143 del 22/03/06.. Sistema remunerazione ALLEGATO 6: sistema remunerazione dell emergenza Triage Tariffa per accesso Giunto cadavere ROSSO GIALLO VERDE BIANCO N.E. 0

56 PSR DEL. REG. 31/07/2002 n. 114 B.U.R. 30/08/02 n. 24 supp. 7 SFIDE PRIORITARIE: 3.1 EMERGENZA OBIETTIVO A.1: - RIDEFINIZIONE OFFERTA - APPROPRIATA GESTIONE PAZIENTE CRITICO: CRITERI E MODELLI ORGANIZZATIVI Applicazione sistematica del Triage, quale modello d indirizzo e selezione del paziente Incentivazione ad introdurre il triage in tutte le strutture di emergenza, anche utilizzando la leva della remunerazione

57 CONCLUSIONI 1 CRITICITA 1. MANCATA ATTIVAZIONE IN 3 STRUTTURE CON OLTRE ACCESSI L ANNO 2. TRIAGE ATTIVO H12 IN 2 DEA I LIVELLO E 4 PS 3. DIFFORMITA DELLA TIPOLOGIA DI TRIAGE: TRIAGE DI BANCONE NEL 64% 4. PERCORSI FORMATIVI DISOMOGENEI 5. ASSENZA DI PROTOCOLLI VALIDATI DAL DIRIGENTE DEL SERVIZIO NEL 43% 6. INADEGUATEZZA STRUTTURALE NEL 21% 7. IMPIEGO DI PERSONALE CON ANZIANITA INFERIORE ALLO STANDARD NEL 26%

58 2003 Simeu, Asp, medici ed infermieri Lazio Definizione ed implementazione sistema regionale di triage con attività ben definite

59 2 MANUALE , sottogruppi e plenaria Revisione letteratura,raccomandazioni Referi regionali ed extraregionali Produzione finale Parte generale (razionale,cenni storici, letteratura, normativa, metodologia, criteri identificazione codice colori, valutazione qualità, strumenti raccolta dati, aspetti giuridici, comunicazione, paziente ignoto) Parte speciale (pediatrico) con flow chart Consultazione rapida protocollo

60 3 PIANIFICAZIONE-ATTUAZIONE PROCESSO FORMATIVO 4 edizioni fra Nov 2007-Gen 2009 per formatori (medici ed infermieri) indicati da UOC Formazione periferica con gruppi locali permanenti anche per studio con un coordinatore/facilitatore Diffusione del Manuale

61 4 APPLICAZIONE LOCALE Responsabilizzazione Direzione Generale e Sanitaria Aziendale: -referente DS Presidio -referente CED Responsabilizzazione Direttore U.O.C. Responsabilizzazione Coordinatore Infermieristico Formalizzazione del Gruppo TML di Presidio e del Referente

62 Raggiungere il 100% della formazione e formalizzazione Revisione periodica del manuale Miglioramento della qualità Monitoraggio del rischio clinico Creazione del 5 codice colore e definizione dei criteri Organizzazione Congresso Nazionale sul Triage a Roma nel 2010

63 Triage Australiano ATS Categoria Colore Tempo di attesa I-Rianimazione Rosso Immediato II-Emergenza Arancione 10 minuti III-Urgenza Giallo 30 minuti IV-semiurgente Verde 60 minuti V-non-urgente Viola 120 minuti

64 Triage Canadese CTAS Categoria Tempo di attesa Standard Tasso di ospedalizza zione I- Immediato 98% 70-90% Rianimazione II- 15 minuti 95% 40-70% Emergenza III-Urgenza 30 minuti 90% 20-40% IV-Semi- Urgenza V- Non-urgente 60 minuti 85% 10-20% 120 minuti 80% 0-10%

65 Metodologia scientifica Pertinenza infermieristica Responsabilità del direttore UOC (protocolli) Governa l intervallo fra sala attesa e sala visita Valuta priorità Redistribuzione tempi attesa Descrivere sintomi e non diagnosi

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