Dalla rianimazione al domicilio. SERVIZIO ANESTESIA RIANIMAZIONE MEDICINA IPERBARICA P.O. MARINO Paolo Castaldi Fabiana Matta

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1 Dalla rianimazione al domicilio SERVIZIO ANESTESIA RIANIMAZIONE MEDICINA IPERBARICA P.O. MARINO Paolo Castaldi Fabiana Matta

2 Dalla rianimazione al domicilio Problema Bisogni Risposta Piano personalizzato Caregiver Strumenti Monitoraggio Rete di emergenza Indicatori di qualità

3 Problema Quale risposta è possibile dare ai pazienti, ricoverati in rianimazione con deficit stabilizzati di funzioni vitali, che chiedono di essere dimessi ed assistiti a casa?

4 RICHIESTA Riduzione del tempo di ricovero Inserimento del paziente nel contesto familiare Umanizzazione delle cure e sicurezza Programma terapeutico certo e sicuro Sostegno della famiglia

5 Presa in carico e continuità assistenziale A chi spetta? Quali strumenti? Quali risorse? E possibile?

6 Risposta Integrazione ASL - Ente locale Integrazione Servizi territoriali sociosanitari ed ospedalieri Legislazione specifica regionale Pianificazione degli interventi CURE DOMICILIARI

7 Cure domiciliari OSPEDALIZZAZIONE DOMICILIARE L ospedale viene portato con le sue risorse e le sue competenze al domicilio del paziente integrando, per particolari patologie, l assistenza primaria territoriale e/o altre forme di assistenza territoriale. Collabora con il Distretto Sanitario, la Medicina di base, i Servizi Socio Assistenziali degli Enti Locali e l ADI (Assistenza domiciliare).

8 Centralità del paziente Nell ospedalizzazione viene ribaltata la normale prospettiva per cui il paziente si muove attraverso le strutture sanitarie erogatrici per diventare la persona stessa il baricentro dell assistenza. Tutto si muove attorno al malato

9 SARDEGNA Progetto di Ospedalizzazione domiciliare per i pazienti dimessi dai Reparti di Rianimazione della Regione Sardegna 2005

10 OBIETTIVI E RISPOSTA Mantenere continuità dei livelli di assistenza Creare un percorso assistenziale certo e sicuro programmando una rete gestionale e organizzativa Formare il personale e i familiari Integrare i servizi sanitari e sociosanitari, territoriali e ospedalieri Mantenere una compatibilità economica

11 PIANIFICAZIONE Modalità di accesso Verifica di fattibilità Idoneità della struttura abitativa Recettività ambientale e familiare Risposta in emergenza Definizione di piano assistenziale Training di preparazione dei familiari Indicatori di efficacia, efficienza e di appropriatezza delle cure

12 L AZIENDA ASL N 8 N 8 CREA Negli anni 80 esperienze varie come risposte a singole esigenze delle USL 20 e 21, esperienza strutturata della USL 22 Nel 1996 Assistenza domiciliare integrata Nel 1997 l ospedalizzazione l domiciliare per pazienti con gravi patologie in dimissione da terapie intensive

13 PROGETTO OBBIETTIVO ASL N 8N 12 posti letto di ospedalizzazione domiciliare 18 ore settimanali di assistenza infermieristica ausili e presidi farmaceutici forniti dal serv.. medicina di base e dalla farmacia ospedaliera Assistenza sanitaria Assistenza medica

14 Prospettive di allora per un FUTURO PROSSIMO Da progetto obiettivo a servizio strutturato Capitolo di spesa proprio Struttura agile dell azienda capace di dare risposte multiple ( più competenze ) Coinvolgimento dell ospedale, del distretto, della medicina di base, dei servizi socio assistenziali dei comuni

15 Protocollo Operativo OGGI ASL 8 RIGUARDANTE LA PRESA IN CARICO INTEGRATA OSPEDALE-TERRITORIO NELLE CURE DOMICILIARI DELLE PERSONE DIMESSE DALL UNITA OPERATIVA DI ANESTESIA E RIANIMAZIONE (Cure Domiciliari Integrate). 2007

16 Dalla rianimazione al domicilio Identificazione del problema Una volta risolta la fase intensiva della acuzie, può essere necessario supportare le funzioni vitali con un programma domiciliare che garantisca la continuità assistenziale.

17 Dalla rianimazione al domicilio Identificazione del problema In questa fase nasce l esigenza l di risposte diversificate in funzione delle esigenze personali del singolo,, delle risorse economiche, culturali e strutturali della propria famiglia. Si osserva la crescita dell offerta assistenziale, con la possibilità di offrire assistenza in residenze sanitarie assistite o al proprio domicilio con programmi di cure domiciliari, dall ADI alla ospedalizzazione domiciliare.

18 Dalla rianimazione al domicilio Identificazione del problema E possibile garantire programmi di assistenza riabilitativa e assistenziale sino a programmi più complessi di vera ospedalizzazione domiciliare. Si ricerca sempre più una risposta integrata sociosanitaria,, con integrazione dei servizi sociali e sanitari, dei servizi ospedalieri e territoriali.

19 Dalla rianimazione al domicilio Definizione della risposta Diventa necessario creare intorno al paziente un percorso assistenziale certo che permetta il proseguimento delle cure, garantendo l assistenza l sanitaria, le risorse strumentali e i presidi necessari.

20 Dalla rianimazione al domicilio Definizione della risposta In questa fase occorre una risposta integrata e condivisa da numerose componenti che si muovono intorno al paziente: il medico o il pediatra di famiglia, l ospedale, l il distretto, i servizi socioassistenziali degli enti locali, un servizio specialistico che si faccia carico della risposta integrata e che diventi unico soggetto responsabile del programma assistenziale.

21 Dalla rianimazione al domicilio Percorso Il percorso inizia quindi con una prima valutazione delle necessità assistenziali da parte dell equipe equipe medica specialistica.

22 Dalla rianimazione al domicilio Percorso Il piano assistenziale viene adeguato alle necessità di un assistenza domiciliare attraverso una verifica con il paziente e i familiari, il medico di famiglia, con l unitl unità di valutazione territoriale del distretto, con una verifica della capacità della famiglia e della logistica dell ambiente domestico.

23 Dalla rianimazione al domicilio Percorso Pianificazione di un programma assistenziale personalizzato con la creazione di una rete assistenziale che veda impegnata la famiglia, il centro di riferimento specialistico il distretto con il servizio di cure domiciliari, il servizio socioassistenziale del comune, il servizio di farmacia territoriale che deve erogare i presidi.

24 Dalla rianimazione al domicilio Percorso Costruzione di un programma operativo che preveda un protocollo di nursing, di monitoraggio, di controlli specialistici, di erogazione dei presidi e materiali, di formazione dei familiari e dei caregiver,, l integrazione l sociale, un supporto psicologico anche attraverso la condivisione delle problematiche con associazioni di volontariato.

25 Dalla rianimazione al domicilio Percorso Un monitoraggio della qualità attraverso la rilevazione di indicatori specifici. (indicatori della funzione respiratoria ed indicatori nutrizionali, nursing, qualità di vita, complicanze)

26 Dalla rianimazione al domicilio Percorso Il controllo della compatibilità economica.

27 PERCORSI DI DIMISSIONE PROTETTA E CURE DOMICILIARI Percorso Impegno di tutte gli attori: : medico, infermiere, farmacista, famiglia.

28 Dalla rianimazione al domicilio PROGRAMMA DI CURE DOMICILIARI Devono essere evidenziati: I soggetti destinatari I compiti, le responsabilità e i requisiti organizzativi delle Unità operative di assistenza domiciliare avanzata Le modalità di presa in carico e trattamento Gli obblighi dei pazienti in trattamento I compiti delle ASL I prodotti e le attrezzature necessarie

29 Dalla rianimazione al domicilio PROGRAMMA DI CURE DOMICILIARI Linee Guida Caratteristiche Struttura Responsabile del Trattamento Approccio plurispecialistico e professionale Integrazione Ospedale Territorio Famiglia Protocolli clinici Protocollo clinico di assistenza e programma di monitoraggio Approccio domiciliare e ambulatoriale Gestione dei device in uso (ventilatore ed interfaccia, materiale d uso, broncoaspiratore, pompe di infusione) Identificazione e verifica degli indicatori di qualità Monitoraggio e follow-up

30 Dalla rianimazione al domicilio PRESCRIZIONE DELL EQUIPAGGIAMENTO EQUIPAGGIAMENTO INDIPENSABILE PER UNA CORRETTA E SICURA ventilazione domiciliare L equipaggiamento deve essere portatile e di semplice uso. II paziente dovrebbe essere dimesso direttamente con il ventilatore, l interfaccia, Il materiale d uso, il broncoaspiratore La dimissione dovrebbe avvenire dopo un tempo sufficiente perché il team ospedaliero abbia definito il programma di ventilazione ottimale per le necessità del paziente e perché si sia completato il training dei care-giver. Il paziente deve comunque essere domiciliato coinvolgendo il medico di famiglia, cui spetta la responsabilità complessiva delle cure domiciliari.

31 Dalla rianimazione al domicilio PRESCRIZIONE DELL EQUIPAGGIAMENTO EQUIPAGGIAMENTO INDIPENSABILE PER UNA CORRETTA E SICURA VENTILAZIONE DOMICILIARE La prescrizione del ventilatore deve essere associata alla prescrizione del materiale di consumo annuale e di eventuali altre apparecchiature necessarie per la gestione domiciliare del paziente. la modulistica idonea la check-list del materiale da prescrivere, che deve già essere stata consegnata alla ditta fornitrice al momento della dimissione

32 Dalla rianimazione al domicilio ANCORA DA METTERE A PUNTO RISPOSTA IN EMERGENZA INDICATORI DI QUALITà MIGLIORARE LA COMUNICAZIONE (TERRITORIO-OSPEDALE OSPEDALE-FAMIGLIA-ENTE LOCALE) OMOGENIZZARE ASSISTENZA A LIVELLO REGIONALE

33 Dalla rianimazione al domicilio Servizi socioassistenziali ASL 8 Il modello della "presa" in carico globale" " della persona nel territorio e, quindi, della unitarietà degli interventi fa da guida e collante nella realizzazione degli interventi di integrazione sociosanitaria Si tratta di attivare un processo integrato di presa in carico dei bisogni sociosanitari tra i Servizi Sanitari nelle diverse professionalità e tra questi e i Servizi Sociali Professionali dei Comuni

34 Nella pratica. verifica dimissibilità: Stabilizzazione funzioni vitali Recettività familiare Recettività abitazione Risorse economiche

35 Nella pratica. Segnalazione al PUA e UVT Relazione clinica Piano assistenziale personalizzato (domiciliare o RSA) Domanda di invalidità civile con relazione sanitaria Prescrizione presidi su Tab.1 Prescrizione materiali d uso d su Tab.1

36 Nella pratica. Piano assistenziale deve prevedere: Accessi del medico (m. di base e specialista) Accessi dell infermiere Accessi dell assistente alla persona Programma di nursing Programma formativo Monitoraggio e assistenza (esami ematochimici, consulenze, cambio cannula, ) Riabilitazione

37 Nella pratica. OBIETTIVI dell' Home Care Riduzione riacutizzazioni Assicurare collegamento tra paziente e struttura ospedaliera Garantire continuità terapeutica Riduzione dei Ricoveri e delle giornate di degenza Contenimento dei costi Uniformare nell'ambito territoriale le modalità di trattamento ed assistenza Ottimizzare e razionalizzare l'impiego del personale Miglioramento qualità di vita

38 Nella pratica. Dimettere il paziente : Dopo aver avuto il consenso del Responsabile Servizi SocioAssistenziali ASL Dopo aver identificato un team motivato e multidisciplinare di assistenza Dopo aver condiviso il percorso assistenziale con il medico di famiglia o il pediatra Dopo aver condiviso con il paziente e la famiglia e aver verificato il consenso informato Dopo aver praticato training formativo ai familiari e caregiver Dopo aver verificato la consegna di tutti i materiali

39 Una risposta possibile solo grazie ad un equipe motivata e professionale

40 CURE DOMICILIARI Questa domanda di sanità diventa sempre più pressante per quei pazienti che oggi possono non solo sopravvivere alla loro disabilità, ma viverla con una qualità di vita accettabile, con la possibilità di esprimere capacità lavorative, di mantenere una vita di relazione e di affetti

41 GRAZIE A QUANTI OGNI GIORNO OPERANO CON DISPONIBILITA E PROFESSIONALITA NELLE CURE DOMICILIARI

42 GRAZIE SERVIZIO ANESTESIA RIANIMAZIONE MEDICINA IPERBARICA P.O. MARINO Paolo Castaldi Fabiana Matta