MODULO DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA

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Gaetano Grossi
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1 Allegato sub B.2) MODULO DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA Al Sig. SINDACO del Comune di GRISIGNANO DI ZOCCO (VI) OGGETTO: DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA PER LA PARTECIPAZIONE ALLA GARA D APPALTO PER L AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI TRASPORTO SCOLASTICO PER GLI AA.SS. 2014/ / /2017. l sottoscritt / (cognome) (nome) nat a (pr. ) il residente in (pr. ) via/piazza in qualità di legale rappresentante/titolare della ditta con sede legale in (pr. ), via/piazza tel.: /, fax: / C.F. Partita Iva consapevole del fatto che, nel caso di dichiarazione falsa, mendace o, comunque, non rispondente al vero, saranno applicate nei suoi riguardi (ai sensi dell art. 76 del DPR 445/2000) le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi in materia, oltre alle conseguenze amministrative previste per le procedure relative ai pubblici appalti ed a quanto previsto dal bando di gara e dal capitolato speciale per l appalto del servizio di trasporto scolastico, aa.ss. 2014/ / /2017. ai sensi dell art. 46 del DPR 445/2000: a) di essere legale rappresentante/titolare della ditta indicata in premessa; b) che la predetta ditta I Impresa italiana: è regolarmente iscritta alla CCIAA di per attività corrispondente al servizio oggetto del presente appalto; all uopo attesta i seguenti dati: - n. di iscrizione: - durata della ditta/data termine: - forma giuridica della ditta: - le altre persone componenti l organo di amministrazione (tutti componenti la società in caso di SNC, tutti soci accomandatari in caso di SAS e tutti gli amministratori muniti di potere di rappresentanza per tutti gli altri tipi di società) e/o direttore/i tecnico/i (da specificare in ogni caso, anche se coincidente con il legale rappresentante o con altro amministratore) con indicata la relativa qualifica sono: 1/7

2014/2015 2015/2016 2016/2017. l sottoscritt / (cognome) (nome) nat a (pr. ) il residente in (pr. ) via/piazza in qualità di legale rappresentante/titolare della ditta con sede legale in (pr.

2 (Generalità: indicare nominativo, luogo e data di nascita, residenza): in qualità di in qualità di in qualità di in qualità di in qualità di in qualità di in qualità di in qualità di 2/7

3 è regolarmente iscritta nel registro Prefettizio di al n. (se trattasi di cooperativa) è regolarmente iscritta nello schedario generale della cooperazione (se trattasi di consorzio di cooperative) (specificare quale) II Impresa appartenente a Stati membri dell U.E.: è regolarmente iscritta nel seguente registro professionale o commerciale di cui all allegato 9 del D. L.vo 157/95; c) di essere in possesso del requisito di idoneità morale previsto dall art. 4 (requisiti della idoneità morale) del D.M , nr. 448 (N.B. A pena di esclusione, deve essere compilato ed accluso alla domanda di partecipazione anche il modulo qui allegato, relativo alla dichiarazione del possesso di tali requisiti morali in capo a tutti i soggetti di cui all art. 4, commi 3 e 4, del D.M , nr. 448 predetto). d) che il requisito di idoneità professionale previsto dall art. 6 (requisito idoneità professionale) del D.M , nr. 448 è posseduto, per la Ditta indicata in premessa, dal Sig. (cognome) (nome) nat / a (prov. ) il residente in (prov. ) inserito regolarmente nella struttura dell Impresa in qualità di con attestato dell Ufficio M.C.T.C. di n. rilasciato in data e) ha fatturato complessivamente negli ultimi tre esercizi ( ) un importo pari ad euro (in lettere: ) IVA esclusa. f) Il fatturato derivante dalla gestione di servizi identici a quelli di cui al presente appalto per conto di Pubbliche Amministrazioni realizzato complessivamente negli ultimi tre esercizi ( ) è pari all importo complessivo di euro (in lettere ) IVA esclusa, come meglio sotto specificato: Pubblica Amministrazione (denominazione ente) Periodo Fatturato (indicare il valore riferito al singolo anno escluso IVA.) 3/7

dell U.E.: è regolarmente iscritta nel seguente registro professionale o commerciale di cui all allegato 9 del D. L.

4 Inoltre sempre profondamente consapevole del fatto che, nel caso di dichiarazione falsa, mendace o, comunque, non rispondente al vero, saranno applicate nei suoi riguardi (ai sensi dell art. 76 del DPR 445/2000) le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi in materia, oltre alle conseguenze amministrative previste per le procedure relative ai pubblici appalti ed a quanto previsto dal capitolato speciale d appalto ai sensi dell art. 47 del DPR 445/2000, DICHIARA CHE 1) la predetta ditta non si trova in alcuna delle condizioni di esclusione di cui all art. 12 del D.Lgs. 157/1995; 2) di non essere incorsa in nessuna delle cause di esclusione, anche temporanee, dalle gare d appalto previste dall art.38 del D.Lgs. n.183/2006; 3) ha preso visione del capitolato speciale d appalto, di tutte le circostanze generali e particolari che possono influire sullo svolgimento del servizio e ritiene le condizioni tali da consentire l offerta; 4) accetta incondizionatamente quanto riportato nella presente lettera d invito e nel Capitolato Speciale d appalto; 5) l offerta è formulata esclusivamente per proprio conto, senza alcuna forma di collegamento, ai sensi dell art del C.C., con altre imprese partecipanti alla procedura di gara; 6) non partecipa alla presente gara in più di una associazione temporanea e consorzio di concorrenti, e neppure in forma individuale qualora abbia partecipato alla gara in associazione o consorzio; 7) non vi sono coincidenze tra il legale rappresentante di ditte che hanno presentato offerta per la stessa gara; 8) è in regola con le disposizioni legislative ed i patti nazionali di lavoro che disciplinano lo stato giuridico, il trattamento economico, l'orario di lavoro ed il trattamento assicurativo, assistenziale e previdenziale di categoria; 9) nei suoi confronti, negli ultimi cinque anni, non sono stati estesi gli effetti delle misure di prevenzione della sorveglianza di cui all art. 3 della legge 1423/56; 10) nei suoi confronti non sono state emesse sentenze, ancorché non definitive, relative a reati che precludono la partecipazione alle gare di appalto, né applicata alcuna misura di prevenzione; 11) non ha commesso atti o comportamenti discriminatori ai sensi dell art. 43 del D.Lgs nr. 286; 12) nei confronti della ditta non è stata irrogata alcuna sanzione interdittiva, emessa ai sensi del D.Lgs. 8 giugno 2001, n. 231, per reati contro la Pubblica Amministrazione o il patrimonio, commessi nel proprio interesse o a proprio vantaggio; 13) di autorizzare espressamente il Comune a utilizzare, ai sensi dell art.79, comma 5bis, del D.Lgs.163/2006, così come modificato dal F.Lgs. 53/2010, il seguente numero di fax 4/7

dal capitolato speciale d appalto ai sensi dell art. 47 del DPR 445/2000, DICHIARA CHE 1) la predetta ditta non si trova in alcuna delle condizioni di esclusione di cui all art. 12 del D.Lgs.

5 a cui inviare le comunicazioni di cui all art.79, comma 5 della normativa sopraccitata. 14) rispetto alle norme in materia di diritto del lavoro di disabili di cui alla L nr. 68: (per le imprese che occupano non più di 15 dipendenti e per quelle da 15 fino a 35 dipendenti che non abbiano effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000) la propria condizione di non assoggettabilità agli obblighi di assunzione obbligatoria, ai sensi della legge 12 marzo 1999 n. 68 (per le altre imprese) di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili (art. 17 legge 12 marzo 1999 n. 68). 15) L impresa mantiene regolari posizioni previdenziali ed assicurative a favore del personale dipendente; 16) Manterrà valida e vincolante la propria offerta per giorni 180 (centoottanta) decorrenti dalla data dell offerta;, Luogo Data Timbro e Firma leggibile e per esteso N.B. Allegare copia fotostatica, ambo i lati, di un documento d identità legalmente valido del sottoscrittore. 5/7

assoggettabilità agli obblighi di assunzione obbligatoria, ai sensi della legge 12 marzo 1999 n.

6 Avvertenza: DICHIARAZIONE La dichiarazione che segue deve essere resa, a pena di esclusione, da tutti i seguenti soggetti (ed allegata all istanza di partecipazione): titolare della impresa individuale o, quando si tratta di società, da tutti i soci per le società in nome collettivo, dai soci accomandatari per le società in accomandita semplice o per azioni, dagli amministratori per ogni altro tipo di società. Quando all'esercizio dell'impresa o di un ramo di essa o di una sede sia preposto un instintore o un direttore, anche da quest'ultimo. da tutte le persone che dirigono l'attività di trasporto in maniera permanente ed effettiva. N.B. in caso di Associazione Temporanea d Impresa, il presente modulo deve essere compilato da ciascuna delle imprese che vi partecipa (a pena di esclusione dell A.T.I.) (Qualora il foglio non bastasse, è ammessa l aggiunta di fotocopie del medesimo) I SOTTOSCRITTI: 1. Cognome... Nome... nat /.. a... (prov..) il... di Cognome... Nome... nat /.. a... (prov..) il... di Cognome... Nome... nat /.. a... (prov..) il... di Cognome... Nome... nat /.. a... (prov..) il... di... 6/7

ogni altro tipo di società. Quando all'esercizio dell'impresa o di un ramo di essa o di una sede sia preposto un instintore o un direttore, anche da quest'ultimo.

7 DELLA DITTA (denominazione e ragione sociale)... c.f..., p.i. con sede legale nel Comune di (Prov..) in via/piazza... consapevoli del fatto che, in caso di dichiarazione falsa, mendace o, comunque, non rispondente al vero, verranno applicate nei loro riguardi (ai sensi dell art. 76 del T.U. n. 445/2000) le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi in materia, oltre alle conseguenze amministrative previste per le procedure relative agli appalti dei servizi, D I C H I A R A N O ai sensi dell art. 46 del T.U. n. 445/2000, di essere in possesso dei requisiti morali richiesti dall art. 4 del D.M. 448/1991 e di non incorrere nelle cause di esclusione di cui all art. 12 del D.Lgs. n. 157/1995 e successive modificazioni. Appongono la propria sottoscrizione, consapevoli delle responsabilità penali, amministrative e civili derivanti da dichiarazioni false ed incomplete Avvertenza: Allegare fotocopia di un documento di identità, in corso di validità, di ciascuno dei soggetti dichiaranti DICHIARANTI FIRMA : (in stampatello) 1. Sig Sig Sig Sig /7

n rispondente al vero, verranno applicate ne

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