Dott. Vinicio Penazzi Ortopedia Delta Lagosanto Primario Dott- R.Faccini

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1 Incident Reporting e audit Dott. Vinicio Penazzi Ortopedia Delta Lagosanto Primario Dott- R.Faccini

2 La gestione del rischio clinico è un processo sistematico di valutazione di rischi attuali e potenziali. Ha l obiettivo di aumentare la sicurezza dei pazienti La funzione di gestione del rischio fornisce informazioni per imparare dagli errori

3 L errore non é più visto come un fallimento individuale ma come occasione di miglioramento per l intera struttura

4 Raramente gli incidenti sono causati da un errore umano o tecnologico, più spesso sono il frutto di una concatenazione di eventi e l operatore responsabile dell errore finale non é che l ultimo anello causale di questa catena

5 Evento Sentinella E un evento avverso di particolare gravita, potenzialmente evitabile, che può comportare morte o grave danno per il paziente e che determina una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del Servizio Sanitario

6 sentinella eventi che determinano i seguenti esiti o condizioni cliniche - Morte - Disabilità permanente - Coma - Stato di malattia persistente dopo - Fratture di qualsiasi entita - Necessità di un reintervento chirurgico - Necessità di trattamenti di Rianimazione - Necessità di impiego di ulteriori farmaci - Necessità di esami a maggiore complessità - Richiesta di trattamenti psichiatrici

7 Lista eventi sentinella Ministero della Salute

8 1. Procedura in paziente sbagliato 2. Procedura chirurgica in parte del corpo sbagliata (lato, organo o parte) 3. Errata procedura 4. Strumento o altro materiale lasciato all interno del sito chirurgico che richieda un successivo intervento o ulteriori procedure 5. Reazione trasfusionale conseguente ad incompatibilità AB0 6. Morte, coma o gravi alterazioni funzionali derivati da errori in terapia farmacologica 7. Morte materna o malattia grave correlata al travaglio e/o parto 8. Morte o disabilità permanente in neonato sano di peso >2500 grammi non correlata a una malattia congenita 9. Morte o grave danno per caduta di paziente 10. Suicidio o tentato suicidio di paziente in ospedale 11. Violenza su paziente in ospedale 12. Violenza su operatore da parte di paziente 13. Morte o grave danno conseguente ad un malfunzionamento del sistema di trasporto (intra ospedaliero, extra ospedaliero) 14. Morte o grave danno conseguente ad inadeguata attribuzione del codice triage nella centrale operativa e/o all interno del pronto soccorso 15. Morte o grave danno imprevisti conseguenti ad intervento chirurgico 16. Ogni altro evento avverso che causa morte o grave danno al paziente

9 2. Procedura chirurgica in parte del corpo sbagliata (lato,organo o parte) Come può accadere in ortopedia?

10 -In queste fratture l arto non é accorciato o deviato -Talora il paziente lamenta solo modico dolore inguinale alla mobilizzazione

11 Indicazione chirurgica Endoprotesi (senza controllo rx) Viti cannulate (con controllo rx) Nel caso b c é quindi una possibilità di verifica preoperatoria del lato interessato

12 Endoprotesi il radiologo commette un errore di lateralità senza correzione da parte dell ortopedico(che a sua volta sbagli NO SI il paziente giunge al tavolo operatorio on un errore di indicazione di laterali

13 In sala operatoria l chirurgo non è il medico che ha ccolto il paziente l paziente ha gia effettuato anestesia spinale e non lamenta olore per cui è impossibile risalir l lato affetto Grave possibilità di errore!!

14 3. Errata procedura Il paziente deve assumere l antibiotico e.v. 30 prima dell intervento - il farmaco, per dimenticanza non viene praticato - viene effettuato intervento d chirurgia maggiore senza uso di antibiotico ave possibilita di infezione

15 9.Morte o grave danno per caduta di paziente elevato gradiente fra letto operatorio e letto di degenza difficoltà a trasferire fra l uno e l altro un paziente operato di protesi di anca il chirurgo non é presente in sala durante la manovra

16 9. Morte o grave danno per caduta di paziente

17 9. Morte o grave danno per caduta di paziente Caduta del paziente Lussazione della protesi appena impiantata Necessità di reintervento

18 Grazie!