SALA GIOCHI PER BAMBINI APERTURA SUBINGRESSO VARIAZIONI Segnalazione Certificata di Inizio Attività (SCIA ai sensi della Legge n. 122 del 30/07/2010)

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1 SALA GIOCHI PER BAMBINI APERTURA SUBINGRESSO VARIAZIONI Segnalazione Certificata di Inizio Attività (SCIA ai sensi della Legge n. 122 del 30/07/2010) AL SUAP COMUNE DI TIVOLI Piazza del Governo n. 1 DATI RELATIVI AL SOGGETTO Il sottoscritto (in caso di ulteriori persone aventi titolo allegare i dati come qui di seguito indicati) Cognome Nome data di nascita / / luogo di nascita (prov. ) cittadinanza Codice Fiscale (*obbligatorio ai sensi della legge 311/2004) residenza: Comune di CAP (prov. ) via/p.zza n. Tel. cell. Fax [ ] barrare se certificata DATI RELATIVI ALL IMPRESA [ ] Titolare della impresa individuale [ ] Legale rappresentante della Società [ ] Proprietario/comproprietario [ ] Affittuario [ ] Presidente [ ] C.Fisc. P.IVA (obbligatorio ai sensi della legge 311/2004) denominazione o ragione sociale con sede legale ovvero [ ] amministrativa nel Comune di (prov. ) via/p.zza n. CAP Tel. Fax [ ] (barrare se certificata) Iscritta al Registro Imprese della C.C.I.A.A. di al n. Iscrizione al Tribunale di al n. (se previsto)

2 Attività sita in (prov. ) via/p.zza n. Denominazione dell esercizio Consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del DPR 445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti SEGNALA ai sensi e per gli effetti dell art. 49, comma 4 d el Decreto Legge n. 78 del 31/05/2010 convertito con Legge n. 122 del 30/07/2010, ed ai fini dell art comma del R.D n. 773 e successive modificazionio ed integrazioni: Nuova apertura Subingresso Variazioni su: Numero e/o Tipo di Giochi Superficie Rappresentanti con inizio dalla data: di registrazione al protocollo generale della presente dichiarazione; dalla data che sarà successivamente comunicata tramite l allegato modello. A tal fine inoltre DICHIARA Barrare le caselle e riempire gli spazi che interessano. Si ricorda che il modulo deve essere compilato in ogni sua parte IN CASO DI APERTURA NUOVA ATTIVITA Di installare nel suddetto esercizio n Giochi IN CASO DI VARIAZIONI NUMERO E/O TIPO DI GIOCHI di aggiungere n di Giochi oppure sostituire n di Giochi IN CASO DI SUBINGRESSO che il numero e il tipo di giochi installati nell esercizio non è variato rispetto a quello precedentemente denunciato/autorizzato in proprietà per conferimento d azienda per affitto d azienda Atto del Notaio Repertorio n Registrato a

3 in comodato Il N per rientro in possesso Altro (estremi identificativi) per successione a.. deceduto deceduto deceduto il a IN CASO DI VARIAZIONI DI SUPERFICIE di ampliare la superficie aperta al pubblico da mq a mq di ridurre la superficie aperta al pubblico da mq a mq IN CASO DI VARIAZIONE/NOMINA RAPPRESENTANTI di essere rappresentato nella gestione dell attività da di revocare la nomina di rappresentante nella gestione dell attività a DICHIARA ALTRESI A B (IN CASO DI APERTURA DI NUOVA ATTIVITA ) Che la superficie aperta al pubblico è di mq (superficie totale lorda mq ) (IN CASO DI SUBINGRESSO/ VARIAZIONE NUMERO GIOCHI) che niente è variato nella superficie aperta al pubblico che rimane di mq (superficie totale lorda mq ) C che l attività è esercitata nel pieno rispetto di quanto previsto dalla L , n 13 (Disposizioni per favorire il superamento e l eliminazione delle barriere architettoniche), dalle norme che regolano la destinazione d uso dei locali, da quelle vigenti in materia igienicosanitaria, urbanistica ed edilizia, prevenzione incendi e da quelle riguardanti l agibilità dei locali, e nel rispetto del piano acustico. di D E F Che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione ai sensi del D. Lgs. N. 159 del 06/09/2011 (Codice antimafia); Di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale che impediscano ai sensi della normativa vigente l esercizio dell attività (artt.11 e 92 TULPS R.D. 18/06/1931 n 773 e art.2 L.25/08/1991 n 287); ovvero di aver riportato le seguenti Che i soci o le altre persone munite di poteri di rappresentanza o di amministrazione della società/associazione sono: (Per le società in nome collettivo indicare i soci e le loro generalità. Per le altre società/associazioni indicare le persone che hanno potere di rappresentanza o di amministrazione con le generalità) nato/a a il nato/a a il nato/a a il

4 G (per lo straniero) di essere in possesso di idoneo documento che consente la permanenza sul territorio nazionale in base alla normativa vigente per, n rilasciato da il con validità fino al A L L E G A - Le seguenti attestazioni e/o asseverazioni di tecnici abilitati ai fini delle verifiche di competenza dell amministrazione comunale competente (regolarità urbanistica, edilizia, di destinazione d uso, acustica, prevenzioni incendi, barriere architettoniche, smaltimento rifiuti ecc ): regolarità urbanistica,edilizia di destinazione d uso conformità degli impianti elettrici allaccio alla rete idrica e fognante emissioni in atmosfera -La seguente altra documentazione: Atto costitutivo se trattasi di società n.3 planimetrie dei locali in scala 1:50 o 1:00 con specificazione interna dei giochi firmata da un tecnico iscritto all Albo (le planimetrie devono essere corredate dai seguenti dati :sezione dei locali con relative altezze; destinazione d uso dei locali; superficie di ogni locale; rapporto superficie finestra/superficie pavimenti; superfici illuminanti apribili; superfici illuminanti fisse) n.3 relazioni tecniche descrittive a firma di un tecnico iscritto All Albo copia certificato di agibilità copia delle schede tecniche dei giochi autocertificazione antimafia copia documento identità in corso di validità copia del permesso o della carta di soggiorno (solo per i cittadini extracomunitari) copia atto di cessione/gestione d azienda (in caso di sub ingresso) Attestazione di versamento sul c/c postale n intestato al Comune di Tivoli Servizio tesoreria indicando nella causale SUAP Diritti di Istruttoria Cap.716/007 (il tariffario è reperibile sul sito del Comune di Tivoli nella Sezione Attività Produttive, all Ufficio Relazioni con il Pubblico e presso gli Uffici della Sezione) lì L' interessato

5 AUTOCERTIFICAZIONE ANTIMAFIA E REQUISITI MORALI (a firma di tutti i soggetti che hanno potere di rappresentanza) - D.P.R. 252/1998 Art. 2 comma 3 Cognome Nome C.F. Data di nascita / / Cittadinanza Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune Via, piazza, ecc. N. CAP A tal fine sotto la propria responsabilità e consapevole delle responsabilità penali connesse alla produzione di dichiarazioni false, punite ai sensi dell'art. 495 c.p., dell'art. 76 del D.P.R. 445/2000, dell'art. 11, comma 3, D.P.R. n. 403/1998, e della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera DICHIARA - di essere in possesso dei requisiti morali prescritti per l'esercizio dell'attività; - che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione ai sensi del D.Lgs. n.159 del 06/09/2011 (Codice antimafia) Data Firma Da sottoscrivere in presenza del dipendente addetto ovvero allegare fotocopia del documento di riconoscimento ==================================================================== Cognome Nome C.F. Data di nascita / / Cittadinanza Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune Via, piazza, ecc. N. CAP A tal fine sotto la propria responsabilità e consapevole delle responsabilità penali connesse alla produzione di dichiarazioni false, punite ai sensi dell'art. 495 c.p., dell'art. 76 del D.P.R. 445/2000, dell'art. 11, comma 3, D.P.R. n. 403/1998, e della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera DICHIARA - di essere in possesso dei requisiti morali prescritti per l'esercizio dell'attività; - che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione ai sensi del D.Lgs. n.159 del 06/09/2011 (Codice antimafia) Data Firma Da sottoscrivere in presenza del dipendente addetto ovvero allegare fotocopia del documento di riconoscimento

6 COMUNICAZIONE DI AVVIO EFFETTIVO DELL ATTIVITA AL COMUNE DI TIVOLI Piazza del Governo n. 1 in riferimento alla S.C.I.A. del prot. n. comunica l avvio dell attività a decorrere dal / / giorno / mese / anno DATI RELATIVI ALL IMPRESA [ ] Titolare della impresa individuale [ ] Legale rappresentante della Società [ ] Proprietario/comproprietario [ ] Affittuario [ ] Presidente [ ] C.Fisc. P.IVA (obbligatorio ai sensi della legge 311/2004) denominazione o ragione sociale con sede legale ovvero [ ] amministrativa nel Comune di (prov. ) via/p.zza n. CAP Tel. Fax [ ] (barrare se certificata) Iscritta al Registro Imprese della C.C.I.A.A. di al n. Iscrizione al Tribunale di al n. (se previsto)

7 Presso SEDE OPERATIVA La sede operativa sita nel Comune di via/p.zza Insegna/denominazione dell attività DATA (firma) (da sottoscrivere in presenza del dipendente addetto ovvero allegare fotocopia del documento di riconoscimento)