(cosa abbiamo imparato dagli studi CHARISMA, DAPT e PEGASUS?) Paolo Rubartelli

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1 Duplice antiaggregazione piastrinica a lungo termine nel paziente con pregresso infarto miocardiaco: meno recidive al costo di maggiore rischio emorragico? (cosa abbiamo imparato dagli studi CHARISMA, DAPT e PEGASUS?) Paolo Rubartelli Tigullio Cardiologia Santa Margherita Ligure, 7/8 aprile Corso di Aggiornamento in Cardiologia

2 Duplice antiaggregazione piastrinica (DAPT) nel paziente con cardiopatia ischemica ASA + inibitore recettore P2Y 12 Indicazione assoluta nelle SCA e dopo stent coronarico: il problema ancora aperto è la durata Nella cardiopatia ischemica cronica il quesito è se e quando prescrivere la DAPT

3 Trials clinici sulla durata della DAPT dopo stent 5 Trials 3-6 mos vs 12 mos - RESET (n=2117) - OPTIMIZE (n=3119) - EXCELLENT (n=1443) - SECURITY (n=1399) - ISAR-SAFE (n=4000) 4 Trials 12 mos vs mos - DES-LATE (n=5045) - ARCTIC (n=1259) - DAPT (n=9961) - OPTIDUAL (n=1385) 2 Trials 6 mos vs 24 mos - PRODIGY (n=1501) - ITALIC (n=1822)

4 Trials clinici sulla DAPT nella cardiopatia ischemica cronica CHARISMA, NEJM patients - High CV risk - ASA + Clopidogrel vs ASA alone - Median follow-up 28 months PEGASUS, NEJM 2015 (n=21 162) patients - Prior MI 1-3 years earlier - Ticagrelor 60 mg bid vs 90 mg bid vs placebo - Median follow-up 33 months

5 Trials clinici sulla durata della DAPT dopo stent 5 Trials 3-6 mos vs 12 mos - RESET (n=2117) - OPTIMIZE (n=3119) - EXCELLENT (n=1443) - SECURITY (n=1399) - ISAR-SAFE (n=4000) 4 Trials 12 mos vs mos - DES-LATE (n=5045) - ARCTIC (n=1259) - DAPT (n=9961) - OPTIDUAL (n=1385) 2 Trials 6 mos vs 24 mos - PRODIGY (n=1501) - ITALIC (n=1822)

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7 DAPT 12 mos DAPT 30 mos 4,1% 2,1% 1,4% 2,5% 1,6% 1,5% 2,0% 0,4% MI Stent Thrombosis DAPT Trial, Mauri NEJM 2014 Bleeding (GUSTO moderate - severe) Death

8 Con i trials sulla durata della DAPT dopo stent sono state prodotte ben 11 metanalisi Longer DAPT Author Journal Year Trials Patients MACE Bleed Valgimigli Int J Card = + Cassese Eur Heart J = + Palmerini JACC = + Stefanini JACC = + Pandit CCI = + El-Hayek Am J Cardiol = + Giustino JACC ST + Palmerini Lancet nc death na Spencer Ann Int Med nc death -MI + Cassese Clin Res Card nc death -MI/ST + Navarese BMJ nc death -MI/ST +

9 Cassese Clin Res Cardiol 2015

10 Cassese Clin Res Cardiol 2015

11 Cassese Clin Res Cardiol 2015

12 Palmerini Lancet 2015

13 higher rates pf cancerrelated deaths in patients with pre-existing cancer diagnosis, and not mainly attributable to increased bleeding

14 Trials clinici sulla DAPT nella cardiopatia ischemica cronica CHARISMA, NEJM patients - High CV risk - ASA + Clopidogrel vs ASA alone - Median follow-up 28 months PEGASUS, NEJM patients - Prior MI 1-3 years earlier - Ticagrelor 60 mg bid vs 90 mg bid vs placebo - Median follow-up 33 months

15 Prior MI No Prior MI CHARISMA Trial Subgroup, Bhatt JACC 2007

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19 All-cause death Ticag % Ticag % Placebo 5.16%

20 DAPT prolungata: a quali pazienti?

21 PRODIGY Trial Costa EuroIntervention 2015

22 Mortality DAPT 12 mos DAPT 30 mos 2,1% 1,6% 1,4% 1,5% MI No MI DAPT Trial Yeh JACC 2015

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25 NNTB=62 5,9% DAPT 12 mos DAPT 30 mos NNTB=500 4,3% NNTH=111 4,5% 4,3% NNTH=83 NNTB=100 2,5% 1,4% 1,6% 0,4% NNTB=250 0,7% 0,3% 1,3% 2,5% All stents 2 nd generation (EE) stent DAPT Trial Mauri NEJM 2014 Hermiller JACC Intv 2016

26 Stent thrombosis: standard DAPT

27 Stent thrombosis: extended DAPT

28 Stent thrombosis: extended DAPT

29 DAPT Score Yeh JAMA 2016

30 DAPT Score Low DAPT Score (<2) NNTB to prevent ischemia=153 NNTH to cause bleeding=64 High DAPT Score ( 2) NNTB to prevent ischemia=34 NNTH to cause bleeding=272 Yeh JAMA 2016

31 Conclusions. In patients with DM, continued thienopyridine beyond 1- year after coronary stenting is associated with reduced risk of MI, although this benefit is attenuated when compared with patients without DM. DAPT Trial, Meredith, Circulation 2016

32 Bonaca, EHJ 2015

33 Major Adverse Cardiovascular Events PEGASUS, Magnani, Eur Heart J 2016

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35 Pazienti con pregresso infarto miocardico Risk of Major Adverse Cardiovascular Events Udell, Eur Heart J 2016

36 Pazienti con pregresso infarto miocardico Udell, Eur Heart J 2016

37 Individualizzare la durata della DAPT Caratteristiche del paziente Caratteristiche della malattia coronarica 12 mesi Malattia stabile Alto rischio emorragico Neoplasia Non TC né IVA prox Lesioni focali >12 mesi Infarto miocardico IRC DAPT ancora in corso Pregressa trombosi stent Bassa FE Diabete TC, IVA prox Malattia diffusa Biforcazioni Caratteristiche dello stent BMS o DES seconda generazione DES 1a generazione Stent lunghi o multipli

38 Durata della DAPT: cosa è ragionevolmente certo Ridurre la DAPT a 3-6 mesi dopo DES nella cardiopatia ischemica stabile: - è sicuro - può ridurre gli eventi emorragici Prolungare la DAPT oltre 12 mesi (dallo stent o dalla SCA): - riduce l incidenza di trombosi dello stent e di infarto - aumenta i sanguinamenti - aumenta la mortalità non cardiaca - appare più utile nei pazienti con pregresso infarto

39 Prolungare la DAPT oltre 12 mesi: problemi ancora aperti Quali farmaci e quali dosaggi? Quale durata? Tutta la vita? Come scegliere il paziente giusto ed evitare il paziente sbagliato? Quali cause (e possibili rimedi) dell aumentata mortalità non cardiaca? Ruolo della singola terapia antiaggregante con inibitore P2Y 12 senza ASA?

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41 Navarese BMJ 2015

42 Navarese BMJ 2015

43 Navarese BMJ 2015

44 Longer DAPT Author Journal Year Trials Patients MACE Bleed Valgimigli Int J Card = + Cassese Eur Heart J = + Palmerini JACC = + Stefanini JACC = + Pandit CCI = + El-Hayek Am J Cardiol = + Elmariah Lancet = na Giustino JACC ST + Palmerini Lancet nc death na Spencer Ann Int Med nc death -MI + Cassese Clin Res Card nc death -MI/ST + Navarese BMJ nc death -MI/ST + Udell Eur Heart J cv death/mi/st +

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46 High Risk of Ischemic Events Sweet Spot High Risk of Bleeding Events Ischemic Risk Antithrombotic therapy Bleeding Risk

47 Kaplan-Meier Curves for Cardiovascular Death, MI, or Stroke for Clopidogrel + ASA Versus Placebo + ASA Bhatt, D. L. et al. J Am Coll Cardiol 2007;49: CHARISMA subgroup Copyright 2007 American College of Cardiology Foundation. Restrictions may apply.

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