Modalità e durata del trattamento antiaggregante nei pazienti con Sindrome Coronarica Acuta (NSTEMI)

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Roberta Toscano
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1 Modalità e durata del trattamento antiaggregante nei pazienti con Sindrome Coronarica Acuta (NSTEMI) Alessandra Chinaglia ASL TO2, OSPEDALE MARIA VITTORIA

2 Disclosures Consulting: AstraZeneca, Bayer, Menarini, Daiichi Sankyo, Lilly, Bristol Myers Squibb

3 CURE Death from Cardiovascular Causes, Nonfatal Myocardial Infarction, Stroke ASPIRINA + Prasugrel Inibitore Clopidogrel recettore P2Y12 Ticagrelor N Engl J Med 2001;345:

4 Durata doppia antiaggregazione 0 SCA

6 Durata doppia antiaggregazione 0 SCA Rischio emorragico

7 Nei pazienti trattati con stent medicati di nuova generazione trattare con DAPT per 3-6 mesi è efficace quanto trattare per 12 mesi? Circulation. 2012;125: J Am Coll Cardiol. 2012;60: JAMA. 2013;310: J AmColl Cardiol. 2014;64: Eur Heart J. 2015;36:

8 EVEROLIMUS CrCo

9 ZOTAROLIMUS lega CoNi

10 polymer-free and carrier-free drug-coated stent2466 patients vs BMS cardiac death, myocardial infarction, or stent thrombosis DAPT 1 mese Urban, NEJM 2015

11 Durata doppia antiaggregazione 0 SCA Rischio emorragico

12 REACH patients 4 years Bhatt, JAMA. 2010;304(12):

13 CHARISMA patients multiple atherothrombotic risk factors, documented coronary disease, documented cerebrovascular disease, or documented symptomatic peripheral arterial disease. Bhatt, N Engl J Med 2006;354:

14 CHARISMA cardiovascular death, MI, or stroke Bhatt, Am Coll Cardiol 2007;49:1982 8

15 9961 patients Death from any cause: 2% vs 1.5% in the placebo group (P = 0.05). Moderate or severe bleeding: 2.5% vs. 1.6%, P = 0.001). Mauri, NEJM 2014

16 Benefits of Extended DAPT in Patients with Previous MI major bleeding: 1.9% vs. 0.8%; HR: 2.38; 95% CI: 1.28 to 4.43; p ¼ 0.005) Yeh RW, et al. J Am Coll Cardiol 2015

PEGASUS-TIMI 54: Study Design Patients aged 50 years with a history of spontaneous MI 1 3 years prior to enrolment AND at least one additional atherothrombosis risk factor* (N=21,162) Ticagrelor 90

17 PEGASUS-TIMI 54: Study Design Patients aged 50 years with a history of spontaneous MI 1 3 years prior to enrolment AND at least one additional atherothrombosis risk factor* (N=21,162) Ticagrelor 90 mg bid + ASA mg/day Ticagrelor 60 mg bid + ASA mg/day Placebo + ASA mg/day Minimum of 12 months follow up: Every 4 months in Year 1, then semi-annually Primary efficacy endpoint: CV death, MI or stroke Primary safety endpoint: TIMI-defined major bleeding *Age 65 years, diabetes mellitus, second prior MI, multivessel CAD or chronic non-end stage renal disease bid, twice daily; CAD, coronary artery disease; TIMI, Thrombolysis in Myocardial Infarction Bonaca MP et al. Am Heart J 2014;167: Bonaca MP et al. N Engl J Med 2015 [Epub ahead of print]

18 con pregresso INFARTO Bonaca MP, et al. N Engl J Med 2015;372:1791

19 Pegasus Bonaca MP, et al. N Engl J Med 2015;372:1791

21 3-year KM event rate PEGASUS-TIMI 54: Bleeding P< P<0.001 Ticagrelor 90 mg bid Ticagrelor 60 mg bid Placebo P=NS P=NS P=NS TIMI major bleeding TIMI minor bleeding Fatal bleeding or ICH ICH Fatal bleeding Rates are presented as 3-year Kaplan-Meier estimates P<0.026 indicates statistical significance Bonaca MP et al. N Engl J Med 2015 [Epub ahead of print]

22 Durata doppia antiaggregazione 0 SCA Rischio emorragico? Rischio ischemico

23 Circulatioon settembre 2016

24 Pegasus: quali pazienti? a myocardial infarction 1 to 3 years before age of 65 years or older + diabetes mellitus second spontaneous myocardial infarction multivessel coronary artery disease chronic renal dysfunction. planned use of a P2Y12 receptor antagonist bleeding disorder history of an ischemic stroke or intracranial bleeding, central nervous system tumor bnormality gastrointestinal bleeding within the previous 6 months major surgery within the previous 30 days. Bonaca MP, et al. N Engl J Med 2015;372:1791

25 Pegasus: quali pazienti? Bonaca MP, et al. N Engl J Med 2015;372:1791

26 Quale paziente?

27 Magnani G et al. and Bonaca MP EHJ 2015

28 Bhatt DL, Bonaca MP, Bansilal S, et al. Steg PG. JACC. 2016

29 DAPT SCORE

30 Left main or proximal left anterior descending coronary artery disease location identifies high-risk patients deriving potentially greater benefit from prolonged dual antiplatelet therapy duration. PRODIGY: DAPT: 24 mesi vs 6 mesi 953 pazienti con stenosi del Tronco Comune e della Discendente anteriore prossimale / 801 senza stent thrombosis : 2.8% vs. 5.6%; nel gruppo con TC/pDA non riduzione della stent thrombosis nei pazienti non TC/pDA HR 0.45, 95% CI: ; p=0.02 Costa, EuroIntervention Feb;

31 Bernard Chevalier

33 Quando prolungare la DAPT oltre I 12 mesi? Time from P2Y 12 inhibitor withdrawal to randomization HR (95% CI) P value 30 days n= % RRR 0.70 (0.57, 0.87) 0.75 (0.61, 0.92) 0.73 (0.61, 0.87) <0.001 >30 days to 1 year n= % RRR 0.90 (0.72, 1.12) 0.82 (0.65, 1.02) 0.86 (0.71, 1.04) 0.11 >1 year n=5079 RRR P-interaction Ticagrelor better 1.0 Placebo better 0.96 (0.73, 1.26) 1.06 (0.81, 1.38) 1.01 (0.80, 1.27) 0.96 Ticagrelor 90 mg Ticagrelor 60 mg Pooled Bonaca MP. Presented at ESC Congress 2015 (Abstract 3918)

34 Conclusioni La durata della doppia antiaggregazione dopo SCA è di 12 mesi In caso di elevato rischio emorragico la riduzione della durata anche dopo angioplastica ( tenendo conto del tipo di stent ) riduce gli eventi emorragici senza eccesso di trombosi di stent 0 SCA Rischio emorragico

35 Conclusioni In pazienti selezionati il prolungamento della terapia determina una riduzione degli eventi ischemici con un incremento di eventi emorragici non fatali. Integrazione dati: età, peso, eventi emorragici nei primi 12 mesi, insufficienza renale, diabete, arteriopatia periferica, anatomia coronarica e il tipo di stent impiantato La durata ottimale del prolungamento non è nota. 0 SCA Rischio ischemico

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