RISCHIO CARDIOVASCOLARE

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1 RISCHIO CARDIOVASCOLARE 28 Settembre 2012 Dr. Filippo Capriotti Medico di Medicina Generale Area Vasta 5 San Benedetto del Tronto 1

2 Rischio Cardio-vascolare Molti fattori di rischio sono stati proposti come predittori di malattia cardiovascolare (CVD) e malattia coronarica (CHD) 2

3 Rischio Cardio-vascolare Strumenti per valutare il rischio cardiovascolare negli adulti asintomatici: - LINEE GUIDA dell'american College of Cardiology Foundation (ACCF) e l'american Heart Association (AHA) pubblicate nel CARTE DI RISCHIO Europee ed Italiane 3

4 Rischio Cardio-vascolare 4

5 Rischio Cardio-vascolare I pazienti classificati ad alto rischio (CHD nota o rischio coronarico equivalente) sono candidati a una prevenzione intensiva ed ulteriori esami non aggiungerebbero ulteriori benefici 5

6 Rischio Cardio-vascolare L'obiettivo delle linee guida e delle carte di rischio sono soprattutto i soggetti asintomatici a rischio intermedio e basso-intermedio, nei quali indagini appropriate possono consentire una migliore definizione del rischio 6

7 Valutazione dell' ADULTO ASINTOMATICO (ACCF/AHA2010) Indice del rischio globale: in tutti gli adulti asintomatici (uomini e donne) senza una storia clinica di CHD dovrebbero essere valutati con una carta del rischio globale che consideri molteplici fattori di rischio tradizionali (Framingham Risk Score o altre)(classe I). 7

8 Valutazione dell' ADULTO ASINTOMATICO (ACCF/AHA2010) Anamnesi familiare: in tutti gli adulti asintomatici (uomini e donne) si dovrebbe ricercare una storia familiare di malattie CV atero-trombotiche)(classe I). 8

9 Valutazione dell' ADULTO ASINTOMATICO (ACCF/AHA2010) I soggetti a basso rischio secondo questa prima valutazione, non richiedono esami ulteriori e la loro gestione si limita di solito a interventi sullo stile di vita 9

10 Valutazione dell' ADULTO ASINTOMATICO (ACCF/AHA2010) Valutazione della microalbuminuria: * Negli adulti asintomatici con ipertensione o diabete, è ragionevole eseguire l'es. urine per la ricerca della microalbuminuria (CLASSE IIa). * Anche negli adulti asintomatici a rischio intermedio senza ipertensione o diabete, può essere ragionevole la tale ricerca (CLASSE IIb) 10

11 Valutazione dell' ADULTO ASINTOMATICO (ACCF/AHA2010) Misurazione della proteina C-reattiva: * utile per selezionare i pz. da avviare eventualmente alla terapia statinica in uomini di età > o = 50 anni e nelle donne con età > o = 60 anni (senza CHD, diabete, malattia renale cronica, malattie infiammatorie severe) con: valori di c-ldl <130 mg/dl che non ricevano un trattamento per dislipidemia o una terapia ormonale sostitutiva, o con immunosoppressori (CLASSE IIa). * ragionevole negli uomini con età < o = 50anni e nelle donne con età < o = 60 anni, asintomatici e con un rischio intermedio (CLASSE IIb) * NESSUN BENEFICIO in adulti asintomatici ad alto rischio ed adulti a basso rischio, al di sotto dei 50 anni (CLASSE III). 11

12 Valutazione dell' ADULTO ASINTOMATICO (ACCF/AHA2010) Misurazione dell'emoglobina glicata (HbA1c): può essere ragionevole il dosaggio HbA1C negli adulti asintomatici senza diagnosi di diabete (CLASSE IIb). 12

13 Valutazione dell' ADULTO ASINTOMATICO (ACCF/AHA2010) Elettrocardiogramma a riposo: * è ragionevole per la valutazione di adulti asintomatici con ipertensione o diabete (CLASSE IIa). * può essere preso in considerazione anche per gli adulti asintomatici non ipertesi o diabetici (CLASSE IIb). 13

14 Valutazione dell' ADULTO ASINTOMATICO (ACCF/AHA2010) Ecocardiogramma (transtoracico): * la valutazione ecocardiografica di ipertrofia ventricolare sinistra può essere considerata negli adulti ipertesi asintomatici (CLASSE IIb). * NESSUN BENEFICIO per la valutazione del rischio di CHD negli asintomatici non ipertesi (CLASSE III). 14

15 Valutazione dell' ADULTO ASINTOMATICO (ACCF/AHA2010) Elettrocardiogramma da sforzo: può essere considerato negli adulti asintomatici a rischio intermedio (inclusi gli adulti sedentari che intendano iniziare un programma di attività fisica intensa), in particolare se si presta attenzione a marker non-ecg, come la ridotta capacità di esercizio (CLASSE IIb). 15

16 Valutazione dell' ADULTO ASINTOMATICO (ACCF/AHA2010) Tests genetici: NESSUN BENEFICIO per la valutazione del rischio di CHD negli adulti asintomatici (CLASSE III). 16

17 Valutazione dell' ADULTO ASINTOMATICO (ACCF/AHA2010) Valutazione di lipoproteine, apolipoproteine, dimensioni e densità delle particelle: NESSUN BENEFICIO negli adulti asintomatici (CLASSE III) 17

18 Valutazione dell' ADULTO ASINTOMATICO (ACCF/AHA2010) Dosaggio dei peptidi natriuretici: NESSUN BENEFICIO negli adulti asintomatici (CLASSE III). 18

19 Valutazione dell' ADULTO ASINTOMATICO (ACCF/AHA2010) Valutazione della fosfolipasi A2 associata alle lipoproteine: può essere ragionevole negli adulti asintomatici a rischio intermedio (CLASSE IIb) 19

20 Valutazione dell' ADULTO ASINTOMATICO (ACCF/AHA2010) Misurazione dello spessore intimamedia carotideo (CIMT): è ragionevole negli adulti asintomatici a rischio intermedio (CLASSE IIa) 20

21 Valutazione dell' ADULTO ASINTOMATICO (ACCF/AHA2010) Valutazione della dilatazione flussomediata dell'arteria brachiale (indice di disfunzione endoteliale): NESSUN BENEFICIO negli adulti asintomatici (CLASSE III). 21

22 Valutazione dell' ADULTO ASINTOMATICO (ACCF/AHA2010) Metodiche di valutazione della rigidità arteriosa: NESSUNBENEFICIO negli adulti asintomatici fuori da un ambito di ricerca clinica (CLASSE III). 22

23 Valutazione dell' ADULTO ASINTOMATICO (ACCF/AHA2010) Valutazione dell'indice caviglia-braccio: la misurazione dell'indice pressorio caviglia-braccio (utile per la diagnosi di arteriopatia periferica) è ragionevole per la valutazione degli adulti asintomatici a rischio intermedio (CLASSE IIa). 23

24 Valutazione dell' ADULTO ASINTOMATICO (ACCF/AHA2010) Ecocardiografia da stress: NESSUN BENEFICIO negli adulti asintomatici a rischio basso o intermedio (CLASSE III). E' usato primariamente per la valutazione cardiaca avanzata di sintomi sospetti di CHD e/o per la valutazione prognostica di pazienti con malattia coronarica conosciuta, o per la valutazione di soggetti con valvulopatia cardiaca nota o sospetta. 24

25 Valutazione dell' ADULTO ASINTOMATICO (ACCF/AHA2010) Imaging di perfusione miocardica (MPI) da stress: * NESSUN BENEFICIO nei soggetti asintomatici a rischio basso o intermedio (CLASSE III). * può essere considerato per la valutazione avanzata del rischio CV degli adulti asintomatici con diabete, o con evidente storia familiare di CHD, o quando precedenti esami suggeriscano un rischio elevato di CHD, come per esempio un calcium score (CAC) > o =400 (CLASSE IIb). 25

26 Valutazione dell' ADULTO ASINTOMATICO (ACCF/AHA2010) Valutazione delle calcificazioni coronariche (Calcium score): * NESSUNBENEFICIO nei soggetti a basso rischio (<6% a 10 anni)(classe III). * L'esecuzione di una TAC per valutare la quantità di calcio presente nelle coronarie (CAC) è ragionevole negli adulti asintomatici a rischio intermedio (rischio a 10 anni del 10-20%)(CLASSE IIa). * può essere ragionevole nelle persone con rischio da basso a intermedio (6-10% a 10 anni)(classe IIb). 26

27 Valutazione dell' ADULTO ASINTOMATICO (ACCF/AHA2010) Angio TAC: NESSUN BENEFICIO negli adulti asintomatici (CLASSE III). Imaging delle placche con risonanza magnetica: NESSUN BENEFICIO negli adulti asintomatici (CLASSE III) 27

28 Valutazione dell' ADULTO DIABETICO ASINTOMATICO (ACCF/AHA2010) * La valutazione delle calcificazioni coronariche è ragionevole nei diabetici asintomatici di età > o = 40 anni (CLASSE IIa). * il dosaggio dell' HbA1c può essere considerato per la valutazione del rischio CV degli adulti asintomatici con diabete (CLASSE IIb). * L'MPI da stress può essere considerato per la valutazione avanzata dei diabetici asintomatici, o quando precedenti esami suggeriscano un rischio elevato di CHD, come per esempio un (CAC) > o =

29 LINEE GUIDA ACCF/AHA 2010 (COMMENTI) Riflettono un approccio piuttosto conservatore poiche' la preminenza va ai fattori di rischio tradizionali (diabete, fumo, colesterolo LDL, ipertensione arteriosa sistolica e diastolica) mancando di una valutazione dello stress e dei fattori psicosociali come componenti del rischio cardiovascolare. (depressione clinica, stress mentale acuto e cronico, sentimenti di ostilità e di rabbia). 29

30 LINEE GUIDA ACCF/AHA 2010 (COMMENTI) Minore evidenza e utilità clinica sono riconosciute alle valutazioni oggetto delle ricerche più recenti, dalla hscrp a varie indagini strumentali e di imaging cardiaco, ai test genetici 30

31 LINEE GUIDA ACCF/AHA 2010 (COMMENTI) Viene attribuita una scarsa utilità clinica attribuita alla valutazione di parametri di "invecchiamento" dei vasi come la rigidità arteriosa e la velocità dell'onda di polso 31

32 LINEE GUIDA ACCF/AHA 2010 (COMMENTI) Dal momento che le Linee guida ACCF/AHA prevedono revisioni annuali, è probabile che queste e altre osservazioni possano essere recepite nel prossimo futuro 32

33 RISCHIO CARDIOVASCOLARE E MEDICI DI MEDICINA GENERALE La quasi totalità dei MMG conosce le carte del rischio e ne possiede una nel proprio ambulatorio ma solo una minoranza la utilizza con tutti i pazienti 33

34 RISCHIO CARDIOVASCOLARE E MEDICI DI MEDICINA GENERALE La maggior parte dei MMG calcola il rischio cardiovascolare solo a quei pazienti già noti per essere a maggior rischio rispetto ad altri in quanto ipercolesterolemici o con valori pressori fuori dalla norma o perché in sovrappeso o fumatori 34

35 RISCHIO CARDIOVASCOLARE E MEDICI DI MEDICINA GENERALE Uno dei principali motivi dell utilizzo della carta è di verificare la prescrivibilità delle statine ai sensi della Nota 13 35

36 RISCHIO CARDIOVASCOLARE E MEDICI DI MEDICINA GENERALE Il principale motivo addotto dai MMG che utilizzano poco o mai la carta è che preferiscono basarsi sulla propria esperienza 36

37 RISCHIO CARDIOVASCOLARE E MEDICI DI MEDICINA GENERALE Conoscenza ed utilizzo della carta del rischio sono più elevati tra i MMG più giovani 37

38 RISCHIO CARDIOVASCOLARE E MEDICI DI MEDICINA GENERALE Il fatto che così pochi medici usino la carta con tutti i pazienti testimonia che il medico di famiglia focalizza paziente/persona che si rivolge a lui per un problema (secondo il modello definito come medicina di attesa o on demand ). 38

39 RISCHIO CARDIOVASCOLARE E MEDICI DI MEDICINA GENERALE Con meno probabilta' il medico svolge una attività di popolazione, prendendo l iniziativa di ricercare e misurare il rischio di un evento in un soggetto apparentemente sano (secondo il modello definito come medicina di iniziativa dove il fuoco viene posto sull assistito). 39

40 RISCHIO CARDIOVASCOLARE E MEDICI DI MEDICINA GENERALE Questo comportamento verosimilmente svela un certo scetticismo da parte dei medici, tuttora formati a trattare i veri malati e restii a considerare il cittadino un malato che non sa ancora di esserlo (come diceva il dr. Knock), e in qualche modo tutela il cittadino dall essere eccessivamente e inappropriatamente medicalizzato 40

41 RISCHIO CARDIOVASCOLARE E MEDICI DI MEDICINA GENERALE Questo punto di vista rischia però di rappresentare un grave limite agli interventi di prevenzione 41

42 RISCHIO CARDIOVASCOLARE E MEDICI DI MEDICINA GENERALE Accanto alla necessità culturale di integrare la clinica con la prevenzione, è inoltre necessario uno sforzo ben più rilevante per costruire gli strumenti organizzativi necessari non solo all uso della carta del rischio, ma alla gestione degli interventi che ne possono derivare (richiami dei pazienti per successivi controlli, monitoraggio delle terapie, valutazione di esito, ecc...). 42

43 RISCHIO CARDIOVASCOLARE E MEDICI DI MEDICINA GENERALE Sembra quindi prudente da parte dei medici, in assenza di questo sistema a valle, non volersi spingere troppo in avanti ed i valori soglia per la definizione di patologia vengono in genere collocati a livelli inferiori rispetto a quelli riportati dalle attuali linee guida, dimostrando un atteggiamento più conservativo 43

44 RISCHIO CARDIOVASCOLARE E MEDICI DI MEDICINA GENERALE C'e' da valutare poi che riguardo i valori diagnostici per diabete, ipercolesterolemia e ipertensione arteriosa, le soglie vengono sistematicamente indicate inferiori ai riferimenti della letteratura con il risultato che le informazioni in possesso dei medici siano confuse e contraddittorie 44

45 RISCHIO CARDIOVASCOLARE E MEDICI DI MEDICINA GENERALE Una parte di questa confusione e' attribuibile alla attivitaa' promozionale dell industria farmaceutica, che rappresenta la principale fonte di informazione dei medici (certo non indipendente e non disinteressata) sui numeri dei pazienti da trattare. Una strategia informativa che produce nozioni discordanti e confuse rappresenta buon terreno dove raccogliere prescrizioni acritiche 45

46 RISCHIO CARDIOVASCOLARE E MEDICI DI MEDICINA GENERALE Emerge dunque la necessità per i medici di rivedere le informazioni in loro possesso secondo il paradigma sia della clinica che secondo quello della prevenzione 46

47 RISCHIO CARDIOVASCOLARE E MEDICI DI MEDICINA GENERALE La formazione, che per sua natura non può comunque determinare l hardware strutturale dell organizzazione, dovrebbe mirare a diffondere la cultura della prevenzione favorendo strategie di popolazione attraverso l uso delle carte del rischio per la popolazione dai 40 anni in su per scegliere chi trattare, e ad integrare la cultura clinica favorendo l appropriatezza dell intervento terapeutico (oggi sotto dimensionato). 47

48 GRAZIE PER L'ATTENZIONE 48