CRESCITA FETALE E SVILUPPO FISIOLOGICO

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1 INDICE AUTORI PRESENTAZIONE XVII XXIII PARTE I OSTETRICIA 1 ANATOMIA DELLA PELVI E DELL APPARATO GENITALE FEMMINILE 3 A.G. Ferrari, L.G. Frigerio PELVI 3 PARETE ADDOMINALE 7 TRIANGOLO UROGENITALE FEMMINILE 8 Loggia perineale superficiale 10 Loggia perineale profonda 10 PAVIMENTO PELVICO 12 Muscoli del diaframma pelvico 12 Muscoli del diaframma urogenitale 13 Apparato sfinterico 13 STRUTTURE PELVICHE DI SOSPENSIONE 13 Legamenti utero-sacrali 14 Legamenti cardinali (Mackenrodt) 14 Pilastri vescicali 15 Legamenti pubo-uretrali 15 Fascia pelvica 15 Legamento largo 16 SPAZI RETROPERITONEALI 16 Spazio paravescicale 16 Spazio pararettale 16 Spazio prevescicale 17 Spazio presacrale 17 Spazio vescico-cervicale e vescico-vaginale 17 Spazio retto-vaginale 18 VASI PELVICI 18 UTERO 18 OVAIO 20 TUBE 20 VAGINA 21 URETERE 21 VESCICA E URETRA 22 NEUROANATOMIA 23 Bibliografia 26 2 CRESCITA FETALE E SVILUPPO FISIOLOGICO DEL FETO 27 E. Ferrazzi PREMESSE 27 FETAL PROGRAMMING IN UTERO 27 Crescita embrionale 28 Placenta, organo del feto 28 Maturazione d organo: fisiologia e correlazioni cliniche 29 Crescita a termine 32 Extragestazione 32 Studio clinico della crescita fetale 33 Bibliografia 33 3 EMBRIOLOGIA E MALFORMAZIONI DELL APPARATO GENITALE FEMMINILE 35 L. Fedele, G. Frontino, F. Motta Pronefro 35 Mesonefro 35 Metanefro 36 Sviluppo dell apparato genitale femminile 36 MALFORMAZIONI MÜLLERIANE 38 Epidemiologia 38 Classificazione 39 Diagnosi 39 MALFORMAZIONI DELLA VULVA E DELLA VAGINA 41 Agenesia della vagina 41 Ematocolpo 41 Setto vaginale longitudinale 42 ANOMALIE VULVARI 42 MALFORMAZIONI UTERINE 42 Agenesia dell utero 42 Anomalie di fusione 42 AMBIGUITÀ DEI GENITALI 43 Iperplasia surrenalica congenita 43 Altre cause di virilizzazione in presenza di genotipo femminile 44 Intersessualità maschile ed ermafroditismo vero 44 Bibliografia 45

2 VI INDICE GINECOLOGIA E OSTETRICIA 4 FISIOLOGIA DELLA RIPRODUZIONE UMANA FECONDAZIONE 47 F. Fusi, L.G. Frigerio INTRODUZIONE 47 SPERMIOGENESI 47 OOGENESI 48 FECONDAZIONE 49 IMPIANTO 53 Bibliografia 55 5 LA PLACENTA: SVILUPPO, MORFOLOGIA E FUNZIONI 57 L. Avagliano, G. Bulfamante SVILUPPO DELLA PLACENTA 57 Stadio prelacunare 58 Stadio lacunare 59 Stadio villare 59 Circolazione materna e fetale 59 MORFOLOGIA PLACENTARE 61 FUNZIONI PLACENTARI 65 Funzione nutritiva 65 Funzione protettiva 67 Funzione endocrina 68 ESAME POSTPARTUM DELLA PLACENTA 69 Alterazioni macroscopiche del disco placentare 69 Alterazioni del cordone ombelicale 71 Alterazioni delle membrane 71 PLACENTA GEMELLARE 72 Bibliografia 74 6 L ORGANISMO MATERNO IN GRAVIDANZA 75 F. Bombelli, M.T. Castiglioni FENOMENI GRAVIDICI 75 Locali 75 Generali 77 DIAGNOSI DI GRAVIDANZA 84 Segni di presunzione 85 Segni di probabilità 85 Segni di certezza 86 Diagnosi differenziale di gravidanza 88 Diagnosi di epoca di gravidanza 88 Diagnosi di parità 89 Controlli ostetrici in gravidanza 90 Bibliografia 90 7 TRAVAGLIO E PARTO FISIOLOGICO 93 A. Cromi, F. Ghezzi, P. Bolis PARTO: PRINCIPI GENERALI 93 FATTORI DEL PARTO 93 Canale del parto 94 Feto 94 Forza 96 FENOMENI DEL PARTO 98 Fenomeni dinamici 98 Fenomeni plastici 99 Fenomeni meccanici 99 DIAGNOSI DI SITUAZIONE, PRESENTAZIONE E POSIZIONE 100 Palpazione addominale 101 Esplorazione vaginale 102 Auscultazione 102 Ecografia 102 EVOLUZIONE CLINICA DEL PARTO NELLA PRESENTAZIONE FISIOLOGICA DI VERTICE 102 Periodo prodromico 103 Periodo dilatante 104 Periodo espulsivo 104 Secondamento 105 Bibliografia LA GRAVIDANZA E IL PARTO NORMALI 107 M. Guana, A. Nespoli INTRODUZIONE 107 NORMALITÀ DELLA NASCITA 108 PROFILI DI ASSISTENZA 108 PERCORSO NASCITA 109 Sorveglianza in gravidanza e al parto 110 CONCLUSIONI 114 Bibliografia ANALGESIA PER IL TRAVAGLIO DI PARTO 115 G. Licini, G. Valentini CENNI STORICI 115 TRAVAGLIO E DOLORE OSTETRICO 116 Dolore durante il primo stadio del travaglio di parto 117 Dolore durante il secondo stadio del travaglio di parto 118 TECNICHE DI ANALGESIA PER IL TRAVAGLIO 119 Analgesia epidurale continua 119 Analgesia subaracnoidea 124 Analgesia combinata subaracnoidea-peridurale 125 FARMACI 125 Anestetici locali 125 Oppioidi 126 Bibliografia NEONATO E RIANIMAZIONE NEONATALE 129 F. Mosca, M. Fumagalli ORGANIZZAZIONE DELLA SALA PARTO 129 NEONATO FISIOLOGICO 129 ASFISSIA 131 Adattamento fisiologico 131 Neonato asfittico 132 Rianimazione 133 SITUAZIONI PARTICOLARI 136 Neonato prematuro di basso peso 136 Aspirazione di liquido tinto di meconio 138 Nato da madre HIV-positiva 138 Neonati con malformazioni congenite 140 Bibliografia PUERPERIO 145 A. Spinillo, B. Gardella

3 GINECOLOGIA E OSTETRICIA INDICE VII DEFINIZIONE 145 FENOMENI LOCALI DEL PUERPERIO 146 Utero 146 Vagina, vulva e perineo 147 Parete addominale e strutture endopelviche 147 FENOMENI GENERALI DEL PUERPERIO 147 Apparato cardio-circolatorio e sangue 147 Apparato urinario 148 Apparato respiratorio 148 Apparato gastrointestinale 148 Temperatura e metabolismo 148 Sistema endocrino 149 Sistema nervoso e atteggiamento psichico 149 RIPRESA DELLA FUNZIONE OVARICA E DEL CICLO MESTRUALE 149 BIOLOGIA DELLA LATTAZIONE 150 PATOLOGIA DEL PUERPERIO 151 Patologia emorragica 151 Patologia tromboembolica 153 Patologia infettiva 153 Bibliografia ABORTO 157 I. Cetin, P. Antonazzo ABORTO SPONTANEO 157 Definizione ed epidemiologia 157 Eziologia e fattori di rischio 157 Quadro clinico 158 Terapia 159 ABORTO RICORRENTE 160 Definizione ed epidemiologia 160 Eziologia 160 Diagnosi e terapia 165 Bibliografia GRAVIDANZA ECTOPICA 169 M. Candiani, S. Ferrari, P. Persico DEFINIZIONE E FREQUENZA 169 Definizione 169 Frequenza 169 PATOGENESI E FATTORI DI RISCHIO DELLA GRAVIDANZA TUBARICA 170 Infezioni pelviche 171 Uso di dispositivi intrauterini 171 Sterilizzazione tubarica 171 Chirurgia tubarica ripartiva 171 Chirurgia addominale 171 Aborto 171 Sterilità 172 DIAGNOSI 172 Anamnesi 172 Sintomi e segni 173 Esame obiettivo 174 Dosaggi ormonali plasmatici 174 Ecografia 175 TRATTAMENTO 177 Trattamento chirurgico 177 Trattamento medico 179 Salpingocentesi 181 Risoluzione spontanea 181 Gravidanza ectopica persistente 181 Gravidanza ectopica non tubarica 181 Gravidanza cervicale 181 Gravidanza ovarica 182 Gravidanza addominale 182 Gravidanza interstiziale 183 Gravidanza eterotopica 183 Bibliografia ATTIVITÀ DI GENETICA MEDICA 185 F. Lalatta, B. Gentilin, V. Bianchi, S. Gana INTRODUZIONE 185 VISITA DI GENETICA MEDICA E CONSULENZA GENETICA 186 RISCHIO GENETICO 186 Calcolo del rischio 187 Rischio per patologie mendeliane 188 Rischio per malattie non mendeline 189 Rischio per anomalie cromosomiche 189 Rischio empirico 189 Percezione del rischio 190 TEST GENETICI 190 Applicazioni particolari dei test genetici 192 ALCUNE SITUAZIONI SPECIFICHE DI CONSULENZA GENETICA IN AMBITO OSTETRICO-GINECOLOGICO 193 Diagnosi prenatale 193 Morte fetale 193 Coppia con poliabortività 194 Coppia infertile 194 Bibliografia DIAGNOSI PRENATALE 199 P. Vergani, F.M. Russo INDICAZIONI PER LA DIAGNOSI PRENATALE 200 Anomalie cromosomiche 200 Difetti mendeliani 201 Difetti poligenici 202 SCREENING GENETICI PRENATALI 203 a-fetoproteina SIERICA MATERNA 203 Screening prenatali per la sindrome di Down e altre anomalie cromosomiche 203 TECNICHE INVASIVE DI DIAGNOSI PRENATALE 207 Amniocentesi 207 Prelievo dei villi coriali 209 Prelievo di sangue fetale 210 Fetoscopia 211 TECNICHE NON INVASIVE DI DIAGNOSI PRENATALE 211 Ecografia 211 PROSPETTIVE FUTURE: CDNA FETALE ISOLATO DAL SANGUE MATERNO 212 LIMITI DELLA DIAGNOSI PRENATALE 212 BENEFICI DELLA DIAGNOSI PRENATALE 212 Bibliografia 213

4 VIII INDICE GINECOLOGIA E OSTETRICIA 16 TERATOLOGIA E UTILIZZO DEI FARMACI IN GRAVIDANZA 215 D. Arduini TERATOLOGIA 215 FARMACI NOCIVI IN GRAVIDANZA E CLASSIFICAZIONI 216 PRINCIPALI FARMACI TERATOGENI 217 Anticoagulanti, antitrombotici, antiaggreganti 217 Antiepilettici 217 Farmaci psicotropi: antidepressivi, sedativo-ipnotici, antipsicotici 218 Antinfettivi e antitumorali 218 Farmaci per l apparato cardiovascolare 219 Farmaci per l apparato endocrino 219 Farmaci antinfiammatori non steroidei 219 Vitamine e derivati 220 Bibliografia ULTRASUONI IN GRAVIDANZA 221 E. Ferrazzi NOTE DI FISICA DEGLI ULTRASUONI 221 Imaging ecografico 221 Tecnologie Doppler 222 GRAVIDANZA FISIOLOGICA 222 Datazione dell epoca di gestazione 222 Valutazione della crescita fetale e degli annessi 224 SCREENING ECOGRAFICO DELLE ANEUPLOIDIE 224 Traslucenza nucale a settimane e dismorfismi fetali 224 Traslucenza nucale e rischio malformativo 225 Dismorfismi fetali a settimane 226 SCREENING ECOGRAFICO DELLE MALFORMAZIONI FETALI 226 Screening dei sospetti malformativi 226 Screening Doppler-velocimetrico dell insufficienza placentare vascolare 226 Screening ecografico della minaccia di parto prematuro 226 INDICATORI ECOGRAFICI DEL BENESSERE FETALE 227 ANOMALIE DELLA CRESCITA FETALE 227 Ritardo di crescita intrauterino 228 Studio Doppler-velocimetrico della circolazione fetale nel ritardo di crescita 228 Eccesso di crescita fetale megalosoma 229 Bibliografia MONITORAGGIO DEL FETO DURANTE LA GRAVIDANZA 231 A. Locatelli, S. Consonni, M. Incerti INTRODUZIONE 231 CENNI DI FISIOPATOLOGIA FETALE 231 Risposta del feto all ipossia 233 METODI DI SORVEGLIANZA FETALE 233 Conteggio dei movimenti fetali 233 Non-stress test 234 Contraction stress test 236 Profilo biofisico fetale/valutazione del volume del liquido amniotico 237 Flussimetria Doppler 238 Bibliografia LIQUIDO AMNIOTICO 243 C. Giorlandino, P. Cignini INTRODUZIONE 243 COMPOSIZIONE 243 PRODUZIONE 245 RIASSORBIMENTO 246 MODIFICAZIONI IN GRAVIDANZA 247 PATOLOGIA E CLINICA 248 Oligoidramnios 249 Polidramnios 251 Bibliografia PARTO PREMATURO E ROTTURA PRETERMINEDELLE MEMBRANE 255 P. Vergani, F.M. Russo DEFINIZIONE 255 SOPRAVVIVENZA E COMPLICANZE NEONATALI 255 PARTO PREMATURO SPONTANEO E PARTO PREMATURO PER INDICAZIONE (IATROGENICO) 257 EPIDEMIOLOGIA 257 FATTORI DI RISCHIO 258 Fattori di rischio anamnestici 258 Infezioni del tratto genitourinario 259 Emorragia corion-deciduale antepartum 260 Anomalie del viscere uterino e della cervice 260 Fattori ormonali 260 Fattori genetici 261 EZIOPATOLOGIA 261 Spettro di variabili continue 261 Danno dell interfaccia deciduo-corionamniotica 261 DIAGNOSI DI TRAVAGLIO PREMATURO 262 Ecografia della cervice uterina 263 Fibronectina fetale 263 Test combinati 263 TERAPIA DEL TRAVAGLIO PREMATURO 264 Tocolisi 264 b-mimetici 264 Magnesio solfato 266 Inibitori delle prostaglandine 266 Calcio-antagonisti 266 Antagonisti dell ossitocina 267 CONTROINDICAZIONI ALL INIBIZIONE DEL TRAVAGLIO DI PARTO 267 INTERVENTI COMPLEMENTARI 268 Trasferimento materno e neonatale 268 Glucocorticoidi prenatali 268 Antibioticoterapia nel parto prematuro 268 Neuroprotezione 269 CERCHIAGGIO CERVICALE 269 Cerchiaggio primario o elettivo (anamnestico) 269

5 GINECOLOGIA E OSTETRICIA INDICE IX Cerchiaggio secondario o urgente 270 Cerchiaggio di emergenza 270 Rischi del cerchiaggio 270 Efficacia del cerchiaggio cervicale 270 COROLLARI 270 Utilizzo dell amniocentesi 270 Trattamento tocolitico orale 270 Modalità del parto 271 ROTTURA PREMATURA E PRETERMINE DELLE MEMBRANE 271 Epidemiologia 271 Eziologia 271 Diagnosi 271 Storia naturale 272 Rischi materni 272 Rischi fetali e neonatali 272 Conduzione clinica 273 TIMING DEL PARTO 274 CONCLUSIONI 275 Bibliografia IPOSVILUPPO FETALE 277 S. Rampello, L.G. Frigerio DEFINIZIONE 277 EZIOLOGIA 277 Cause fetali 277 Cause placentari 278 Cause materne 278 DIAGNOSI DI IPOSVILUPPO FETALE 278 Diagnosi ecografica 279 GESTIONE DEL FETO CON FGR 280 Bibliografia GRAVIDANZA OLTRE IL TERMINE 283 P.L. Cherchi, G. Capobianco Definizione 283 Prevalenza 283 Cause della gravidanza oltre il termine 284 Complicanze della gravidanza oltre il termine 284 Management della gravidanza oltre il termine 284 Tecniche per l induzione del travaglio di parto 286 Prevenzione della gravidanza oltre il termine 286 Gestione della gravidanza oltre il termine intrapartum 287 Bibliografia GRAVIDANZA GEMELLARE 289 C. Zanardini, T. Frusca INTRODUZIONE 289 EPIDEMIOLOGIA 289 TIPI DI GRAVIDANZA GEMELLARE: ZIGOSITÀ, CORIONICITÀ, AMNIOTICITÀ 290 DIAGNOSI E MONITORAGGIO ECOGRAFICO NELLA GRAVIDANZA GEMELLARE 291 ADATTAMENTO MATERNO ALLA GRAVIDANZA GEMELLARE 293 COMPLICANZE COMUNI NELLE GRAVIDANZE GEMELLARI 294 Complicanze specifiche delle gravidanze monocoriali 295 PARTO NELLE GRAVIDANZE GEMELLARI 297 Parto nella gravidanza bicoriale biamniotica (bi-bi) 297 Parto nella gravidanza monocoriale biamniotica (mo-bi) 298 Parto nella gravidanza monoamniotica (mo-mo) 298 Bibliografia DIABETE E GRAVIDANZA 301 M. Castiglioni, L. Maggio CLASSIFICAZIONE 301 DIAGNOSI 302 CAMBIAMENTI METABOLICI INDOTTI DALLA GRAVIDANZA 302 Diabete preconcezionale 302 Diabete gestazionale 302 EQUILIBRIO DEL DIABETE IN EPOCA PRECONCEZIONALE 302 CONTROLLO METABOLICO 303 Terapia insulinica 303 Dieta 304 Monitoraggio dell equilibrio glicemico 305 CONTROLLO OSTETRICO DELLA GRAVIDANZA 305 COMPLICANZE MATERNE IN GRAVIDANZA 305 COMPLICANZE FETALI 306 Fetopatia diabetica 306 COMPLICANZE DELLA GRAVIDANZA 307 Parto prematuro 307 Ipertensione e preeclampsia 307 PARTO E PUERPERIO 307 Diabete preconcezionale 307 Diabete gestazionale 308 COMPLICANZE NEONATALI 308 Bibliografia IPERTENSIONE IN GRAVIDANZA 311 L. Valsecchi, A. Inversetti CLASSIFICAZIONE 311 IPERTENSIONE GESTAZIONALE E PREECLAMPSIA 312 Epidemiologia 313 Eziopatogenesi 313 Fisiopatologia 315 Diagnosi e quadro clinico 316 Terapia 317 Prevenzione e predizione 319 IPERTENSIONE CRONICA 322 Bibliografia PATOLOGIE CARDIOVASCOLARI IN GRAVIDANZA 323 A. Borghi, N. Strobelt

6 X INDICE GINECOLOGIA E OSTETRICIA ADATTAMENTO CARDIOVASCOLARE IN GRAVIDANZA 323 ESAME CLINICO CARDIOVASCOLARE IN GRAVIDANZA 325 CARDIOPATIE MATERNE E GRAVIDANZA 325 Gravidanza e protesi valvolari 328 Gravidanza e cardiomiopatie 328 Aritmie cardiache in gravidanza 329 Gravidanza nella donna con ipertensione polmonare 331 Gravidanza nella donna sottoposta a trapianto cardiaco 331 Patologie cardiovascolari a insorgenza durante la gravidanza 332 Conduzione del parto della donna con rischio cardiaco 335 Farmaci cardiovascolari in gravidanza 337 Bibliografia COAGULOPATIE IN GRAVIDANZA 339 A. Serafini, G. Candotti, A. D Angelo INTERAZIONE DI COAGULAZIONE E FIBRINOLISI IN VIVO 339 MODIFICAZIONI FISIOLOGICHE DELL EMOSTASI IN GRAVIDANZA 340 PIASTRINE E GRAVIDANZA 342 Trombocitopenia in gravidanza 342 COAGULAZIONE NELLA PATOLOGIA DELLA GRAVIDANZA 343 PREECLAMPSIA 344 RITARDO DI CRESCITA FETALE 344 POLIABORTIVITÀ E SINDROME DA ANTICORPI ANTIFOSFOLIPIDI 344 TROMBOFILIE CONGENITE 346 DEFICIT EMOCOAGULATIVI ACUTI IN GRAVIDANZA 347 ALTRI PROBLEMI EMOSTATICI ED EMOCOAGULATIVI IN GRAVIDANZA 348 Malattia di von Willebrand 348 Emofilia acquisita 348 EPIDEMIOLOGIA DELLA TROMBOEMBOLIA VENOSA 348 TERAPIA ANTICOAGULANTE IN GRAVIDANZA 349 Farmaci anticoagulanti in gravidanza 349 Profilassi e terapia antitrombotica in gravidanza 350 DONNE SENZA PRECEDENTI EVENTI TROMBOEMBOLICI 351 Bibliografia APPARATO URINARIO IN GRAVIDANZA 355 A. Cianci, M.G. Matarazzo, S.G. Vitale VESCICA E URETRA 355 INCONTINENZA URINARIA IN GRAVIDANZA 356 UROLITIASI 357 Diagnosi 358 INFEZIONI URINARIE 358 Batteriuria asintomatica 359 Cistite acuta 360 Pielonefrite 360 Bibliografia DISTURBI IMMUNOLOGICI IN GRAVIDANZA 363 P. Rovere-Querini, M.G. Sabbadini MODIFICAZIONI DEL SISTEMA IMMUNITARIO MATERNO IN GRAVIDANZA 363 GRAVIDANZA E MALATTIE AUTOIMMUNI 366 Lupus eritematoso sistemico 366 Sindrome da antifosfolipidi 373 Lupus neonatale e blocco cardiaco congenito 376 Altre patologie neonatali dovute al passaggio transplacentare di autoanticorpi 378 Artrite reumatoide e poliartriti croniche 379 Sclerosi sistemica (sclerodermia) e altre connettiviti 382 Vasculiti sistemiche 384 Bibliografia PATOLOGIA INFETTIVA IN GRAVIDANZA 387 C. Uberti-Foppa, A. Lazzarin Immunità in gravidanza 387 INFEZIONI MATERNE 389 Toxoplasmosi 389 Rosolia 391 Citomegalovirus 391 Herpes simplex 392 Infezione da HIV 392 Listeriosi 394 Epatiti virali 395 Altre malattie infettive in gravidanza 396 CRITERI GENERALI DI TERAPIA ANTIBIOTICA NELLA GRAVIDA 398 Note di farmacocinetica in gravidanza 399 Antibiotici e farmaci antinfettivi 400 Bibliografia INFEZIONI PERINATALI 405 S. Guaschino, F. De Seta, M. Airoud, R. De Leo STREPTOCOCCO DI GRUPPO B 405 Introduzione 405 Streptococco e gravidanza 405 Diagnosi 406 Prevenzione 407 Vaccinazione 407 VIRUS VARICELLA-ZOSTER 408 Virus varicella-zoster e gravidanza 408 Diagnosi e trattamento 409 Prevenzione 409 CHLAMYDIA TRACHOMATIS 409 Introduzione 409 Chlamydia trachomatis e gravidanza 410 Diagnosi e trattamento 410 VIRUS DELL EPATITE C 411 Introduzione 411 Virus dell epatite C e gravidanza 411 Trattamento 412 Diagnosi post-natale 412 HERPES SIMPLEX VIRUS 412 Herpes simplex virus e gravidanza 413 Diagnosi 413

7 GINECOLOGIA E OSTETRICIA INDICE XI Prevenzione e trattamento 413 CITOMEGALOVIRUS 414 Introduzione 414 Citomegalovirus e gravidanza 414 Diagnosi e trattamento 414 TOXOPLASMA GONDII 416 Introduzione 416 Toxoplasma gondii e gravidanza 416 Diagnosi 416 Prevenzione 417 Trattamento 417 VIRUS DELL IMMUNODEFICENZA ACQUISITA 417 Introduzione 417 HIV e gravidanza 417 Diagnosi e trattamento 418 TREPONEMA PALLIDUM 418 Introduzione 418 Treponema pallidum e gravidanza 418 Diagnosi e trattamento 419 Trattamento 419 Bibliografia DISTOCIA DI SPALLE 423 E. Ferrazzi, M. Condorelli ESPULSIONE DEL CORPO FETALE AL PARTO NELLA SPECIE UMANA 423 TEMPI DELLA FASE ATTIVA DEL SECONDO STADIO 423 Espulsione della testa 423 Espulsione delle spalle 424 PREVALENZA E FATTORI DI RISCHIO PER LA DISTOCIA DI SPALLA 424 PATOGENESI E DIAGNOSI DELLA DISTOCIA DI SPALLA 425 TERAPIA 426 Distocia di tipo Distocia di tipo COMPLICANZE MATERNE E FETALI SECONDARIE ALLA DISTOCIA DI SPALLA 428 Bibliografia PATOLOGIE DEL FUNICOLO 431 L. Avagliano, A.M. Marconi ANATOMIA DESCRITTIVA 431 Sviluppo e crescita del cordone ombelicale 431 Caratteristiche della gelatina di Wharton 433 Caratteristiche dei vasi 433 PATOLOGIE DEL CORDONE OMBELICALE 433 Anomalie anatomiche 433 Anomalie di inserzione 435 Anomalie che contrastano il flusso ematico 435 Procidenza e prolasso del funicolo 436 Rottura del funicolo 438 Lesioni tumorali del funicolo 438 Bibliografia SORVEGLIANZA DEL BENESSERE FETALE IN TRAVAGLIO DI PARTO 441 A. Regalia, S. Ornaghi INTRODUZIONE 441 Ossigenazione fetale e capacità di adattamento fetale all insulto ipossico 441 METODI CLINICI 443 Liquido amniotico 443 Auscultazione intermittente del battito cardiaco fetale 444 METODI BIOFISICI 445 Cardiotocografia 445 ECG fetale STAN 447 Test di stimolazione fetale intrapartum 448 METODI BIOCHIMICI 449 Misurazione del ph dello scalpo fetale 449 Misurazione dei lattati dello scalpo fetale 449 Ossimetria pulsata fetale 449 Bibliografia PARTO OPERATIVO: FORCIPE, VENTOSA E TAGLIO CESAREO 451 L.G. Frigerio, S. Rampello, D. Rossetti FORCIPE 451 VENTOSA OSTERICA (VACUUM EXTRACTOR) 452 Tipi di ventosa e strumentazione in uso 453 Indicazioni 453 Prerequisiti 454 Aspetti clinici 454 Rischi materni e neonatali della ventosa ostetrica 456 EPISIOTOMIA 457 TAGLIO CESAREO 457 Cenni storici 457 Parto cesareo oggi 458 Classificazione del taglio cesareo in base alla tipologia d urgenza 459 Tecnica chirurgica 459 Mortalità e morbilità materne 461 Taglio cesareo demolitore e isterectomia postpartum 463 Bibliografia URGENZE MEDICHE E CHIRURGICHE IN OSTETRICIA 465 S. D Ippolito, L. Quagliozzi, A. Caruso ADDOME ACUTO 465 Appendicite 466 Pancreatite acuta 467 Colecistite 468 Occlusione intestinale 468 Torsione annessiale 468 EMORRAGIE OSTETRICHE 470 Aborto spontaneo 470 Gravidanza extrauterina 471 Distacco intempestivo di placenta 472 Placenta previa 473 Vasa previa 475 ICTUS 475 EMBOLIA POLMONARE 478 Embolia polmonare da liquido amniotico 479

8 XII INDICE GINECOLOGIA E OSTETRICIA EDEMA POLMONARE 480 INFARTO DEL MIOCARDIO 481 SINDROMI CONVULSIVE 481 EMORRAGIA DEL POST-PARTUM 483 Bibliografia TUMORI IN GRAVIDANZA 491 F.A. Peccatori, G. Scarfone EPIDEMIOLOGIA 491 DIAGNOSI ED ESAMI DI STADIAZIONE 492 FARMACOTERAPIA ONCOLOGICA IN GRAVIDANZA 493 Chemioterapia 493 Terapia ormonale 495 Anticorpi monoclonali 495 RADIOTERAPIA IN GRAVIDANZA 495 COUNSELLING E SUPPORTO PSICOLOGICO 495 NEOPLASIE IN GRAVIDANZA 496 Carcinoma della mammella 496 Carcinoma della cervice uterina 496 Tumori dell ovaio 497 Tumori della vulva 498 Tumori dell endometrio 498 Linfomi di Hodgkin e linfomi non Hodgkin 498 Leucemie 499 Melanoma 499 Tumori del colon-retto 499 Bibliografia 500 PARTE II GINECOLOGIA ANAMNESI, ESAME OBIETTIVO E INDAGINI AMBULATORIALI 505 L.G. Frigerio, G. Banfi, F. Zanetto ANAMNESI GENERALE 505 ANAMNESI OSTETRICA 506 ANAMNESI GINECOLOGICA 506 ISPEZIONE E PALPAZIONE 507 Bibliografia PUBERTÀ E ADOLESCENZA 513 S. Meroni, A. di Lascio, M. Ferrario, G. Russo, G. Chiumello FISIOLOGIA DELLA PUBERTÀ 513 Meccanismi che inducono la maturazione sessuale 513 Tappe dello sviluppo puberale 514 PUBERTÀ PRECOCE 515 Pubertà precoce gonadotropino-dipendente 516 PUBERTÀ RITARDATA 517 Ritardo costituzionale di crescita e di sviluppo puberale 518 Ipogonadismo ipogonadotropo 519 Ipogonadismo ipergonadotropo 519 ADOLESCENTOLOGIA 520 Irsutismo e ipertricosi 520 Acne 522 Bibliografia REGOLAZIONE NATURALE DELLA FERTILITÀ 525 M. Barbato, S. Del Zoppo METODI NATURALI PER LA REGOLAZIONE DELLA FERTILITÀ: ASPETTI POSITIVI E NEGATIVI 525 METODO DEL CALENDARIO O DI OGINO 527 METODO DELLA TEMPERATURA BASALE 528 METODO DELL OVULAZIONE O BILLINGS 529 METODI SINTOTERMICI 529 Metodo sintotermico secondo CAMeN 530 Metodo dell amenorrea da lattazione (Lactational Amenorrhea Method) 530 EFFICACIA DEI METODI NATURALI: ANALISI DELLA LETTERATURA 532 NUOVE TECNOLOGIE PER LA REGOLAZIONE NATURALE DELLA FERTILITÀ 533 DOVE E COME SI POSSONO IMPARARE I METODI NATURALI 533 Bibliografia CONTROLLO DELLA FERTILITÀ 535 R.E. Nappi PRINCIPI DI ENDOCRINOLOGIA E CICLO OVARICO 535 CONTRACCEZIONE 537 Contraccezione ormonale 538 Dispositivi intrauterini 541 Diaframma 544 CONTRACCEZIONE DI EMERGENZA 544 Contraccezione di emergenza per via orale 545 Altre metodiche 545 STERILIZZAZIONE FEMMINILE 545 CONTRACCEZIONE MASCHILE 546 Bibliografia MALATTIA INFIAMMATORIA PELVICA 549 M. Franchi, F. Ghezzi, A. Festi, V. Bergamini, F. Götsch DEFINIZIONE 549 EPIDEMIOLOGIA 549 PRINCIPI GENERALI E MICROBIOLOGIA 551 DIAGNOSI 554 Quadro clinico 554 TERAPIA 559 Bibliografia DISMENORREA E METRORRAGIE DISFUNZIONALI 563 D. Rossetti, L.G. Frigerio, K. Makarenko EPIDEMIOLOGIA E VALUTAZIONE DEI SANGUINAMENTI UTERINI PATOLOGICI 563 DIAGNOSI DIFFERENZIALE 564 TERAPIA 566 Terapia medica 566 Terapia chirurgica conservativa 568

9 GINECOLOGIA E OSTETRICIA INDICE XIII Terapia chirurgica demolitiva 569 Bibliografia POLICISTOSI OVARICA 571 A.D. Genazzani, F. Ricchieri, C. Lanzoni, A.R. Genazzani INTRODUZIONE 571 SEGNI E SINTOMI CLINICI DELLA PCOS 572 CARATTERISTICHE ECOGRAFICHE DELL OVAIO NELLE PAZIENTI CON PCOS 573 ASPETTI ENDOCRINI DELLA PCOS 574 Secrezione delle gonadotropine 574 Asse gonadotropine-ovaio 574 Asse ipotalamo-surrene 575 IPERANDROGENISMO OVARICO E SURRENALICO 575 Iperandrogenismo surrenalico 576 Iperandrogenismo ovarico 577 OBESITÀ 578 PCOS ED EREDITARIETÀ 579 INSULINO-RESISTENZA E IPERINSULINEMIA 580 TERAPIA 581 Terapia dei sintomi cutanei di iperandrogenismo nella PCOS 581 Terapia dell iperinsulinismo nella PCOS 583 Terapia dell anovulazione nella PCOS 586 Bibliografia FISIOPATOLOGIA DELLA RIPRODUZIONE 589 M. Arnoldi, C. Bosisio, F. Fusi INFERTILITÀ 589 Elementi che influenzano la fertilità 590 Cause di infertilità 591 Infertilità femminile 591 Infertilità maschile 598 Infertilità inspiegata (idiopatica) 602 PROCREAZIONE MEDICALMENTE ASSISTITA 602 Induzione dell ovulazione 603 Inseminazione intrauterina 606 FIVET/ICSI 608 Bibliografia ENDOMETRIOSI 613 M. Busacca, M. Vignali, S. Del Zoppo EPIDEMIOLOGIA 613 PATOGENESI E ANATOMIA PATOLOGICA 613 PRESENTAZIONE CLINICA 615 DIAGNOSI E CLASSIFICAZIONE 616 Diagnosi 616 Classificazione 616 TERAPIA 618 CANCERIZZAZIONE 619 Bibliografia MENOPAUSA E SESSUALITÀ 623 A. Graziottin, A. Serafini CAMBIAMENTI ORMONALI ETÀ-DIPENDENTI E MENOPAUSA-DIPENDENTI 623 Modello circolare della funzione sessuale 623 MENOPAUSA FISIOLOGICA: EFFETTI SULLA SESSUALITÀ FEMMINILE 624 SINTOMI E SEGNI ASSOCIATI ALLA MENOPAUSA 626 MENOPAUSA E FSD 627 Disturbi del desiderio sessuale 627 Disturbi dell eccitazione sessuale 628 Disturbi dell orgasmo 628 Disturbi sessuali caratterizzati da dolore 629 ORMONI, TROFISMO CEREBRALE E VULNERABILITÀ NEUROBIOLOGICA 629 CARATTERISTICHE DELLA DEPRESSIONE MENOPAUSALE 629 FATTORI DI RISCHIO PER DEPRESSIONE MENOPAUSALE 629 COMORBILITÀ NEUROLOGICHE 630 PROSPETTIVE TERAPEUTICHE 631 BENEFICI DELLA TOS 631 TERAPIA DELLA DEPRESSIONE MENOPAUSALE CHE SOTTENDE I DISTURBI DEL DESIDERIO 631 Bibliografia PROLASSO UROGENITALE 635 L.G. Frigerio, A.G. Ferrari, P. Rosaschino EZIOPATOGENESI 635 SINTOMATOLOGIA 636 OBIETTIVITÀ E CLASSIFICAZIONE 637 TERAPIA CHIRURGICA 639 Correzione dell isterocele 640 Correzione del cistocele e dell incontinenza urinaria 641 Correzione del rettocele 642 Correzione dell enterocele 642 Correzione del prolasso della volta vaginale 642 GESTIONE CONSERVATIVA DEL PROLASSO 643 Bibliografia INCONTINENZA URINARIA FEMMINILE 645 R. Viganò, A. Redaelli, G. Banfi, L.G. Frigerio Epidemiologia 645 Classificazione 645 Incontinenza urinaria da sforzo 646 Obiettivazione dell incontinenza 647 Eziopatogenesi dell incontinenza 649 Elemento connettivale 650 Diagnosi 651 Terapia dell incontinenza urinaria da sforzo 651 Terapia dell incontinenza urinaria da urgenza motoria 652 Terapia dell incontinenza urinaria da rigurgito 653 Terapia dell incontinenza da tratto anomalo 653 Terapia dell incontinenza irritativa sensoria 653 Bibliografia URODINAMICA IN GINECOLOGIA 657 A. Cianci, M.G. Matarazzo, S. Cianci

10 XIV INDICE GINECOLOGIA E OSTETRICIA INTRODUZIONE 657 ITER DIAGNOSTICO NEI DISTURBI DEL PAVIMENTO PELVICO 657 Test urodinamici 657 Bibliografia ISTEROSCOPIA 665 M. Busacca, C. Bertulessi DEFINIZIONE E CENNI STORICI 665 STRUMENTAZIONE 665 Sistemi ottici 665 Mezzi di distensione 666 Sorgenti di luce 667 Sistemi video 667 ESECUZIONE DELL ESAME 667 ISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA 668 Indicazioni 668 Quadri isteroscopici 668 Controindicazioni 670 Complicanze 670 ISTEROSCOPIA OPERATIVA 670 Indagini e terapie preoperatorie 670 Interventi isteroscopici 671 Complicanze 672 Bibliografia CHIRURGIA LAPAROSCOPICA 675 M. Candiani. S. Ferrari, P. Giardina STRUMENTAZIONE E APPARECCHIATURE PER LAPAROSCOPIA 675 Ottiche 675 Videocamere 675 Fonte di luce 676 Cavo ottico 676 Ago di Veress 676 Trocar 677 Endoinsufflatore elettronico di CO Sistema di irrigazione e aspirazione 678 Pinze e forbici 678 Sistemi monopolari e bipolari 679 Suture 679 Tissue morcellator (morcellatore) 679 Sacchetto laparoscopico 679 Manipolatore uterino 679 TECNICHE DI LAPAROSCOPIA 680 Organizzazione della sala operatoria 680 Introduzione dell ago di Veress 681 Inserimento del primo trocar e di trocar secondari 681 INDICAZIONI ALLA LAPAROSCOPIA 682 CONTROINDICAZIONI ALLA LAPAROSCOPIA 682 COMPLICANZE DELLA CHIRURGIA LAPAROSCOPICA MALATTIE DELLA VULVA E DELLA VAGINA 685 M. Origoni, C. Stefani MALATTIE SESSUALMENTE TRASMESSE (MST) 685 Vulvovaginiti micotiche 685 Herpes simplex 686 Condilomi genitali 688 Mollusco contagioso 689 Vulvovaginiti batteriche e parassitarle 689 Sifilide 690 Gonorrea 690 Chlamydia trachomatis 691 Tubercolosi genitale 692 TUMORI BENIGNI DELLA VULVA 692 Cisti vulvari non neoplastiche 692 Tumori benigni epiteliali 693 Tumori benigni non epiteliali 694 Tumori benigni degli annessi cutanei 695 Lesioni simil-tumorali benigne 696 TUMORI BENIGNI DELLA VAGINA 697 DERMATOSI E LESIONI PRENEOPLASTICHE 697 Lesioni epiteliali non neoplastiche 698 NEOPLASIE VULVARI INTRAEPITELIALI 699 Neoplasie vulvari intraepiteliali non squamocellulari 701 Neoplasie vaginali intraepiteliali 701 CARCINOMA DELLA VULVA 702 Clinica 702 Terapia 704 CARCINOMA DELLA VAGINA 704 Clinica 704 Terapia 705 Bibliografia CARCINOMA CERVICALE E VULVARE 707 M. Sideri CARCINOMA DELLA CERVICE UTERINA 707 Introduzione 707 Diagnostica delle precancerosi cervicali 707 CARCINOMA DELLA VULVA 712 Diagnosi TUMORE MALIGNO DELLA CERVICE UTERINA 715 L. Frigerio, M. Carnelli, G. Trezzi, D. Rossetti EPIDEMIOLOGIA 715 Fattori di rischio 716 QUADRO CLINICO 716 DIAGNOSI 717 Pap-test 717 Colposcopia, curettage endocervicale e conizzazione cervicale 717 ISTOLOGIA 717 Carcinoma a cellule squamose 717 Adenocarcinoma 718 VIE ANATOMICHE DI DIFFUSIONE 718 STADIAZIONE 718 TERAPIA 719 Radioterapia 720 Chirurgia 720 Chemio-radioterapia 722 Chemioterapia neoadiuvante 722 STRATEGIE TERAPEUTICHE 722 RECIDIVE 725

11 GINECOLOGIA E OSTETRICIA INDICE XV FOLLOW-UP 725 Bibliografia TUMORI BENIGNI E MALIGNI DEL CORPO DELL UTERO 729 L.G. Frigerio, A. Mariani, E. Betto PRIMO APPROCCIO ALLA PATOLOGIA NEOPLASTICA DEL CORPO DELL UTERO 729 Anamnesi 730 Esame obiettivo 730 Esami strumentali per la diagnosi e l inquadramento delle neoplasie del corpo dell utero 730 LEIOMIOMI UTERINI 730 CARCINOMA DELL ENDOMETRIO 734 SARCOMI UTERINI 741 Tumori non-epiteliali 741 Bibliografia TUMORI DELL OVAIO 747 L.G. Frigerio, G. Mangili, G. Aletti EZIOPATOGENESI 747 Familiarità e procedure di riduzione del rischio 748 FISIOPATOLOGIA E SEGNI CLINICI 749 DIAGNOSI 749 ANATOMIA PATOLOGICA 750 Stadiazione del carcinoma ovarico 751 FATTORI PROGNOSTICI 754 PRINCIPI DI TERAPIA NEI PRIMI STADI 755 Chirurgia 755 Terapie adiuvanti 755 PRINCIPI DI TERAPIA NEGLI STADI AVANZATI 756 Prima linea chemioterapica 756 Terapie successive 756 Storia naturale della malattia e complicanze 757 TUMORI A BASSO GRADO DI MALIGNITÀ (BORDERLINE) 758 TUMORI TUBARICI 758 MESOTELIOMI PERITONEALI MALIGNI 759 TUMORI A CELLULE GERMINALI 759 Bibliografia TUMORI TROFOBLASTICI GESTAZIONALI 763 E. Garavaglia, M. Carnelli, G. Mangili EPIDEMIOLOGIA E FATTORI DI RISCHIO 763 ISTOLOGIA 764 Mola vescicolare completa 764 Mola vescicolare parziale 764 Coriocarcinoma 764 CITOGENETICA E PATOGENESI 764 SINTOMATOLOGIA 765 Mola vescicolare 765 Coriocarcinoma 766 DIAGNOSI 767 Mola vescicolare 767 Coriocarcinoma 767 STADIAZIONE 767 MONITORAGGIO 768 TRATTAMENTO 768 Criteri di trattamento 769 Scelta del trattamento 769 Terapia chirurgica 771 GRAVIDANZE SUCCESSIVE 772 Recidiva molare 772 Gravidanze dopo trattamento antiblastico 772 TUMORE DEL SITO PLACENTARE 772 Bibliografia RADIOTERAPIA NELLE NEOPLASIE GINECOLOGICHE 775 A. Colombo METODICHE E TECNICHE 775 Radioterapia a fasci esterni o transcutanea 775 Brachiterapia 776 INDICAZIONI 777 Carcinoma della cervice uterina 777 Carcinoma della vagina 779 Carcinoma dell endometrio 779 Carcinoma della vulva 781 RADIOTERAPIA PALLIATIVA 781 EFFETTI COLLATERALI DELLA RADIOTERAPIA 781 Bibliografia PRINCIPI DI CHEMIOTERAPIA IN GINECOLOGIA ONCOLOGICA 783 D. Lorusso, P. Malaguti, G. Scambia Neoplasie dell ovaio 783 Neoplasie dell endometrio 784 Neoplasie della cervice 784 SELEZIONE DELLE PAZIENTI 785 SCELTA DEL TRATTAMENTO 786 FARMACI ANTIBLASTICI UTILIZZATI IN ONCOLOGIA GINECOLOGICA 787 Tumori dell ovaio 787 Tumori dell utero 789 Tumori del trofoblasto 790 Tumori della vulva 791 Tumori della vagina 791 CARATTERISTICHE DEI FARMACI PIÙ UTILIZZATI IN GINECOLOGIA ONCOLOGICA 791 PROSPETTIVE 795 Bibliografia ASPETTI MEDICO-LEGALI IN OSTETRICIA E GINECOLOGIA 797 A. Kustermann, A. Gentilomo PREMESSA 797 CODICE PENALE REATI VOLONTARI 797 Omissione di denuncia 797 Omissione di referto 798 Rifiuto di atti d ufficio 798

12 XVI INDICE GINECOLOGIA E OSTETRICIA Falsità ideologica commessa dal pubblico ufficiale in atti pubblici 798 VIOLENZA SESSUALE 799 Assistenza alla vittima di violenza sessuale 800 Protocollo di intervento nell emergenza 801 Anamnesi della violenza sessuale 801 Conclusioni 802 ALTRI DELITTI DI INTERESSE OSTETRICO-GINECOLOGICO 803 NORME PENALI NELLE LEGGI SPECIALI E ALTRI ASPETTI DI RILIEVO GIURIDICO 803 Legge 22 maggio 1978, n. 194 Norme per la tutela sociale della maternità e sull interruzione della gravidanza 804 Legge 19 febbraio 2004, n. 40 Norme in materia di procreazione medicalmente assistita 806 RESPONSABILITÀ PROFESSIONALE 807 Bibliografia CONCETTI FONDAMENTALI DI SENOLOGIA 811 P. Sismondi, N. Biglia, L. Sgro, A. Ferrero, N. Tomasi Cont ANATOMIA E SVILUPPO DELLE MAMMELLE FEMMINILI 811 PATOLOGIA NON MALIGNA DELLA MAMMELLA 811 PATOLOGIA MALIGNA DELLA MAMMELLA 813 Carcinoma in situ 813 Carcinoma mammario invasivo 813 Carcinoma mammario metastatico 820 FOLLOW-UP 820 Bibliografia PANORAMICA STATISTICA IN OSTETRICIA 823 P. Bertuccio. L. Chatenoud, F. Parazzini INDICATORI DELLE ABITUDINI RIPRODUTTIVE E DELL ESITO DELLA GRAVIDANZA 823 ABITUDINI RIPRODUTTIVE DELLA DONNA ITALIANA 823 FREQUENZA DELLE PATOLOGIE DEL PRIMO TRIMESTRE: ABORTO SPONTANEO E VOLONTARIO E GRAVIDANZA EXTRAUTERINA 825 NATIMORTALITÀ E MORTALITÀ PERINATALE 826 MORTALITÀ MATERNA 827 MODALITÀ DEL PARTO 827 CONCLUSIONI 829 Bibliografia 829 INDICE ANALITICO 831