Parte I OSTETRICIA 1. Prefazione

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1 Cap00-Ferrari-IMP - 4a bozza :27 Pagina V Indice Autori Prefazione XIX XXV Parte I OSTETRICIA 1 1 Anatomia della pelvi e dell apparato genitale femminile 3 A.G. Ferrari, L.G. Frigerio Pelvi 3 Parete addominale 7 Triangolo urogenitale femminile 8 Loggia perineale superficiale 11 Loggia perineale profonda 12 Pavimento pelvico 13 Muscoli del diaframma pelvico 13 Muscoli del diaframma urogenitale 14 Apparato sfinterico 14 Strutture pelviche di sospensione 15 Legamenti uterosacrali 15 Legamenti cardinali (Mackenrodt) 16 Pilastri vescicali 16 Legamenti pubouretrali 17 Fascia pelvica 17 Legamento largo 17 Legamento sacrospinoso 18 Legamento sacrotuberoso 18 Spazi retroperitoneali 18 Spazio paravescicale 18 Spazio pararettale 19 Spazio prevescicale 19 Spazio presacrale 20 Spazio vescicocervicale e vescicovaginale 20 Spazio rettovaginale 21 Vasi pelvici 21 Utero 21 Ovaio 23 Tube 24 Vagina 25 Uretere 27 Vescica e uretra 28 Neuroanatomia 29 2 Malformazioni dell apparato genitale femminile 31 M. Pavoni, P. Rosaschino, L.G. Frigerio Cenni di embriologia 31 Epidemiologia 32 Classificazione 33 Diagnosi 36 Isterosalpingografia 37 Isteroscopia 37 Laparoscopia 38 Ecografia 38 Risonanza magnetica 38 Clinica delle principali malformazioni 38 Malformazioni della vulva e della vagina 38 Malformazioni uterine 41 Cenni di terapia 42 3 Fisiologia della riproduzione umana 45 N. Bernocchi, L.G. Frigerio Fecondazione 46 Spermiogenesi 47 Oogenesi 47 Spermatozoi nelle vie genitali femminili 49

2 Cap00-Ferrari-IMP - 4a bozza :27 Pagina VI VI Indice 4 Placenta 53 M. Smid, F. Lagona, E. Leone Morfologia placentare 53 Annessi placentari 54 Struttura del cotiledone 55 Circolazione fetoplacentare 56 Sviluppo della placenta 57 Stadio prelacunare 57 Stadio lacunare 57 Stadio villare precoce 58 Funzione nutritiva 58 Regolazione del passaggio transplacentare 59 Trasporto per diffusione 59 Diffusione facilitata 59 Trasporto attivo 59 Pinocitosi 60 Soluzioni di continuo della barriera 60 Trasporto di sostanze nutritive 60 Trasporto di gas respiratori 60 Passaggio di farmaci 61 Passaggio di microrganismi 61 Funzione endocrina placentare 61 Ormoni proteici 61 Ormoni steroidi 63 Esame post-partum della placenta 65 Principali anomalie macroscopiche della placenta e dei suoi annessi 65 Alterazioni delle membrane 66 Alterazioni del cordone ombelicale 66 Alterazioni associate a gravidanze gemellari 67 Alterazioni microscopiche della placenta 67 5 Fisiologia della gravidanza e monitoraggio gravidico 69 F. Bombelli, M.T. Castiglioni Fenomeni gravidici 69 Fenomeni locali 69 Fenomeni generali 71 Diagnosi di gravidanza 79 Segni di presunzione 79 Segni di probabilità 80 Segni di certezza 81 Reazioni biologiche di gravidanza 81 Reazioni immunologiche di gravidanza 82 Diagnosi differenziale di gravidanza 82 Diagnosi di epoca di gravidanza 83 Diagnosi di parità 83 Controlli in gravidanza 84 6 Travaglio e parto fisiologico 87 G. Marelli, E. Papaleo Generalità del parto 87 Rapporti del feto 88 Fattori del parto 92 Feto 92 Canale 94 Forza 97 Fenomenologia del parto 99 Fenomeni dinamici 100 Fenomeni maternofetali o meccanici 103 Fenomeni fetali o plastici 107 Evoluzione clinica del parto nella presentazione fisiologica di vertice 108 Periodo prodromico 108 Diagnosi di travaglio di parto 109 Diagnosi di situazione, presentazione e posizione 109 Periodo dilatante 109 Periodo espulsivo 110 Secondamento Analgesia per il travaglio di parto 115 G. Valentini, R. Senatore Cenni storici 116 Travaglio e dolore ostetrico 117 Dolore durante il primo stadio del travaglio 118 Dolore durante il secondo stadio del travaglio 120 Tecniche di analgesia per il travaglio 120 Analgesia epidurale continua 120 Analgesia combinata subaracnoideaepidurale 122 Analgesia subaracnoidea 123 Farmaci 124 Conclusioni Neonato e rianimazione perinatale 127 C. Bianchi, P. Arosio Presenza del neonatologo in sala parto 127 Organizzazione della sala parto 128 Neonato fisiologico 128 Asfissia 130 Adattamento fisiologico 130 Rianimazione 131 Situazioni particolari 134 Neonato prematuro di basso peso 134 Aspirazione di liquido amniotico tinto di meconio 134 Neonato di madre HIV-positiva 136

3 Cap00-Ferrari-IMP - 4a bozza :27 Pagina VII Indice VII Neonati con malformazioni congenite 136 Neonato apparentemente morto alla nascita Puerperio 137 G. Candotti, M. Petrone Fenomeni locali del puerperio 137 Fenomeni generali del puerperio 139 Ripresa della funzione ovarica e del ciclo mestruale 141 Allattamento 141 Biologia della lattazione 142 Patologia del puerperio 144 Patologia emorragica 144 Lacerazioni vaginali e perineali 145 Lacerazioni del collo dell utero 145 Ematoma puerperale 146 Infezione puerperale 147 Infezioni uterine del post-partum 147 Infezioni del perineo e della vagina 148 Mastite 148 Patologia tromboembolica Aborto 151 M. Massobrio, G. Menato, P. Castagna Aborto spontaneo 151 Minaccia d aborto 152 Aborto spontaneo ricorrente 153 Epidemiologia 153 Caratteristiche cliniche dell ASR 154 Fattori eziologici dell ASR: diagnosi e terapia Gravidanza ectopica 163 S.M. Ferrari, M. Meroni Definizione e frequenza 163 Patogenesi e fattori di rischio della gravidanza tubarica 164 Infezioni pelviche 165 Uso di dispositivi intrauterini 166 Sterilizzazione tubarica 166 Chirurgia tubarica riparativa 166 Chirurgia addominale 167 Aborto 167 Sterilità 167 Diagnosi 167 Anamnesi 167 Sintomi e segni 168 Esame obiettivo 169 Dosaggi ormonali plasmatici 169 Ecografia 171 Trattamento 173 Trattamento chirurgico 173 Trattamento medico 176 Salpingocentesi 177 Risoluzione spontanea 177 Gravidanza ectopica persistente 177 Gravidanza ectopica non tubarica 178 Gravidanza cervicale 178 Gravidanza ovarica 178 Gravidanza addominale 178 Gravidanza interstiziale 179 Gravidanza eterotopica Counselling genetico 181 R. Carrozzo Diagnosi 182 Raccolta delle informazioni - costruzione dell albero genealogico 182 Rischio genetico 183 Rischio per patologie mendeliane 183 Rischio per patologie non mendeliane 185 Rischio empirico 187 Rischio nelle anomalie cromosomiche 187 Test genetici 188 Comunicazione 189 Counselling 189 Consulenza genetica in diagnosi prenatale 189 Counselling dopo il reperto presunto o accertato di patologia fetale 190 Poliabortività 191 Infertilità 192 Consulenza genetica nei test presintomatici e di portatore sano 192 Consulenza genetica e non direttività Diagnosi prenatale 195 P. Vergani Indicazioni per la diagnosi prenatale 196 Anomalie cromosomiche 196 Difetti mendeliani 198 Difetti poligenici 198 Screening genetici prenatali 199 α-fetoproteina sierica materna 200 Screening sierico (multiplo) materno 201 Screening ecografico fetale 202 Tecniche invasive di diagnosi prenatale 205 Amniocentesi 205 Prelievo dei villi coriali 207 Prelievo di sangue fetale 209 Fetoscopia 211

4 Cap00-Ferrari-IMP - 4a bozza :27 Pagina VIII VIII Indice Tecniche non invasive di diagnosi prenatale 211 Ecografia 211 Cellule fetali isolate nel sangue materno 211 Limiti della diagnosi prenatale 212 Benefici della diagnosi prenatale Teratologia e utilizzo dei farmaci in gravidanza 213 D. Arduini, F. Giacomello Cenni storici 214 Effetto teratogeno 215 Esperimenti animali 215 Studi sull uomo 215 Prevenzione teratologica 217 Consulenza teratologica 217 Diagnosi prenatale 219 Agenti teratogeni 220 ACE inibitori o inibitori dell enzima di conversione dell angiotensina 220 Acido valproico 220 Alcol 220 Androgeni e derivati del testosterone 220 Antifolici (methotrexate e aminopterina) 220 Carbamazepina 221 Cocaina 221 Cumarinici (warfarin) 221 Dietilstilbestrolo 221 Fenitoina 221 Litio 221 Mercurio organico 222 Piombo 222 Streptomicina e kanamicina 222 Talidomide 222 Tetracicline 222 Trimetadione e parametadione 222 Vitamina A e suoi derivati (isotretinoina e retinoidi) 222 Infezioni 223 Radiazioni 223 Farmacocinetica e metabolismo dei farmaci in gravidanza 224 Assorbimento intestinale 224 Assorbimento polmonare 224 Assorbimento intramuscolare 224 Assorbimento cutaneo e mucoso 224 Assorbimento epidurale 224 Distribuzione 224 Metabolismo 225 Escrezione 225 Passaggio placentare 225 Fattori che influenzano il passaggio placentare 226 Metabolismo placentare e fetale 226 Fattori che influenzano la distribuzione fetoplacentare 227 Farmaci di prima scelta in gravidanza Ultrasuoni in gravidanza 229 E. Ferrazzi, S. Rigano Note di fisica degli ultrasuoni 230 Tecnologie Doppler 231 Gravidanza fisiologica 232 Datazione dell epoca di gestazione, valutazione della crescita fetale e degli annessi 232 Screening ecografico delle aneuploidie 236 Traslucenza nucale a settimane e dismorfismi fetali 236 Dismorfismi fetali a settimane 237 Screening ecografico delle malformazioni fetali 238 Screening dei sospetti malformativi 238 Traslucenza nucale e rischio malformativo 238 Screening Doppler-velocimetrico dell insufficienza placentare vascolare 238 Indicatori ecografici del benessere fetale 239 Anomalie della crescita fetale 239 Ritardo di crescita intrauterino 239 Studio Doppler-velocimetrico della circolazione fetale nel ritardo di crescita 241 Arteria ombelicale 241 Circolazione centrale del feto 241 Eccesso di crescita fetale Monitoraggio biofisico e biochimico fetale 243 A. Paganelli, U. Nicolini Parametri di interpretazione del tracciato cardiotocografico 245 Monitoraggio biofisico in gravidanza fuori travaglio 248 Monitoraggio biofisico e biochimico in travaglio di parto Parto prematuro e rottura pretermine delle membrane 253 P. Vergani

5 Cap00-Ferrari-IMP - 4a bozza :27 Pagina IX Indice IX Definizione 254 Sopravvivenza e complicanze neonatali 254 Parto prematuro spontaneo e parto prematuro per indicazione (iatrogenico) 255 Epidemiologia 256 Storia ostetrica 256 Infezioni del tratto genitourinario 257 Altri potenziali fattori di rischio 257 Fattori di rischio ricorrenti vs non ricorrenti 258 Eziopatologia 258 Spettro di variabili continue 258 Danno dell interfaccia deciduocorionamniotica 258 Ruolo delle infezioni 259 Anomalie della cervice uterina 260 Fattori nutrizionali 261 Diagnosi di travaglio prematuro 262 Ecografia della cervice uterina 263 Fibronectina fetale 263 Test combinati 263 Terapia del travaglio prematuro 264 Tocolisi 264 Interventi complementari 268 Trasferimento materno e neonatale 268 Glucocorticoidi prenatali 268 Antibioticoterapia nel parto prematuro 269 Cerchiaggio cervicale 269 Cerchiaggio profilattico 269 Cerchiaggio di emergenza 270 Rischi del cerchiaggio 271 Efficacia del cerchiaggio cervicale 271 Corollari 271 Utilizzo dell amniocentesi 271 Trattamento tocolitico orale 271 Modalità del parto 272 Rottura prematura e pretermine delle membrane 272 Eziologia 272 Diagnosi 273 Storia naturale 273 Rischi materni 273 Rischi fetali e neonatali 274 Conduzione clinica 274 Conclusioni Ritardo di crescita intrauterino 277 L. Valsecchi Definizione 277 Classificazione 278 Eziologia 279 Fattori materni e placentari 279 Fattori fetali 280 Fisiopatologia 281 Diagnosi e trattamento 282 Prognosi Gravidanza oltre il termine 285 G. Rimedio, P. Manna, G.B. Serra Definizione e incidenza 286 Diagnosi 287 Patogenesi 288 Effetti sul feto 289 Effetti sul liquido amniotico 290 Effetti sulla placenta 290 Rischi fetale, neonatale e materno 291 Influenze della gravidanza protratta sullo sviluppo infantile a lungo termine 291 Sorveglianza antepartum 292 Cardiotocografia 292 Valutazione ecografica del liquido amniotico 293 Amnioscopia 293 Flussimetria 294 Management clinico in caso di gravidanza oltre termine 295 Induzione del travaglio 296 La nostra esperienza 297 Conclusioni Gravidanza gemellare 299 D. Spagnolo Tipi di gravidanza gemellare 300 Eziologia ed epidemiologia 300 Tipi di placentazione 301 Morbilità e mortalità 302 Abortività 302 Mortalità perinatale 302 Malformazioni 302 Anomalie congenite 303 Crescita 303 Prematurità 304 Adattamento materno 304 Sindrome da trasfusione feto-fetale 305 Diagnosi 305 Trattamento 306 Diagnosi 307 Ipertensione materna 308 Prevenzione della prematurità 308 Parto 308 Presentazioni e posizione del feto 309

6 Cap00-Ferrari-IMP - 4a bozza :27 Pagina X X Indice 1 gemello di vertice, 2 gemello di vertice (40-45% dei casi) gemello di vertice, 2 gemello non-vertice (35-40% dei casi) gemello non-vertice, 2 gemello di vertice (15-20% dei casi) 311 Trigemine o gravidanze multiple Diabete e gravidanza 313 M.T. Castiglioni Classificazione 313 Diagnosi 315 Cambiamenti metabolici gravidanzaindotti 316 Diabete preconcezionale 316 Diabete gestazionale 317 Equilibrio del diabete in epoca preconcezionale 317 Controllo metabolico 318 Terapia insulinica 318 Dieta 319 Monitoraggio dell equilibrio glicemico 319 Controllo ostetrico della gravidanza 319 Complicanze della malattia diabetica durante la gravidanza 320 Complicanze della gravidanza in pazienti diabetiche 320 Fetopatia diabetica 320 Parto prematuro 321 Ipertensione e preeclampsia 321 Parto e puerperio 321 Complicanze neonatali Ipertensione in gravidanza 325 L. Valsecchi Classificazione 325 Ipertensione gestazionale e preeclampsia 327 Epidemiologia 327 Eziopatogenesi 328 Fisiopatologia 330 Diagnosi e quadro clinico 332 Trattamento 334 Idratazione 335 Controllo dell ipertensione 335 Profilassi anticonvulsivante 336 Prevenzione e predizione 336 Ipertensione cronica Patologie cardiovascolari in gravidanza 341 C. Pappone, G. Calcaterra Gravidanza in donne con preesistente malattia cardiovascolare 341 Esame clinico cardiovascolare in gravidanza 342 Monitoraggio del parto 343 Patologie specifiche 344 Cardiomiopatie 346 Malattie cardiovascolari insorgenti durante la gravidanza 346 Cardiomiopatia periparto 346 Aritmie 346 Ipertensione arteriosa sistemica 347 Embolia polmonare 348 Prevenzione cardiovascolare in gravidanza 349 Farmaci cardiovascolari in gravidanza Coagulopatie in gravidanza 351 C. Beltrametti, G. Candotti, A. D Angelo Interazione di coagulazione e fibrinolisi in vivo 351 Modificazioni fisiologiche dell emostasi in gravidanza 353 Piastrine e gravidanza 355 Coagulazione nella patologia della gravidanza 355 Preeclampsia 356 Ritardo di crescita fetale 357 Poliabortività e sindrome da anticorpi antifosfolipidi 357 Ruolo della trombofilia congenita 358 Strategie terapeutiche 363 Deficit emocoagulativi acuti in gravidanza 364 Altri problemi emostatici ed emocoagulativi in gravidanza 365 Porpora trombocitopenica autoimmune 365 Malattia di von Willebrand 365 Emofilia acquisita 365 Terapia anticoagulante in gravidanza 366 Epidemiologia del tromboembolismo venoso 366 Farmaci anticoagulanti in gravidanza 367 Profilassi e terapia antitrombotica in gravidanza Apparato urinario in gravidanza 371 L.G. Frigerio, R. Viganò Modificazioni gravidiche 371

7 Cap00-Ferrari-IMP - 4a bozza :27 Pagina XI Indice XI Vescica e uretra 372 Incontinenza urinaria 373 Urolitiasi 374 Infezioni urinarie 375 Batteriuria asintomatica 376 Cistite acuta 377 Pielonefrite acuta 378 Pielonefrite cronica Disturbi immunologici in gravidanza 381 M.G. Sabbadini, G. Marelli Modificazioni del sistema immunitario in gravidanza 381 Tolleranza materno-fetale: lo scudo placentare 382 Immunosoppressione materna ed effetti ormonali 383 Gravidanza e malattie autoimmuni 383 Lupus eritematoso sistemico 383 Sindrome da antifosfolipidi 390 Lupus neonatale e blocco cardiaco congenito 394 Artrite reumatoide e gravidanza 396 Sclerosi sistemica (sclerodermia), altre connettiviti e gravidanza 397 Altre connettiviti sistemiche 398 Vasculiti sistemiche e gravidanza Patologia infettiva in gravidanza 401 A. Lazzarin, C. Uberti-Foppa Risposta immunitaria alle infezioni in gravidanza 401 Infezioni materne 403 Complesso TORCH 403 Altre malattie infettive in gravidanza 410 Virus epatitici 412 Criteri generali di terapia antibiotica nella gravida Infezioni perinatali 417 S. Guaschino, F. De Seta, S. Alberico, A. Sartore, F. Panerari Infezione da papillomavirus 418 Herpes virus 419 Cenni su altri agenti patogeni virali 421 Virus varicella zoster 421 Virus epatitici 422 HIV 423 Chlamydia trachomatis 424 Streptococco di gruppo B Distocia della spalla 429 N. Ragni, F. Gorlero, A. Papadia, P. Lorenzi Fattori di rischio per la distocia della spalla 430 Patogenesi 431 Sintomatologia e diagnosi 431 Terapia 432 Complicanze materne e fetali secondarie alla distocia della spalla 433 Conclusioni Patologie del funicolo 437 M. Vignali, E. Iurlaro Anatomia descrittiva 437 Patologie del cordone ombelicale 437 Anomalie anatomiche 438 Anomalie di lunghezza 438 Anomalie di calibro 439 Anomalie a carico dei vasi 439 Anomalie di inserzione 440 Anomalie che contrastano il flusso ematico 440 Giri di funicolo 441 Nodi del cordone 441 Torsione 442 Ematoma 442 Procidenza e prolasso del funicolo 442 Rottura del funicolo 443 Lesioni tumorali del funicolo Sorveglianza del benessere fetale in travaglio di parto 445 P.A. Bertuletti, L.G. Frigerio Metodiche per il monitoraggio fetale intrapartum 446 Metodi clinici 447 Metodi biofisici 448 Metodi biochimici 455 Conclusioni Parto operativo: ventosa, forcipe e taglio cesareo 461 A.G. Ferrari, L.G. Frigerio, G. Candotti, M. Petrone Forcipe 461 Ventosa ostetrica 462 Applicazione all egresso pelvico 464 Applicazione bassa 465 Applicazione al medio scavo 465 Applicazione alta 465

8 Cap00-Ferrari-IMP - 4a bozza :27 Pagina XII XII Indice Incisioni episiotomiche: mediana e paramediana 465 Taglio cesareo 467 Storia 467 Il cesareo oggi 468 Tecnica chirurgica 469 Taglio cesareo secondo Stark 470 Mortalità e morbosità materna 472 Taglio cesareo dopo pregressa isterotomia per parto cesareo, miomectomia, metroplastica 473 Taglio cesareo demolitore e isterectomia post-partum Urgenze mediche e chirurgiche in ostetricia 475 A.G. Ferrari, L.G. Frigerio, M. Dindelli, S. Rofena Addome acuto 475 Appendicite 476 Pancreatite 476 Colecistite 477 Occlusione intestinale 478 Torsione e rottura degli annessi 478 Emorragie ostetriche 479 Emorragie della gravidanza iniziale 479 Aborto 479 Gravidanza ectopica 480 Mola vescicolare 482 Emorragie della gravidanza avanzata 482 Distacco di placenta 482 Placenta previa 484 Vasi previ 485 Traumi in gravidanza 485 Rottura di utero 486 Prolasso di funicolo 487 Taglio cesareo demolitore e isterectomia post-partum 489 Emergenze del post-partum e del puerperio 490 Atonia uterina 490 Ritenzione di placenta 491 Inversione uterina 492 Traumi da parto 493 Emorragie del post-partum 493 Embolia polmonare e da liquido amniotico 495 Embolia polmonare 495 Embolia da liquido amniotico 496 Asma 497 Sindromi convulsive Tumori in gravidanza 501 L.G. Frigerio, A. Gallo, F. Zanetto Radioterapia e gravidanza 503 Preimpianto e impianto 504 Organogenesi 504 Stadio fetale 504 Chemioterapia e gravidanza 505 Tumori dell ovaio 506 Carcinoma della cervice uterina 508 Altri tumori ginecologici 510 Carcinoma della mammella 510 Linfoma di Hodgkin 511 Leucemie 512 Melanoma 513 Tumore del colon-retto 514 Parte II GINECOLOGIA Anamnesi, esame obiettivo e indagini ambulatoriali 517 L.G. Frigerio Anamnesi generale 517 Anamnesi ostetrica 518 Anamnesi ginecologica 519 Ispezione e palpazione Pubertà e adolescenza 525 G. Chiumello, M.P. Guarneri, G. Russo, P. Sgaramella Fisiologia della pubertà 525 Meccanismi che inducono la maturazione sessuale 526 Tappe dello sviluppo puberale 527 Pubertà precoce 529 Pubertà precoce gonadotropinodipendente 530 Ritardo puberale 533 Ritardo costituzionale di crescita e pubertà 534 Ipogonadismo ipogonadotropo 534 Ipogonadismo ipergonadotropo 534 Sindrome di Turner 534 Adolescentologia 535 Irsutismo 535 Diagnosi 537 Terapia Regolazione naturale della fertilità 539 M. Barbato Metodi naturali per la regolazione della fertilità: aspetti positivi e negativi 540

9 Cap00-Ferrari-IMP - 4a bozza :27 Pagina XIII Indice XIII Metodo della temperatura basale 540 Regole per il rilievo della temperatura basale 540 Come usare il grafico della temperatura per il controllo naturale della fertilità 541 Significato oggettivo della temperatura basale 542 Metodo dell ovulazione o Billings 543 Fondamenti scientifici del muco cervicale 544 Metodi sintotermici 546 Palpazione del collo dell utero 546 Calcolo di Ogino 547 Integrazione dei metodi 547 Metodo sintotermico secondo il CAMeN 548 Efficacia dei metodi naturali: analisi della letteratura 548 Efficacia del metodo Billings 549 Efficacia del metodo sintotermico 549 Nuove tecnologie per la regolazione della fertilità 551 Strumenti per il monitoraggio ormonale 551 Termometri elettronici o computerizzati 552 Come e dove si possono imparare i Metodi Naturali? Controllo della fertilità 553 N. Bernocchi Principi di endocrinologia e ciclo ovarico 554 Contraccettivi orali 555 Tipi di contraccettivi estroprogestinici 556 Categoria Categoria Categoria Controindicazioni 558 Effetti collaterali 558 Esami per la pillola e anamnesi 559 Contraccezione di emergenza 559 Schema Yuzpe 559 Solo levonorgestrel 559 Mifepristone (RU 486) 559 Dispositivo intrauterino 560 Metodi meccanici o di barriera 560 Spirale 560 Diaframma 562 Spermicidi 562 Contraccezione maschile 562 Sterilizzazione femminile Malattia infiammatoria pelvica 565 E. Conti, G. Gesu Epidemiologia 565 Microbiologia 566 Principi generali 567 Neisseria gonorrhoeae 568 Chlamydia trachomatis 570 Batteri anaerobi obbligati e facoltativi 570 Micoplasmi genitali 571 Virus 571 Diagnosi 572 Quadro clinico 572 Esami di laboratorio 572 Terapia Dismenorrea e metrorragie disfunzionali 575 L. Fedele, S. Bianchi, G. Zanconato Dismenorrea 575 Trattamento 577 Altri trattamenti 579 Metrorragie disfunzionali 579 Diagnosi 581 Trattamento Policistosi ovarica 587 N. Doldi Segni e sintomi 587 Caratteristiche dell ovaio in pazienti con PCOS 588 LH e produzione di androgeni 589 Iperandrogenismo ovarico e surrenalico 589 Obesità 589 PCOS ed ereditarietà 589 Insulinoresistenza e iperinsulinemia 589 Terapia dei sintomi cutanei di iperandrogenismo nella PCOS 590 Terapia dell iperinsulinemia nella PCOS 590 Terapia dell anovulazione nella PCOS Fisiopatologia della riproduzione e sterilità 591 N. Bernocchi, G. Trezzi Fisiopatologia della riproduzione umana 591 Sterilità femminile 592 Sterilità maschile 592 Riproduzione o fertilizzazione assistita 594 Linee guida e definizioni 596 Oligospermia 596

10 Cap00-Ferrari-IMP - 4a bozza :27 Pagina XIV XIV Indice Azoospermia 596 Peso corporeo ideale 596 Difetto della fase luteinica 596 Occlusione tubarica 596 FIVET 597 Stimolazione con gonadotropine 597 Inseminazione uterina stimolata 597 Fallimento della fecondazione 597 Scarsa stimolazione gonadotropica 597 Iperstimolo 597 Selezione dei farmaci per indurre l ovulazione 597 Monitoraggio in corso di induzione Endometriosi 599 P. Vercellini, P.G. Crosignani Epidemiologia 599 Patogenesi e anatomia patologica 600 Endometriosi peritoneale 600 Endometriosi ovarica 601 Endometriosi del cul di sacco posteriore 602 Endometriosi del cul di sacco anteriore 602 Endometriosi ureterale 603 Endometriosi extrapelvica 603 Presentazione clinica 604 Sintomi 604 Segni 605 Diagnosi e classificazione 605 Trattamento 607 Osservazione 607 Analgesia 607 Terapia ormonale 607 Trattamento chirurgico 611 Trattamento medico-chirurgico combinato 611 Tecniche di riproduzione assistita 612 Terapia ormonale sostitutiva 612 Cancerizzazione Menopausa 615 R. Marabini, G. Bettoni, G. Trezzi Definizioni 616 Modificazioni ormonali 616 Menopausa precoce 618 Sintomi menopausali 618 Vampate e sintomi vasomotori 619 Sintomi psichici 620 Disturbi del ciclo 621 Atrofia della cute e delle mucose 621 Atrofia urogenitale 621 Terapia dei sintomi acuti e intermedi 622 Malattie cardiovascolari 623 Prevenzione e terapia delle malattie cardiovascolari in postmenopausa 627 Osteoporosi postmenopausale 628 Eziopatogenesi 631 Diagnosi 631 Tecniche per la determinazione non invasiva della massa ossea 633 Chi sottoporre alla valutazione con densitometria ossea? 633 Terapia e prevenzione 634 Terapia ormonale sostitutiva estroprogestinica 637 Controindicazioni 638 Modalità di prescrizione della TOS 639 Estrogeni 639 Progestinici 640 TOS e rischio oncologico 641 Dosaggi 642 Controlli in menopausa e in corso di terapia sostitutiva Prolasso urogenitale 645 A.G Ferrari, L.G Frigerio, R. Sbernini, P. Basso Eziopatogenesi 645 Sintomatologia 647 Obiettività e classificazione 647 Terapia chirurgica 650 Correzione dell isterocele 652 Correzione del cistocele 653 Correzione del rettocele 654 Correzione dell enterocele 655 Correzione del prolasso della volta vaginale 655 Gestione conservativa del prolasso Incontinenza urinaria femminile 659 A.G. Ferrari, L.G. Frigerio, R. Sbernini, P. Basso Epidemiologia 659 Classificazione 660 Incontinenza urinaria da sforzo 661 Obiettivazione dell incontinenza 661 Eziopatogenesi 663 Gravidanza e parto 665 Elemento connettivale 666 Diagnosi 666 Terapia dell incontinenza urinaria da sforzo 667

11 Cap00-Ferrari-IMP - 4a bozza :27 Pagina XV Indice XV Terapia dell incontinenza da urgenza motoria 668 Terapia dell incontinenza da rigurgito 668 Terapia dell incontinenza da tramite anomalo 669 Terapia dell incontinenza irritativa sensoria Urodinamica in ginecologia 671 R. Viganò, D. Riva Stress test, diario minzionale, pad test, q-tip test 672 Flussometria 675 Cistomanometria 676 Holter vescicale (ambulatory urodynamics) 678 Profilo uretrale statico 678 Profilo uretrale dinamico 679 Studio pressione/flusso 680 Valsalva leak point pressure 680 Elettromiografia 681 Indagini radiodiagnostiche 682 Correlazioni cliniche Isteroscopia 687 S. Luchini, M. Dindelli, E. Garavaglia, A. Agnello ISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA 687 Strumentazione 687 Sistemi ottici 687 Mezzi di distensione 688 Sorgenti di luce 688 Sistema video 689 Esecuzione dell esame 689 Indicazioni 691 Quadri isteroscopici 692 Polipi endocervicali 692 Polipi endometriali 692 Miomi sottomucosi 692 Adenomiosi 693 Endometrite 693 Sinechie uterine 693 Atrofia endometriale 693 Iperplasia endometriale 694 Carcinoma endometriale 694 Controindicazioni 694 Effetti collaterali 694 Complicanze 695 Isteroscopia operativa 695 Indagini e terapia preoperatorie 697 Tecnica chirurgica 697 Polipectomia 698 Miomectomia 699 Lisi di setto uterino 702 Sinechiolisi 703 Ablazione endometriale 704 Complicanze Chirurgia laparoscopica 707 V. Bergamini, F. Ghezzi, G. Bellini, M. Franchi Strumentario e apparecchiature per laparoscopia 707 Ottiche 707 Videocamera 708 Fonte di luce 709 Cavo ottico 709 Ago di Verres 710 Trocar 710 Insufflatori 711 Sistema di irrigazione e aspirazione 712 Pinze e forbici 712 Sistemi monopolari e bipolari 712 Suture 713 Tissue morcellator (morcellatore) 713 Sacchetto laparoscopico 713 Manipolatore uterino 714 Tecniche di laparoscopia 714 Organizzazione della sala operatoria 714 Introduzione dell ago di Verres 714 Inserimento del primo trocar 717 Inserimento dei trocar secondari 718 Indicazioni alla laparoscopia 718 Controindicazioni alla laparoscopia 720 Complicanze della chirurgia laparoscopica Malattie della vulva e della vagina 723 M. Origoni, D. Ferrari Malattie sessualmente trasmesse 723 Vulvovaginiti micotiche 723 Herpes simplex 725 Condilomi 727 Mollusco contagioso 729 Vulvovaginiti batteriche e parassitarie 729 Sifilide 730 Infezione gonococcica 731 Infezione da Chlamydia trachomatis 732 Infezione tubercolare 733 Tumori benigni della vulva e della vagina 734 Cisti vulvari non neoplastiche 734 Tumori epiteliali benigni 735

12 Cap00-Ferrari-IMP - 4a bozza :27 Pagina XVI XVI Indice Papilloma squamoso 735 Papilloma a cellule basali 735 Cheratoacantoma 736 Polipo fibroepiteliale 736 Tumori benigni non epiteliali 736 Leiomiomi 736 Rabdomiomi 736 Fibromi 737 Istiocitoma fibroso benigno 737 Lipoma 737 Mixoma 737 Emangioma 737 Angiocheratoma 738 Linfangioma 738 Tumore glomico 738 Schwannoma o neurolemmoma 738 Neurofibroma 738 Tumore a cellule granulari 739 Tumori benigni degli annessi cutanei 739 Siringoma 739 Siringocistoadenoma papillifero 739 Idroadenoma papillifero 739 Idroadenoma a cellule chiare 739 Adenoma sebaceo 739 Tumore pilare 740 Lesioni similtumorali benigne 740 Tessuti ectopici 740 Fascite pseudosarcomatosa 740 Xantoma verrucoso 740 Tumore desmoide 740 Tumori benigni della vagina 740 Dermatosi e lesioni preneoplastiche 742 Lesioni epiteliali non neoplastiche 742 Altre dermatosi 744 Neoplasie vulvari intraepiteliali 745 Neoplasie vulvari intraepiteliali non squamocellulari 747 Malattia di Paget vulvare 747 Melanoma in situ 747 Neoplasia intraepiteliale della vagina 748 Carcinoma della vulva 749 Clinica 749 Terapia 751 Carcinoma della vagina 752 Clinica 752 Terapia Diagnostica preneoplastica del tratto genitale inferiore 755 M. Origoni, D. Ferrari Vulva 755 VIN 1-2 associata all HPV 757 VIN 1-2 associata a iperplasia squamosa 758 VIN 3, carcinoma in situ (CIS) 758 Morbo di Paget vulvare 759 Melanoma in situ 760 Vagina 760 Cervice 761 Esame colpocitologico (Pap test) 761 Citologia in strato sottile 763 Cervicografia e speculoscopia 764 Tipizzazione virale 765 Colposcopia Tumore maligno della cervice uterina 769 L.G. Frigerio, A. Villa, A. Gallo Epidemiologia 769 Fattori di rischio 770 HPV 770 HIV 770 Altri virus 770 Comportamenti sessuali a rischio 770 Fumo 770 Contraccettivi orali 771 DES 771 Estrogeni in menopausa e nulliparità 771 Quadro clinico 771 Diagnosi 772 Pap test 772 Colposcopia, curettage endocervicale e conizzazione cervicale 772 Istologia 772 Carcinoma a cellule squamose 772 Adenocarcinoma 773 Vie anatomiche di diffusione 773 Stadiazione 773 Terapia 774 Radioterapia 775 Chirurgia 775 Chemioradioterapia 776 Chemioterapia neoadiuvante 777 Strategie terapeutiche 777 Stadio IA1 777 Stadio IA2 777 Stadio IB-IIA 778 Stadio IIB 779 Stadio III e IV 779 Stadio IVB 779 Cervicocarcinoma invasivo dopo isterectomia semplice 779 Carcinoma del moncone 779 Recidive 779

13 Cap00-Ferrari-IMP - 4a bozza :27 Pagina XVII Indice XVII Follow-up 780 Fattori prognostici 780 Età 780 Stadio 780 Invasione degli spazi linfovascolari 781 Profondità di invasione 781 Estensione orizzontale 781 Dimensioni del tumore 781 Metastasi linfonodali Tumori benigni e maligni del corpo dell utero 783 L.G. Frigerio, A. Mariani Valutazione dei sanguinamenti uterini patologici 783 Schema diagnostico per i sanguinamenti uterini anomali 786 Valutazione in base all età della paziente 786 Anamnesi 786 Esame obiettivo 786 Ulteriore iter diagnostico a carico dei sanguinamenti uterini 786 Leiomiomi uterini 786 Istologia 786 Sintomatologia 787 Diagnosi 787 Terapia 788 Carcinoma dell endometrio 789 Epidemiologia 789 Sintomatologia e diagnosi 790 Istopatologia 791 Stadiazione 794 Tecnica chirurgica 795 Radioterapia 796 Chemioterapia 796 Sarcomi uterini 796 Classificazione Tumori dell ovaio 799 E. Garavaglia, G. Mangili, L.G. Frigerio Clinica 801 Anatomia patologica 802 Stadiazione chirurgica 803 Fattori prognostici 805 Principi di terapia nei primi stadi 806 Chirurgia 806 Terapie adiuvanti 807 Principi di terapia negli stadi avanzati 808 Prima linea chemioterapica 808 Second look 808 Terapie successive 809 Chemioterapia endoperitoneale 811 Radioterapia 811 Complicanze 812 Tumori a basso grado di malignità (borderline) 813 Tumori tubarici 813 Mesoteliomi peritoneali maligni 815 Tumori a cellule germinali 815 Tumori stromali Tumori trofoblastici gestazionali 817 G. Mangili, E. Garavaglia Definizione 817 Istologia 818 Mola vescicolare completa 818 Mola vescicolare parziale 818 Coriocarcinoma 818 Citogenetica e patogenesi 818 Epidemiologia e fattori di rischio 820 Sintomatologia 821 Mola vescicolare 821 Coriocarcinoma 822 Diagnosi 823 Mola vescicolare 823 Coriocarcinoma 823 Stadiazione 823 Monitoraggio 824 Trattamento 824 Criteri di trattamento 825 Scelta del trattamento 825 Basso rischio 826 Alto rischio 827 Trattamento chirurgico 828 Gravidanze successive 829 Recidiva molare 829 Gravidanze dopo trattamento antiblastico 829 Tumore del sito placentare Principi di radioterapia 831 L. Magno Premesse radiobiologiche 831 Cenni sulle tecniche di irradiazione 835 Gli aspetti tecnici e organizzativi della radioterapia 835 Indicazioni per la radioterapia 837 Carcinoma della cervice uterina 838 Carcinoma della vagina 839 Carcinoma dell endometrio 839 Carcinoma della vulva 840

14 Cap00-Ferrari-IMP - 4a bozza :27 Pagina XVIII XVIII Indice 57 Principi di chemioterapia in oncologia ginecologica 841 G. Mangili, E. Rabaiotti Selezione delle pazienti 842 Scelta del trattamento 843 Farmaci antiblastici utilizzati in oncologia ginecologica 844 Tumori dell ovaio 844 Tumori dell utero 845 Farmaci più utilizzati in oncologia ginecologica Aspetti medico-legali in ostetricia e ginecologia 851 A. Gentilomo, G. Pifarotti Responsabilità penale 851 Ipotesi di delitto volontario 851 Ipotesi di delitto colposo 853 Responsabilità civile 855 Legge 22 maggio 1978 n Legge sulla violenza sessuale (L. 66/1996) Concetti fondamentali di senologia 865 C. Tondini Anatomia e sviluppo delle mammelle femminili 865 Patologia non maligna della mammella 866 Patologia maligna della mammella 867 Tumori maligni della mammella 867 Fattori di rischio ed elementi di epidemiologia 868 Tecniche diagnostiche 869 Stadiazione 871 Principi di terapia 873 Terapia della malattia localmente avanzata 879 Terapia della malattia avanzata 879 Follow-up 880 Test di autovalutazione 881 Bibliografia 947 Indice analitico 993