TC cardiaca: un «update» Dott. N. Giunta Palermo, 25 febbraio 2016

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1 TC cardiaca: un «update» Dott. N. Giunta Palermo, 25 febbraio 2016

2 Metodica in grande espansione Disponibile in ospedale «Non invasivo» e rapido Esame con m.d.c. (ad eccezione di «calcium score», CS): ml per coro-ct Indicazioni cardiologiche Esame di pertinenza «tecnica» del radiologo (radiazioni ionizzanti) TC cardiaca

3 TC cardiaca TC a 64 strati o > (fino a 320) Elevata risoluzione spaziale (o,5 mm) Discreta risoluzione temporale (~160 ms a 64 slice) Sincronizzazione ECG Scansioni in apnea Velocità di scansione Elevata risoluzione di contrasto Elevata sensibilità e VPN Esposizione a radiazioni

4 TC cardiaca: preparazione pz. Freq. cardiaca <65 bpm (beta-bloccante) e regolare Capacità di apnea (media inspirazione) TNG (dilatazione coronarie) Idratazione (VFG, m.d.c.) Imaging meno accurato se BMI >35 («rumore») «CS»: no sincro né mdc

5 TC cardiaca: sincronizzazione («gating») ECG Fasi di minimo movimento del cuore: mesodiastole (diastasi) o telesistole Retrospettivo: acquisizione «spirale» lungo tutto il ciclo cardiaco («low pitch») e successiva ricostruzione Prospettico: finestra di acquisizione predeterminata ( se fc bassa e regolare); ridotta dose di radiazioni (acquisizione «step and shoot») Dominanza sinistra

6 TC cardiaca: riduzione dose Dose media elevata (8-18 msv); oggi anche < 5 msv CVG: 3-9 msv Acquisizione «step and shoot», gating prospettico Modulazione corrente del tubo secondo ECG Riduzione voltaggio tubo (120->100->80 KV) Apparecchi «dual source» TC a 256 e 320 detettori Dominanza bilanciata

7 Dose radiazioni

8 Imaging cardiaco con TC MIP: maximum intensity projection MPR: multiplanar reconstruction 3D rendering

9 Imaging coronarico con TC Placche «miste» su IVA

10 Imaging coronarico con TC Placche «miste» su CD

11 Imaging coronarico con TC Placche calcifiche su IVA

12 Artefatti «Blooming» artifact (stent, calcificazioni) «Stairstep» artifact (aritmie) Motion artifact

13 Indicazioni

14 Indicazioni

15 Indicazioni

16 Prevenzione «primaria» Valutazione rischio pre-operatorio (chirurgia non cardiaca) in pazienti asintomatici ad alto rischio Valutazione coronarica pre-chirurgia cardiaca (non coronarica): valvole, aneurismi Ao, neoplasie «Calcium score-cs»: stratificazione del rischio CV in pazienti asintomatici senza CAD nota*; non chiaro beneficio clinico In pazienti con CS >400 l accuratezza diagnostica della coro-ct si riduce molto *Pz. a basso rischio CV con familiarità +

17 Operative risk assessment guidelines JACC 2014 The decreased risk of coronary computerized tomography angiography compared with invasive angiography may encourage its use to determine preoperatively the presence and extent of CAD. However, any additive value in decision making of coronary computed tomography angiography and calcium scoring is uncertain, given that data are limited and involve patients undergoing noncardiac surgery (226: Ahn J-H, Park JR, Min JH, et al. Risk stratification using computed tomography coronary angiography in patients undergoing intermediate-risk noncardiac surgery. JAmCollCardiol.2013;61:661 8) Pre-Operative Risk Assessment With Cardiac Computed Tomography: All Dressed Up And Nowhere to Go The investigators (Ahn et al.) recommendation that it (CTCA) be considered in patients with poor or unknown functional capacities, high RCRI score ( 3), and contraindications to noninvasive stress tests is reasonable and consistent with the guidelines. Operative risk assessment guidelines ESC 2014: Computed tomography can be used to detect coronary calcium, which reflects coronary atherosclerosis, and CT angiography is useful for excluding coronary artery disease (CAD) in patients who are at low risk of atherosclerosis. Currently, no data are available in the setting of preoperative risk stratification.

18 Cardiopatia ischemica sospetta Paziente sintomatico per sospetta angina/equivalenti con rischio intermedio di CAD, in alternativa a test provocativo. PROMISE trial*: outcome non migliore al follow-up (2 aa.) se usato come I esame vs. test funzionale (TE, eco-stress, SPECT) Test provocativo negativo, con sintomi persistenti Test provocativo non eseguibile Test provocativo dubbio Test provocativi discordanti Dolore toracico acuto (PS): ECG e test bio-umorali non conclusivi, «triple rule out» (dissezione aortica, embolia polmonare, SCA); indicazione controversa. * Douglas PS, Hoffmann U, Patel MR, et al, for the PROMISE Investigators. Outcomes of anatomical versus functional testing for coronary artery disease. N Engl J Med Apr (14):

19 *

20 Cardiopatia ischemica nota: PCI Artefatti (da movimento, volume parziale, «blooming»*) Stent >3 mm: 89% valutabili Restenosi in-stent >50%: sens. 90%, spec. 91%** (se valutabili) Valutazione del paziente asintomatico dopo PCI (specie su TC, se >3 mm) Paziente ad alto rischio per cateterismo (patologia vascolare aortica/periferica?) * ** Sun Z, Almutairi AM. Diagnostic accuracy of 64 multislice CT angiography in the assessment of coronary in-stent restenosis: A meta-analysis. Eur J Radiol Dec 2

21 Cardiopatia ischemica nota: BAC Paziente sintomatico dopo BAC Graft venosi ben valutabili per > diametro (3-4 mm) e bassa mobilità Anastomosi distale più difficile (calcificazioni, clip, movimento) Sens. 98%, spec. 97% per stenosi severe/occlusioni graft Coronarie native spesso piccole, calcifiche e con scarso «run-off» «Mapping» pre-intervento di sternotomia Paziente ad alto rischio per cateterismo (patologia vascolare aortica/periferica?) AMIS su IVA VS su CDx

22 Cardiopatie congenite Diagnosi e valutazione preoperatoria, anche in urgenza clinica Esame molto rapido, blanda sedazione Esposizione radiazioni (bambini) Anomalie extra-cardiache associate Anomalie coronariche Coartazione aortica e anomalie arco Studio collaterali sistemicopolmonari Valutazione e follow up di stent polmonari, spirali metalliche, homograft

23 Applicazioni elettrofisiologiche Valutazione atrio sinistro vene polmonari (mapping pre-ablazione) Integrazione con mappe elettro-anatomiche Complicanze postprocedura (stenosi, fistole atrio-esofagee) Valutazione apparato venoso cardiaco (CRT)

24 Aorta toracica TAVI Gold standard patologie aortiche (aneurisma, dissezione, ematoma intramurale, ulcera penetrante, lesioni traumatiche) Pianificazione intervento chirurgico/endoprotesi Follow-up post-operatorio Pre-TAVI: studio anulus, seni Valsalva e giunzione ST, morfologia e posizione coronarie, accessi periferici