TERAPIA DELLA PSORIASI. Dott. Antonio Castelli U.O. Dermatologia Ospedale S. Donato AREZZO

Transcript

1 TERAPIA DELLA PSORIASI Dott. Antonio Castelli U.O. Dermatologia Ospedale S. Donato AREZZO

2 Psoriasi: disponibilità terapeutiche Ampio spettro di agenti per il trattamento della psoriasi da «moderata» a «severa» Nessuno in grado di indurre una remissione permanente Tutti in possesso di potenziali effetti collaterali in grado di limitarne e ridurne l impiego l clinico

3 The skilful architecture of psoriasis treatment Da: Bonnekoh & Gollnick, 2003

4 Criteri generali Terapia topica Fototerapia Terapia sistemica Combinazioni e schemi rotazionali

5 Criteri generali Terapia topica Fototerapia Terapia sistemica Combinazioni e schemi rotazionali

6 Criteri generali Esame clinico del paziente e classificazione in un subset di riferimento Valutazione delle condizioni generali con particolare riferimento ad altre terapie in atto Ricercare l esistenza di fattori trigger

7 Esame clinico E importante definire il grado di stabilità/instabilità del quadro clinico e valutare segnali suggestivi di viraggio verso forme essudative. I medicamenti con potenziale di irritabilità devono essere evitati nelle psoriasi instabili.

8 Valutazione delle condizioni generali E fondamentale ricercare la presenza e la gravità di disordini internistici (iperlipidemia, ipertensione, insufficienza epatica, cardiaca, renale), in grado di condizionare e/o limitare le scelte terapeutiche.

9 Fattori trigger Vanno ricercati: - foci infettivi (tonsilliti, faringiti, osteomieliti, infezione da HIV) - terapie in atto con β-bloccanti, ACE-inibitori, sali di litio, clorochina, interferone - consumo di alcool e nicotina

10 Criteri generali Terapia topica Fototerapia Terapia sistemica Combinazioni e schemi rotazionali

11 Trattamento topico Adiuvanti (emollienti, balneazione, acido salicilico, urea, detergenti) Catrame Analoghi della vitamina D Ditranolo Corticosteroidi Tazarotene

12 Effetti collaterali da corticosteroidi topici Atrofia cutanea Bruciore e «stinging» Soppressione dell asse ipotalamico- ipofisario-corticosurrenalico Può verificarsi con corticosterodi «potenti» dopo due settimane di applicazione su vaste superfici

13 Effetti collaterali da retinoidi topici Prurito Bruciore e «stinging» Eritema Peggioramento delle lesioni Irritazione Dolore cutaneo Ipertrigliceridemia

14

15

16 Chiazza psoriasica

17

18

19

20 Onicopatia psoriasica

21 Onicopatia psoriasica

22 Criteri generali Terapia topica Fototerapia Terapia sistemica Combinazioni e schemi rotazionali

23 Elioterapia Fototerapia UVB banda larga UVB banda stretta UVA/B Balneo-fototerapia Fotochemioterapia (PUVA) psoraleni orali psoraleni topici

24 Effetti collaterali da fotochemioterapia Indotti da psoralene orale Nausea Vertigine Cefalea Indotti da PUVA Precoci Prurito Tardivi Fotoinvecchiamento Aumentato rischio di carcinomi soprattutto SCC dopo trattamenti; aumentato rischio di melanoma

25 Controindicazioni alla fotochemioterapia Patienti con età inferiore a 12 anni Pazienti con pregressi episodi di dermatite da luce Pazienti con una storia di melanoma Patienti con SCC invasivo

26 Psoriasi In placche

27

28 Criteri generali Terapia topica Fototerapia Terapia sistemica Combinazioni e schemi rotazionali

29 Terapia sistemica Methotrexate Ciclosporina Retinoidi Acido fumarico e derivati

30 Methotrexate: indicazioni Antagonista dell acido folico Generalmente impiegato per psoriasi severe, recalcitranti, e disabilitanti (P. artropatica) Miglioramento atteso dopo settimane

31 Methotrexate: controindicazioni Madri durante l allattamentol Pazienti alcoolisti Epatopatia alcoolica Altre malattie epatiche croniche Pazienti immudepressi con evidenza clinica o di laboratorio Pazienti con discrasie ematiche in atto o pregresse

32 Methotrexate: controindicazioni Gravidanza: raccomandazioni Il Mtx è controindicato in donne gravide con psoriasi La gravidanza deve essere esclusa in donne potenzialmente fertili (prima del trattamento) e per almeno un ciclo ovulatorio dopo l interruzione l della terapia La gravidanza deve essere evitata se il partner sta assumendo Mtx per almeno tre mesi dopo l interruzione l della terapia

33 Methotrexate: effetti collaterali Epatotossicità acuta e cronica Cirrosi epatica Leucopenia Trombocitopenia Anemia, inclusa anemia aplastica Polmonite interstiziale, rara Stomatite Nausea/vomito Alopecia Fotosensibilità Bruciore delle lesioni cutanee

34 Precauzioni per prevenire effetti collaterali da Mtx Analisi emato-chimiche Monitoraggio condizioni epatiche Prove di funzionalità,, inclusa albuminemia Biopsia epatica Prima del trattamento o subito dopo Massima dose cumulativa 1,5 grammi Cicli successivi: 1,00-1,50 1,50 grammi

35 Ciclosporina: indicazioni Potente immunosoppressore Pazienti adulti non immunocompromessi con psoriasi in placche severa e recalcitrante Efficacia massima osservabile dopo 16 settimane di trattamento

36 Ciclosporina: controindicazioni Concomitante PUVA o UVB Mtx o altri agenti immunosoppressori Catrame minerale o terapia radiante Pazienti con insufficienza renale Pazienti con ipertensione non controllabile Pazienti con tumori maligni in atto Madri in allattamento

37 Ciclosporina: effetti collaterali Possibile danno renale irreversibile Ipertensione Cefalea Iper- trigliceridemia Irsutismo / ipertricosi Parestesia / iperestesia Sintomi influenza-like like Nausea/vomito Diarrea Letargia Artalgia

38 Precauzioni per prevenire effetti collaterali da CyA Effettuare test preclinici atti ad esplorare organi e funzioni a rischio I test devono essere ripetuti durante il trattamento con lo scopo di interrompere la terapia o aggiustare il dosaggio se necessario

39 Retinoidi: acitretina Approvato per il trattamento della psoriasi severa negli adulti Significativi miglioramenti possono essere ottenuti nel giro di 8 settimane

40 Acitretina: controindicazioni Pazienti con insufficienza epatica o renale grave Pazienti con cronico e marcato aumento dei lipidi ematici Pazienti in trattamento con methotrexate Uso di alcoolici durante la cura e nelle donne anche per 2 mesi dopo la cura

41 Acitretina: controindicazioni Gravidanza: l acitretina l è una sostanza teratogena per l uomol Controindicata nelle donne gravide e in quelle che hanno programmato una gravidanza, che è vietata durante la terapia e nei tre anni successivi alla terapia

42 Acitretina: effetti collaterali (rilevabili clinicamente) Alopecia Cheilite Disepite- lizzazione Secchezza cutanea Prurito Rinite Xeroftalmia Artralgia Nel corso dei trials clinici sono stati riscontrati epatite ed ittero in <1% dei soggetti trattati

43 Acitretina: effetti collaterali (rilevabili con esami emato-chimici) Ipertrigliceridemia (66%) Riduzione HDL (40%) Ipercolesterolemia (33%) Anomalie test di funzionalità epatica (33%) Aumento fosfatasi alcalina (10-25%) Iperglicemia (10-25%) Aumento CPK (10-25%)

44 Precauzioni per prevenire effetti collaterali da acitretina Effettuare test preclinici atti ad esplorare organi e funzioni a rischio Monitoraggio continuo durante il trattamento anche allo scopo di aggiustare il dosaggio

45 Criteri generali Terapia topica Fototerapia Terapia sistemica Combinazioni e schemi rotazionali

46 Psoriasi dei genitali

47 Psoriasi eritro- dermica

48 Psoriasi guttata con Koebner

49 Psoriasi guttata con Koebner

50 Psoriasi in placche severa

51 Psoriasi plantare

52 Psoriasi pustolosa

53

54

55

56

57

58

59

60

61

62