Epatite cronica HBV Epatite cronica HCV Effetti collaterali dei farmaci e monitoraggio

Transcript

1 Epatite cronica HBV Epatite cronica HCV Effetti collaterali dei farmaci e monitoraggio Dr. Claudio Gozzini U.O. Gastroenterologia A.O. G. Salvini Presidio Ospedaliero Rho

2 OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO ANTIVIRALE prevenire la progressione dell epatite epatite cronica in cirrosi le complicanze cliniche della cirrosi l epatocarcinoma epatite B attraverso il controllo dell infezione e della replicazione virale ERADICAZIONE TOTALE DEL VIRUS B ATTUALMENTE OBIETTIVO NON REALISTICO ( il DNA di HBV si integra nel genoma dell ospite) epatite C con l eliminazione dell infezione ERADICAZIONE DEL VIRUS

3 FARMACI OGGI DISPONIBILI IN ITALIA interferon alfa ricombinante standard interferon pegilato analoghi nucleos(t) (t)idici lamivudina adefovir entecavir ribavirina

4 controindicazioni assolute IFN cirrosi avanzata o scompensata (albumina < 3 g/dl; AP < 50%, varici esofagogastriche ; presenza attuale o anamnestica di ascite, di emorragie da ipertensione portale, di EPS leucopenia (WBC < 2.500/mm3, PMN < 1.500/mm3) e /o trombocitopenia (< /mm3) bassa compliance ai trattamenti ed al follow-up tossicodipendenza o alcolismo attivi depressione severa o anamnesi di malattie psichiatriche maggiori gravidanza in atto; incapacità ad una contraccezione efficace (donne) malattie autoimmuni malattie tiroidee non controllate con la terapia qualsiasi grave patologia concomitante di altri organi ed apparati epilessia / convulsioni non controllate

5 controindicazioni relative diabete mal controllato tireopatie (in particolare ipertiroidismo) IFN positività significativa per autoanticorpi organo o non-organo specifici anche senza segni clinici di malattia autoimmune attiva retinopatie psoriasi cardiopatie

6 controindicazioni assolute anemia con Hb < 10 g/dl malattie cardiovascolari severe gravidanza RIBAVIRINA incapacità ad una contraccezione efficace (sia per l uomo che per la donna) da attuare per tutta la terapia e per altri 6 mesi dopo la sospensione la ribavirina nuoce alla qualità dello sperma ed è teratogena insufficienza renale moderato severa altamente controindicata in IRC non rimossa da dialisi alto rischio di emolisi controindicazioni relative emoglobinopatie età > 65 anni IPER PA non controllata

7 INIBITORI NUCLEOS(t)IDICI della DNA polimerasi / transcrittasi inversa effetti collaterali - febbre eruzioni cutanee vomito - anemia leucopenia - nausea cefalea - neuropatie periferiche: parestesie e formicolii arti - pancreatite gli analoghi nucleos(t)idici possono causare iperlattatemia asintomatica iperlattatemia sintomatica sino acidosi lattica

8 RIBAVIRINA effetti collaterali dispepsia ( 30-50% ) anemia emolitica ( Hb < 10.0 g/dl ) prurito, rash,, dispnea tosse, astenia (già inducibile da INF), secchezza occhi (nel 1-30%) 1 disturbi pressori (ipotensione-ipertensione) ipertensione) angina severa, infarto del miocardio, gotta (< 1%) aumento dell amilasemia pancreatite aumento uricemia cistiti ricorrenti

9 IFN frequenza effetto collaterale 30-50% sindrome influenzale febbre artromialgie astenia vertigini tremori cefalea insonnia 20 % dolore in sede iniezione mitigabile cambiando periodicamente sede iniezione

10 frequenza IFN effetto collaterale 1-30% disfunzione tiroidea (50% ipo,, 50% iper) anoressia nausea diarrea perdita di peso prurito xerostomia rash cutaneo alopecia (diradazione capillizio ---- xeroftalmia depressione / irritabilità neutropenia / trombocitopenia / anemia ( moderata 25% ---- eccezionalmente alopecia permanente!) ( moderata 25% - severa 5% )

11 IFN frequenza effetto collaterale < 1% depressione grave, ideazione suicida infezioni batteriche / fungine gravi g infezioni virali (herpes simplex) ravi ( > apparato respiratorio) retinopatia,, emorragie retiniche, trombosi vasi retina neurite ottica, papilledema neuropatia / motoneuropatie ipo / iper PA aritmie cardiache s.v. (cardiomiopatia reversibile) diabete perdita permanente della libido malattie autoimmuni (les les AR, porpora, vasculite)

12 EFFETTI COLLATERALI INF prima di iniziare la terapia valutazione psichiatrica in tutti i pazienti con storia di depressione storia di ospedalizzazione per disturbi psichiatrici storia di alcol dipendenza storia familiare di depressione o episodi di suicidio nel corso del trattamento monitorare comparsa e/o presenza di segni e sintomi di depressione l umore depresso il complesso di colpa la disperazione la sensazione di impotenza la mancanza di iniziativa l atteggiamento di rinuncia la presenza di pensieri ossessivi e ricorrenti episodi di pianto pensiero suicida se depressione lieve e non ingravescente la terapia antivirale può essere continuata accompagnata da terapia antidepressiva condotta sotto stretta sorveglianza specialistica. in particolare se ottenuta risposta primaria ( normalizzazione delle transaminasi e negativizzazione dell RNA )

13 EFFETTI COLLATERALI INF tiroidite indotta da interferone (5%) entità clinica di recente identificazione da 3 a 6 mesi dopo l'inizio della terapia comparsa di anticorpi antitireoglobulina ed antiperossidasi talvolta con disfunzione tiroidea pazienti con un preesistente disturbo della tiroide più a rischio malattia non omogenea sotto il profilo clinico e prognostico: forme f ad andamento differenziato, specie nel lungo termine spesso carattere transitorio e lenta guarigione senza esiti possibile irreversibilità Ipotiroidismo asintomatico + : TX ormonale sostitutiva (da proseguire a volte ad Ipertiroidismo (da proseguire a volte ad vitam)

14 i pazienti devono essere edotti indicazione terapia / efficacia effetti collaterali necessità di monitoraggio i pazienti devono formulare il loro consenso prima di sottoporsi alla terapia antivirale

15 CONTROLLI VALUTAZIONE DELLA TOSSICITA - TRATTAMENTO esame clinico mensile monitoraggio di alcuni parametri bioumorali bisettimanale per 2 mesi, poi mensile: emocromo mensili : AST, ALT, glicemia, urea, bilirubina AST, ALT, glicemia, urea, creatinina (in tutti) Na,, K, PT e albumina (nei cirrotici) trimestrali: ft4, TSH, anticorpi antitiroide semestrali: ana + autoanticorpi organo specifici ECG

16 CONTROLLI VALUTAZIONE DELLA TOSSICITA - TRATTAMENTO effetti collaterali severi: interrompere terapia effetti collaterali non gravi: riduzione dose farmaco responsabile sabile sindrome influenzale e cefalea: indicato uso FANS ( depressione non grave: indicato uso antidepressivi anemia e neutropenia: in casi particolari indicato uso FANS (paracetamolo) utilizzare fattori di crescita per il trattamento della mielotossicità

17 OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO ANTIVIRALE OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO ANTIVIRALE individualizzazione terapeutica trattamento ottimale per il singolo paziente processo decisionale Stadio e profilo epatopatia Condizioni generali (aspettative vita comorbilità) Esigenze personali Efficacia Tollerabilità Effetti collaterali PAZIENTE FARMACI

18 OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO ANTIVIRALE se il controllo o la eliminazione dell infezione si associano a spegnimento della malattia con riduzione complicanze e attualmente si attuano cure standard definite da studi clinici controllati tuttavia nella pratica esistono variabilità individuali solo una percentuale minore di pazienti concreti presenta caratteristiche simili al paziente medio ne consegue che la risposta ad un trattamento standard difficilmente raggiunge sul campo le % di risposta dei risultati negli studi di registrazione dei farmaci.

19

20