LA RIFORMA DEL SSR. Le sfide alla base della Legge 23/2015

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1 LA RIFORMA DEL SSR Le sfide alla base della Legge 23/2015 GIANCARLO IANNELLO DIRETTORE SOCIOSANITARIO AZIENDA SOCIOSANITARIA TERRITORIALE OVEST MILANO

2 OBIETTIVO Confermare un modello che si è dimostrato valido e adeguare l offerta a una domanda che cambia La qualità di un sistema sanitario non è un concetto astratto, ma deriva dalla capacità di leggere i bisogni, di coglierne l evoluzione e le priorità e utilizzare le risorse esistenti, sempre limitate, per dare le risposte assistenziali più adeguate ed erogarle nel modo più efficiente. 2

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4 27 ARTICOLI PER AGGIORNARE IL SISTEMA E ARRIVARE ALL INTEGRAZIONE SOCIO-SANITARIA Legge regionale n. 23, 11 agosto 2015 superamento della dicotomia Sanitariosociosanitario nuovo assetto organizzativo: ATS e ASST Assessorato Regionale unico al Welfare n. 8 ATS (da 15 Asl ) n. 27 ASST (Aziende Socio Sanitarie Territoriali) Agenzia di Vigilanza e Controllo Agenzia per la promozione sistema lombardo. 4

5 Agenzie di Tutela della Salute ATS Alcune FUNZIONI Programmazione Garantiscono i Lea tramite i soggetti erogatori in integrazione con le prestazioni sociali di competenza degli enti locali. Negoziazione e acquisto delle prestazioni sanitarie e sociosanitarie dalle strutture accreditate. Governo del percorso di presa in carico della persona in tutta la rete dei servizi sanitari, sociosanitari e sociali. Governo e promozione educazione alla salute, prevenzione, assistenza, cura e riabilitazione. Governo delle cure primarie. Vigilanza e controllo sulle strutture e sulle unità d offerta sanitarie, sociosanitarie e sociali. 5

6 A.S.S.T. : Obiettivo presa in carico della persona con organizzazione a rete L Asst garantisce la continuità di presa in carico della persona nel proprio contesto di vita anche attraverso articolazioni organizzative a rete e modelli integrati tra ospedale e territorio. Si ribadisce il ruolo della famiglia, delle reti sociali, e degli enti del terzo settore. E previsto un raccordo con il sistema delle cure primarie. 6

7 SISTEMA DI RETI L accesso alle cure palliative è garantito attraverso Reti Integrate di soggetti erogatori accreditati: a. Rete Regionale di cure palliative RRCP b. Rete Locale di cure palliative RLCP La RRCP è l aggregazione funzionale ed integrata delle diverse RLCP. La Rete Locale di Cure Palliative è l insieme funzionale dei nodi erogativi e degli organismi di volontariato coinvolti nel percorso assistenziale di Cure Palliative e che operano nel territorio di una o più ASST. Per il coordinamento della RLCP, ciascuna ATS in collaborazione con le ASST individua uno o più Dipartimenti Aziendali o Interaziendali di Cure Palliative in relazione al bacino di utenza e alle peculiarità geografiche; per quanto concerne i Dipartimenti Interaziendali di cure palliative viene identificata la ASST capofila. 7

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11 COMPITI Rete Locale Cure Palliative identifica precocemente il bisogno di Cure Palliative; promuove e adotta PDTA specifici; promuove e adotta le procedure necessarie al funzionamento della Rete; favorisce una presa in carico proattiva del malato in dimissione dalle Unità di offerta del Sistema sanitario per acuti, sub acuti e del territorio, rappresenta un momento di sintesi clinica assistenziale e organizzativa tra ospedale e territorio; garantisce l erogazione congiunta di attività e prestazioni sanitarie, sociosanitarie ed assistenziali promuove e facilita l attività del volontariato promuove l umanizzazione delle cure 11

12 I NODI DELLA RETE Assistenza in hospice complesso integrato di prestazioni mediche specialistiche, infermieristiche, riabilitative, psicologiche, accertamenti diagnostici, assistenza farmaceutica, preparati di nutrizione artificiale, prestazioni sociali, tutelari, alberghiere, di sostegno spirituale e di assistenza al lutto, attraverso ricovero, anche in regime diurno (Day Hospice) o assistenza ambulatoriale Assistenza Domiciliare complesso integrato di cure, erogate da soggetti accreditati per le Cure Palliative attraverso équipe multiprofessionali e multidisciplinari dedicate (prestazioni professionali di tipo medico, infermieristico, riabilitativo, psicologico, da aiuto infermieristico-oss, assistenza tutelare e sostegno spirituale) Assistenza ospedaliera consulenza palliativa multiprofessionale medico specialistica e infermieristica nei diversi regimi di assistenza (ospedalizzazione in regime diurno, assistenza ambulatoriale e assistenza residenziale, ove erogata) 12

13 LA CRONICITA L allungamento della vita è uno dei più straordinari risultati dei progressi sanitari che presuppone tuttavia un cambio radicale di prospettiva. L invecchiamento della popolazione comporta inevitabilmente un aumento della componente dei pazienti cronici rispetto a quelli acuti 13

14 LOMBARDIA POPOLAZIONE DI 10 MILIONI DI PERSONE gli ultra sessantacinquenni sono già il 21,1%: un cittadino su cinque. L indice di dipendenza (rapporto tra popolazione attiva e non attiva) è del 32,7%. 14

15 IL TREND La Legge 23/15 ha l ambizione di incidere sulla riduzione della spesa per la cronicità La metà della spesa complessiva viene assorbita da tre sole patologie: cardiopatie (23%) neoplasie (19,1%) diabete (9,3%) 15

16 LA PRESA IN CARICO GLOBALE ATTRAVERSO L INTEGRAZIONE FRA OSPEDALE, TERRITORIO, ENTI GESTORI E TERZO SETTORE Dgr. 4662/15 Presa in carico della Cronicità Dgr. 5954/16 Regole di sistema 2017 (case menager: sviluppo del ruolo dell infermiere) Dgr. 5916/16 Rete cure palliative Dgr. 6164/17 Pazienti Cronici e fragili Dgr. 6551/17 Rete d offerta per la presa in carico di pazienti cronici e fragili 16

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20 Tipologia Pazienti Domanda Bisogni Fragilità clinica (quattro o più patologie) es. demenza severa, gravi disabilità, gravi patologie psichiatriche Cronicità polipatologica (2-3 patologie) es. dipendenze, demenza e disabilità di grado moderato Cronicità in fase iniziale (1 patologia) / es. demenza in fase inziale e disabilità lieve Soggetti non cronici Non utilizzatori Prevalentemente di tipo Ospedaliero e/o Residenziale Prevalentemente extra ospedaliera ad elevati accessi ambulatoriali (frequent users) Richiesta medio bassa di accessi ambulatoriali integrati Prime visite/accessi ambulatoriali veri Potenziali utenti Integrazione Ospedale, Servizi Sociosanitari (RSA, ADI, RIA,..) Coordinamento e promozione del percorso di terapia (prev. farmacologica), gestione proattiva del follow up (più visite ed esami all'anno) Percorsi ambulatoriali riservati/di favore. Controllo e promozione dell'aderenza terapeutica Accesso a tutte le agende ambulatoriali disponibili sul territorio 20

21 PRESA IN CARICO DELLA CRONICITÀ Obiettivi specifici: Realizzare l integrazione dei servizi sanitari, sociosanitari e assistenziali per una risposta ottimale e personalizzata ai bisogni del paziente anche durante la fase post-acuta e riabilitativa Pazienti fragili: richiedono una valutazione multidimensionale del bisogno e interventi da parte di più professionisti in diversi ambiti assistenziali e di cura, oltre che la presenza di un familiare o di un altro care giver 21

22 Malattie croniche complesse: rappresentano l ultima fase evolutiva della malattia, nella quale confluiscono varie condizioni morbose, si tratta di situazioni di complessità tale da richiedere spesso cure ospedaliere (in emergenza-urgenza o in reparti ad alta intensità di cura o di alta specializzazione) seguite da lunghe fasi riabilitative e dal follow-up territoriale nei casi in cui la malattia superi la fase acuta, con necessità di integrazione con interventi sociosanitari (ADI, ecc.) o socioassistenziali (Servizio Assistenza Domiciliare comunale), oppure cure palliative domiciliari e ricovero in hospice per i casi terminali. Il ruolo dell associazionismo: integrazione efficace tra soggetti del Terzo settore e i nuovi modelli d offerta territoriale sostenendo la creazione di alleanze e sinergie tra soggetti pubblici e privati, incluso il mondo del volontariato e delle associazioni, per orientare i pazienti nell accesso ai servizi, o per supportare i processi di erogazione o altre attività. 22

23 RETE CURE PALLIATIVE La Rete di Cure Palliative si rivolge alla persona affetta da malattie croniche complesse: rappresentano l ultima fase evolutiva della malattia, nella quale confluiscono varie condizioni morbose che, pur provenendo da branche specialistiche diverse, sono assimilabili tra loro in termini di bisogni assistenziali e di cura, essendo caratterizzate dalla necessità di forte integrazione tra area sanitaria e sociosanitaria. Le cure palliative si rivolgono, con intensità differenziata, a persone in fase avanzata di malattia oncologica e non oncologica. 23

24 PRESA IN CARICO DEL MALATO E DELLA SUA FAMIGLIA IN CURE PALLIATIVE 1. segnalazione e accesso alla Rete delle Cure Palliative a seguito di: A. dimissione protetta dalla struttura di ricovero B. proposta di un medico specialista C. proposta del MMG/PLS D. accesso diretto da parte del paziente o del caregiver E. segnalazione dei servizi sociali 2. colloquio di valutazione della segnalazione di norma effettuato presso la sede della strutture residenziale/ucpdom accreditata, con i familiari e, qualora ritenuto possibile, con il malato, per l individuazione del più appropriato setting assistenziale e la verifica della sussistenza dei criteri di eleggibilità definiti nella DGR n. 4610/

25 PRESA IN CARICO DEL PAZIENTE DI CURE PALLIATIVE Sono individuati all interno dell equipe: Care Manager: la figura con funzione di coordinamento di natura gestionale-organizzativa sulle attività assistenziali di uno o più pazienti Case Manager: la figura con funzione di coordinamento del percorso individuale del malato e del suo nucleo familiare e di referente della continuità del percorso stesso Referente clinico: medico palliativista di riferimento per ogni malato assistito, responsabile del programma diagnostico-terapeutico del paziente e punto di riferimento del malato e del suo nucleo familiare 25

26 RETE D OFFERTA PER LA PRESA IN CARICO PAZIENTE CRONICO E FRAGILE Il nuovo modello è volto ad accompagnare il paziente durante tutto il percorso di cura attraverso la molteplicità di attività e sevizi offerti Il gestore della presa in carico è la figura individuata per garantire la massima coordinazione e integrazione tra i differenti livelli di cura ed i vari attori ed è il titolare della presa in carico Il gestore deve garantire l attivazione, la coordinazione e l integrazione tra i diversi nodi della rete necessari per dare attuazione agli interventi previsti nel PAI. 26

27 ASST OVEST MILANESE LA PRESA IN CARICO GLOBALE DEL PAZIENTE Rete Cure Palliative (riorganizzazione dell attività secondo le indicazioni della dgr 5918/16) Progettazione Centrale dei Servizi (nuova modalità di presa in carico del paziente cronico e fragile, identificazione di un case manager, stesura di PDTA aziendali) Presidio Ospedaliero Territoriale (finanziamenti regionali, gestione integrata di posti letto a bassa e media intensità clinico-assistenziale destinati a pazienti con problemi non solo sanitari ma anche sociali, utilizzando la competenza e la professionalità dei medici ospedalieri, dei MMG, degli infermieri, etc.) Gestione del paziente fragile e continuità assistenziale (sperimentazione a Magenta, protocollo aziendale per le dimissioni protette, rapporto con i MMG) 27

28 Conferenza di partecipazione (coinvolgimento delle associazioni del territorio in progetti condivisi per una migliore presa in carico) Riorganizzazione dei servizi territoriali (attuazione del POAS aziendale, sviluppo e attenzione all area della fragilità, ulteriore implementazione della valutazione multidimensionale, integrazione con i servizi comunali e MMG) Progetto «Infermiere di Comunità» (proposta formativa aziendale in collaborazione con l Università) 28

29 Riorganizzazione dell area Materno Infantile (predisposizione di percorsi integrati ospedale, territorio e terzo settore con particolare attenzione alle famiglie fragili e alla cronicità pediatrica, collaborazione con i PDF) Riorganizzazione dell area Salute Mentale e Dipendenze (predisposizione di percorsi integrati ospedale, territorio e terzo settore con particolare attenzione al disagio in adolescenza, ai pazienti in doppia diagnosi, collaborazione con i PDF e MMG) 29

30 GRAZIE PER L ATTENZIONE Le associazioni rendono l uomo più forte e mettono in risalto le doti delle singole persone (I. Calvino) 30