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2 1. Obesità L I.R.C. può essere definita come la diminuzione della funzionalità renale che si instaura a seguito di una malattia renale cronica od alla cronicizzazione di una insufficienza acuta. La rapidità d insorgenza e l evoluzione dell I.R.C. dipendono dalla malattia renale di base e dalla presenza di fattori di rischio quali: l ipertensione arteriosa; il diabete mellito; il carico proteico e fosforico per i nefroni residui. La compromissione della funzionalità renale è permanente e progressiva fino alla uremia terminale fase in cui si rende necessaria una terapia sostitutiva della funzione renale quale la dialisi e il trapianto renale. In corso di I.R.C. sono presenti alterazioni a carico dei metabolismi: proteico, lipidico, glicidico, idroelettrolitico, calcio-fosforico e vitaminico. La terapia dietetica (terapia conservativa) ha lo scopo di: mantenere un idoneo stato nutrizionale raggiungere e/o mantenere il peso corporeo ideale controllare l ipertensione arteriosa e/o coadiuvarne la terapia controllare l acidosi metabolica prevenire e/o controllare l osteodistrofia prevenire e/o controllare la dislipidemia evitare e/o ridurre la sintomatologia gastroenterica e sistemica dell uremia rallentare l evoluzione e così ritardare l inizio della dialisi. /LQHH JXLGD SHU XQD FRUUHWWR DOLPHQWD]LRQH QHO SD]LHQWH FRQ LQVXIILFLHQ]D UHQDOH FURQLFD 3. )DEELVRJQRHQHUJHWLFR Il primo passo da compiere nella elaborazione dello schema dietetico è quello di stabilire, una volta identificato il peso desiderabile del soggetto, la quota energetica ottimale che questi deve introdurre quotidianamente. La quota calorica da assegnare deve essere calcolata in base: al peso, al tipo di attività lavorativa, all età e al livello di I.R.C. Da studi metabolici sul bilancio di azoto, che sono stati condotti sui pazienti uremici a dieta ipoproteica, è risultato che quozienti energetici inferiori a 25 Kcal/Kg di peso desiderabile, determinano bilancio di azoto negativo. Per tale motivo è opportuno che il sovrappeso e l obesità siano corretti nelle fasi iniziali della I.R.C., cioè quando la quota proteica fornita è più ampia, poiché una dieta ipoproteica severa ed ipocalorica favorisce il determinarsi di uno stato di malnutrizione proteico-energetica che danneggia il soggetto ulteriormente. Nell applicazione pratica si fornirà un apporto calorico in base al valore dell IMC come illustrato:

3 4. )DEELVRJQRGLSURWHLQHHIRVIRUR La riduzione, con la dieta, di proteine e fosforo determina diminuzione della ritenzione dei metaboliti azotati e del carico proteico per i nefroni residui. L apporto proteico sarà modulato sulla base del valore del filtrato glomerulare (GFR) che è un indice della funzionalità renale. Diversi studi hanno individuato in 0,6 g/kg peso desiderabile/die la quantità minima di proteine necessarie a mantenere l equilibrio azotato. Nel corso di alcune malattie renali si assiste ad una perdita di proteine attraverso le urine (proteinuria) che, in casi particolari, può essere molto cospicua. Trattandosi di proteine nobili (albumina) è indispensabile reintegrarle aggiungendole, a parità di grammi eliminati, alla quota proteica totale già stabilita. Nell elaborazione dello schema dietetico: quanto minore sarà l apporto proteico totale, tanto maggiore dovrà essere la quota di proteine ad alto valore biologico (A.V.B.) che viene definita nel 60% per diete con 1 g/kg peso desiderabile/die fino all 80% per diete con 0,6 g/kg peso desiderabile/die. Le proteine ad elevato valore biologico sono quelle contenute negli alimenti di origine animale quali: carni, pesce, uova, latte e derivati che, per un loro migliore utilizzo metabolico, devono essere equamente distribuite almeno ai 2 pasti principali. Qualora sia necessario ridurre drasticamente l introduzione di fosfati, solfati, purine e sodio (contenuti nelle proteine di origine animale) si può fare ricorso all uso di miscele di aminoacidi essenziali (AAE) o di chetoanaloghi (ChA), sostanze che l organismo è in grado di trasformare, tramite transaminazione epatica, nei corrispettivi AAE. La dieta con AAE o ChA prevede la somministrazione di 0,3 g di proteine vegetali/kg peso desiderabile/die integrate con 0,2-0,3 g di AAE o ChA/Kg peso desiderabile / die. 5. )DEELVRJQRGLOLSLGL Molti pazienti uremici presentano un quadro dislipidemico caratterizzato da un aumento

4 dei trigliceridi plasmatici e del colesterolo sierico totale e dalla riduzione del colesterolo HDL. Queste condizioni rendono indispensabile una particolare attenzione alla quantità e qualità dei grassi alimentari consumati dal paziente, anche in considerazione del fatto che la dieta ipoproteica (< 10% Kcalorie totali) tende giocoforza a far aumentare la quota energetica totale fornita dai lipidi tra il 30 ed il 35%. Per tale motivo è importante preferire il consumo degli acidi grassi insaturi a discapito di quelli saturi che non devono superare il 10% della quota energetica totale. Nel regime dietetico si darà la preferenza all olio extravergine di oliva quale condimento per tutte le pietanze. L assunzione di colesterolo alimentare non deve superare i 300 mg/die. Con la riduzione delle porzioni dei secondi piatti e la limitazione nella frequenza di assunzione dei derivati del latte, si ottiene come risultato anche una decisa riduzione nell assunzione di colesterolo ed acidi grassi saturi a livelli di gran lunga inferiori a quelli indicati. 6. )DEELVRJQRGLFDUERLGUDWLHILEUH Nei pazienti in cui è necessario ridurre l apporto proteico il raggiungimento della quota calorica ottimale si ottiene elevando la percentuale dei carboidrati e dei lipidi della dieta. I carboidrati, in particolare, devono fornire la maggior parte delle calorie necessarie soprattutto nelle fasi più avanzate dell insufficienza renale; pertanto essi devono rappresentare almeno il 55 65% delle calorie totali. Sono da preferire i carboidrati complessi, mentre quelli semplici non devono superare il 10-15% delle calorie totali. Nell ambito della dieta ipoproteica con 0,6 g di proteine/kg peso desiderabile/die, la quota maggiore di carboidrati complessi dovrà essere fornita sotto forma di dietoterapici quali: pane, pasta e fette aproteiche. Nel caso di soggetti diabetici la percentuale di carboidrati resta invariata; se l apporto proteico consente l utilizzo di prodotti naturali si darà la preferenza a quelli con più basso indice glicemico (pasta, riso parboiled) e si frazioneranno i carboidrati in almeno 6 pasti. 7. )LEUH Il regime dietetico, moderatamente o severamente ipoproteico, dando la preferenza alle proteine di origine animale, presenta lo svantaggio di essere povero in fibra alimentare. Questo svantaggio è, però, particolarmente limitato alle diete severamente ipoproteiche (0,6 g proteine/kg peso desiderabile/die), mentre per le altre si riesce ad attuare schemi dietetici con un discreto apporto di fibre (g 10/1000 Kcal). )DEELVRJQRGLVDOLPLQHUDOL 8.1. &DOFLR I soggetti affetti da I.R.C. hanno un fabbisogno di calcio aumentato per: riduzione dell assorbimento intestinale secondario a deficit di vit. D in forma attiva (causa renale) riduzione dell introito alimentare, in quanto la dieta ipoproteica ed ipofosforica è anche ipocalcica. Pertanto, ai soggetti in trattamento dietetico è necessario somministrare una integrazione di calcio per la copertura dei fabbisogni. La prescrizione del calcio è di pertinenza del medico nefrologo RGLR Nel soggetto con funzione renale compromessa, vista anche la frequente presenza di

5 ipertensione, è sconsigliabile consentire un apporto dietetico libero di sodio. E necessario quindi, stabilire in modo accurato, quale sia l apporto di sodio con cui il soggetto non presenti segni di sovraccarico né di deplezione. In genere e consigliato un apporto tra 1-3 g/die. La valutazione di tali dati e la prescrizione del sale da cucina da aggiungere ai cibi, sono di pertinenza del medico nefrologo. La dieta è iposodica, quindi prevede la esclusione degli alimenti conservati in scatola o per salatura e la scelta di quelli a più basso contenuto di sodio RWDVVLR Nell I.R.C. la potassiemia si mantiene nella norma fino agli stadi più avanzati della malattia a causa di un aumento dell escrezione da parte dei nefroni e di un aumento del l escrezione fecale. Solo nelle fasi più avanzate (GFR < 10 ml/min) tali meccanismi di compenso possono venir meno ed aversi un aumento della potassiemia per cui la riduzione ulteriore dell apporto di potassio alimentare si rende necessaria. La riduzione del carico proteico alimentare determina automaticamente un ridotto introito di potassio; ulteriore diminuzione si ottiene evitando eccessi di frutta, succhi di frutta e verdure crude. Nell applicazione pratica, il regime dietetico fornirà mg/die di potassio. Il contenuto di potassio della dieta potrà essere aumentato o diminuito in base ai valori della potassiemia )HUUR Il regime ipoproteico determina una riduzione dell apporto alimentare di ferro a livelli più bassi di quelli raccomandati (10 mg/die maschi e mg/die femmine); è pertanto opportuno, in tali casi una supplementazione farmacologica. 9. )DEELVRJQRGLYLWDPLQH I fabbisogni di vitamine per i pazienti affetti da I.R.C. non sono ben definiti. Si può considerare sufficiente l apporto, con la dieta ipoproteica, delle vitamine liposolubili (A, E, K). Tali vitamine vengono immagazzinate nell organismo ed una loro supplementazione potrebbe risultare tossica. Dubbia è, invece, per alcuni la necessità di supplementazione della vitamina D in forma attiva. Le vitamine idrosolubili (complesso B e C), a causa del

6 regime ipoproteico e della perdita determinata dal calore e dalla cottura in acqua, risultano carenti e devono essere supplementate. Particolare attenzione deve essere posta nei riguardi della vitamina C che va somministrata in dosi non superiori a mg/die alfine di prevenire una ossalosi secondaria.