Mixed HDF: ottimizzazione dell Emodiafiltrazione ON-LINE

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1 Mixed HDF: ottimizzazione dell Emodiafiltrazione ON-LINE

2 EMODIAFILTRAZIONE la terapia migliore? ONLINE perché? PRE - POST - MIXED quale scelta?

3 EMODIAFILTRAZIONE la terapia migliore? ONLINE perché? PRE - POST - MIXED quale scelta?

4 EMODIAFILTRAZIONE: la terapia migliore? Meccanismo di filtrazione e riassorbimento 60 LT urina al giorno alla fine dei tubuli prossimali 20 LT urina al giorno all inizio dei tubuli distali 10 LT urina al giorno al termine dei tubuli distali 180 LT filtrato glomerulare al giorno 1,5 LT urina al giorno al termine dei dotti collettori 1500 LT sangue attraverso le arterie renali rimozione reale: 1,5 litri di urina

5 Weekly Clearance (Liters) EMODIAFILTRAZIONE: la terapia migliore? Cheung AK, Blood Purif Normal Kidney function High Flux-HD Low Flux-HD Molecular weight in 10 3 DIFFUSIONE CONVEZIONE

6 EMODIAFILTRAZIONE: la terapia migliore?

7 EMODIAFILTRAZIONE: la terapia migliore?

8 EMODIAFILTRAZIONE: la terapia migliore? European Best Practice Guideline

9 EMODIAFILTRAZIONE la terapia migliore? ONLINE perché? PRE - POST - MIXED quale scelta?

10 ONLINE: perché? produzione liquido ultrapuro in quantità praticamente illimitata ottimizzazione del magazzino liquido a temperatura ideale priming/lavaggio, stacco paziente, bolus profilo del sodio bicarbonato costi

11 ONLINE: perché? Fluido Prezzo/Litro Utilizzo Inchiostro stampante 2.215,00 Whiskey (1976) 350,00 Champagne (1985) 260,00 Acqua minerale 5,00 Acqua filtrata 2,00 Acqua potabile 0,005 Liquido in sacca 1,5 Liquido ONLINE 0,15 Lavoro/Hobbies Piacere Piacere Piacere Piacere Esistenza Cura/Sopravvivenza Cura/Sopravvivenza

12 1984 prima versione del sistema a doppio stadio di filtrazione per il modello A2008C HDF online & tecnologia FME: evoluzione negli anni doppia filtrazione con DIASAFE e filtro HDF online, test semiautomatico per la verifica dell integrità ultrafiltri per il modello A2008E 4008 B/E online HDF System con test obbligatorio integrità ultrafiltri 4008 S/H online plus System con ultrafiltri di ultima generazione DIASAFE plus 5008 Online Therapy System ONLINE: perché?

13 EMODIAFILTRAZIONE la terapia migliore? ONLINE perché? PRE - POST - MIXED quale scelta?

14 PRE-POST-MIXED: quale scelta? HDF in post-diluizione è la metodica preferita e più usata: buona rimozione di molecole a piccolo e medio peso molecolare possibili problemi legati alla emoreologia possibile maggiore perdita di albumina (dipende dalla membrana usata) La quota convettiva in post-diluizione dipende dalle caratteristiche del filtro (Kuf, mantenimento dell efficienza idraulica nel tempo) e dalla quantità di acqua plasmatica disponibile per l ultrafiltrazione che dipende da parametri specifici del paziente (Qb, Hct, TP, etc..). In condizioni normali è possibile ottenere: Qinf. = 25-30% Qb. es. con Qb 300 ml/min, Hct 35%,TP 6.5, Quf 800 ml/h. la quota sarà ca. 18 Litri in 4 ore

15 PRE-POST-MIXED: quale scelta? HDF in pre-diluizione : permette di effettuare alte ultrafiltrazioni anche in pazienti con bassi Qb effettivi ed ematocrito superiore a (alta TMP) riduce la perdita di albumina con alcuni tipi di membrana riduce la rimozione diffusiva delle piccole molecole per effetto della diluizione necessita di correzioni per i bilanci di massa di bicarbonato e Na La quota convettiva in pre-diluizione dipende dalle caratteristiche del filtro (Kuf, mantenimento dell efficienza idraulica nel tempo) ma non dalla quantità di acqua plasmatica disponibile per l ultrafiltrazione. L infusione in pre crea un fattore di diluizione (Fd) che riduce la diffusione: Fd= (Qinf/Qb) x 100 In condizioni normali è possibile ottenere: Qinf. = 50-60% Qb. es. con Qb 300 ml/min, Hct 35%,TP 6.5, Quf 800 ml/h. la quota sarà ca. 35 Litri in 4 ore

16 PRE-POST-MIXED: quale scelta? Effetto della diluizione nel passaggio da post a pre: RR e Kt/V T= 4 h Qb= 400 ml/min Urea Creat P B2m RBP Post HDF Pre HDF 1,55 1,5 1,45 1,4 1,35 1,3 1,33 1,31 Qd= 800 ml/min Qf= 100 ml/min post Qf= 200 ml/min pre PS 1,8 mq. 1,5 1,53 Post HDF PreHDF 1,25 1,2 ekt/v spkt/v Canaud ab et al; Blood Purif 22(suppl2): 40-48; 2004

17 HCO3 mmol/sessione PRE-POST-MIXED: quale scelta? Effetto della diluizione nel passaggio da post a pre: bilancio elettroliti Post HDF Mixed HDF Pre HDF

18 PRE-POST-MIXED: quale scelta? Nelle condizioni sperimentali dello studio il passaggio: da HD a HDF on-line in post-diluizione non richiede da HD a HDF on-line in pre-diluizione richiede variazioni della composizione ionica del dialisato per ottenere lo stesso bilancio di massa in pre-hdf vs post-hdf e HD Na mmol/l HCO 3 2 mmol/l Ca mmol/l K mmol/l L. Pedrini - Vision 2003

19 PRE-POST-MIXED: quale scelta? blood dialysate N = post-hdf R= 0.75 R= 1 R= 1.25 mixed HDF

20 PRE-POST-MIXED: quale scelta? MIXED HDF combina i vantaggi della post + pre diluizione

21 PRE-POST-MIXED: quale scelta? Migliori performance idrauliche in MIXED HDF Mixed-HDF Post-HDF Pedrini, De Cristofaro; Kidney Int,64: ; 2003

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23 Schema idraulico della MIXED HDF PRE-POST-MIXED: quale scelta?

24 PRE-POST-MIXED: quale scelta? Scelta del trattamento e visualizzazione dei parametri

25 Andamento automatico del sistema PRE-POST-MIXED: quale scelta?

26 PRE-POST-MIXED: quale scelta? Previsione del volume di sostituzione finale

27 PRE-POST-MIXED: quale scelta? Aumento sensibile della quota convettiva Gestione automatica del volume complessivo Gestione automatica del MIX pre/post Mantenimento delle performance idrauliche Migliore gestione del bilancio elettrolitico Nessun rischio di emoconcentrazione Estrema semplicità del sistema grazie ai meccanismi automatici

28 in ogni arte la semplicità è essenziale Arthur Schopenhauer

29 Grazie per la cortese attenzione