La malattia celiaca: come usare gli esami di laboratorio per la diagnosi

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1 La malattia celiaca: come usare gli esami di laboratorio per la diagnosi Dott.ssa Laura Auriemma AO Bolognini-Seriate Dott.ssa Claudia Filippi Humanitas Gavazzeni-Bergamo Dott. Gianluca Beretta Policlinico San Pietro-Ponte San Pietro Dott.ssa Maria Grazia Alessio AO Papa Giovanni XXIII-Bergamo

2 Cosa è la celiachia E una intolleranza permanente al glutine geneticamente determinata E una malattia complessa, che puo interessare molti organi e apparati diversi, con segni e sintomi che possono essere del tutto assenti (forma asintomatica ) o interessare prevalentemente l intestino (forma classica o intestinale) o colpire in modo anche importante altri distretti corporei (forma atipica o extra intestinale)

3 La metamorfosi clinica della malattia celiaca Londra, fine 1800: Rara malattia pediatrica con severo malassorbimento e malnutrizione ; exitus in molti casi. Solo diagnosi clinica : rara malattia pediatrica, più frequente in Europa e nei paesi industrializzati; se la diagnosi è precoce, riduzione di morbilità e mortalità, i test di laboratorio sono sempre più di aiuto nella fase diagnostica (AGA) Diagnosi clinica + istologica

4 La terza età della celiachia Malattia cronica e frequente Diffusa in tutto il mondo, elevata prevalenza nei paesi in via di sviluppo Ogni età, dal neonato all anziano Più adulti che bambini Estremo polimorfismo clinico, Prevalenza (70%) di forme paucisintomatiche e/o extraintestinali Ruolo primario del laboratorio nella diagnosi Catassi C The global village of celiac disease Recent Prog Med 2001

5 Il laboratorio ha cambiato la storia della malattia celiaca

6 Test diagnostici Le pietre miliari dell epidemiologia della MC TTG test rapido 2005 HLA su una goccia di sangue intero 2005 Screening in USA 2000 TTG Screening nei Saharawi 2000 Screening in popolazione sana (Italia) 1990 Screening in donatori di sangue (Svezia) EMA AGA 1970

7 Prevalenza della malattia celiaca prima e dopo l accessibilitl accessibilità allo screening sierologico (generale) AREA GEOGRAFICA (POPOLAZIONE) PREVALENZA PER DIAGNOSI CLINICA PREVALENZA PER SCREENING Friuli Venezia Giulia (donatori di sangue) 1:2000 1:250 Italia (età pediatrica) 1:1000 1:70 Italia (generale) 1:1000 1:170 Paesi Bassi (età pediatrica) 1:4500 1:82 Finlandia (adulti) 1:1000 1:130 USA (donatori di sangue) 1: :250

8 Ministero della Salute Osservatorio per le Malattie Rare Relazione annuale al Parlamento diagnosticati Circa ancora da diagnosticare Incremento annuale delle diagnosi 19% Tempo medio per la diagnosi : 6 anni!!!! Sensibilità diversa nelle diverse regioni

9 Mass screening o case finding?? Nonostante ne abbia le caratteristiche richieste dal WHO, per la celiachia la comunità scientifica internazionale suggerisce il case finding : bassa compliance alla dieta nei diagnosticati per screening rischio di ipertrattare soggetti borderline Dati incerti per complicanze negli asintomatici Possibilità di screening precoce perché si conoscono bene i segni/sintomi e si dispone di test sierologici ad alta sensibilità e specificità Necessario trovare i non diagnosticati! La mortalità nei celiaci adultirispetto alla popolazione generale è di 2.5 volte più alta Screening nei soggetti con segni/sintomi e a rischio!!! Familiari I grado : 10%, se DQ2 omozigote 20% Anemia sideropenica : 10-20% Tiroidite autoimmune : 3-10% Diabete tipo I. 4-6 % Down : 4-6 %

10 Diagnosi della malattia celiaca : un gioco di squadra Test di laboratorio Endoscopia digestiva con biopsia duodenale Esame istologico

11 I test di laboratorio

12 10 anni di linee guida NIH Consensus Conference,Gastroenterology, 2005 Jan ;128(1):6 Guidelines for the diagnosis and treatment of celiac disease in children NASPGAN J.Ped.Gastr.Nutr.,Jan 2005,40:1 Linee guida Gruppo di studio Autoimmunità SIMeL Rivista Italiana Med.Lab.Giugno 2005, 2:110 Conferenza Permanente Stato, Regioni e Provincie Autonome Gazzetta Ufficiale, Febbraio 2008 European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition guidelines for the diagnosis of coeliac disease. J Ped Gastr Nutr 2012 Jan;54(1): Anti TRANSGLUTAMINASI IgA ACG clinical guidelines: diagnosis and management of celiac disease Am J Gastroenterol 2013 May;108(5):656-76

13 Anticorpi Anti Transglutaminasi IgA Tecnica : test automatizzato e standardizzato Test con la massima sensibilità. Ridotte performance nella prima infanzia. Test di prima scelta per lo screening Esami cardine degli attuali algoritmi: ttg IgA + IgA totali IgA Totali Test di prima scelta - da richiedere in abbinamento con ttg per individuare i soggetti con deficit assoluto di IgA (IgA totali < 10 mg/dl) Le linee guida più recenti ammettono l utilizzo di AGA DGP IgG in abbinamento con ttg IgA, ma la sua sensibilità nei deficit non è assoluta

14 Media sensibilità 96% Media specificità 99%

15 Anticorpi Anti Endomisio (EMA) Solo come test di conferma Tecnica : Immunofluorescenza su esofago di scimmia o cordone ombelicale umano; lettura al microscopio. Test con la massima specificità ma non utilizzabile come prima scelta per soggettività di interpretazione (operatore dipendente) e la scarsa ripetibilità Consigliato come test di conferma per ttg positiva o borderline, in quanto la aumentata sensibilità degli attuali test per la determinazione di ttg espone al rischio di falsi positivi

16 ttg meglio di EMA NR Lewis and BB Schott Systematic review: the use of serology to exclude or diagnose coeliac disease (a comparison of endomysial and tissue Transglutaminase sierological tests) Aliment Pharmacol Ther 2006; 24: studi - comparazione tra EMA e ttg EMA (tutti gli studi) ttg (tutti gli studi) SS % SP% ttg meno costosa e maggiormente standardizzata

17 ttg meglio di anti gliadina e anti endomisio (EMA) JClinPathol, lab, 7948 patients, 1162 con CD ttg più sensibile di AGA ed EMA EMA test più specifico ttg confermato con EMA

18 ttg IgA meglio di AGA DGP IgA ttg IgA miglior sensibilità ttg IgA miglior LR + (maggiori capacità di confermare la diagnosi di celiachia) ttg IgA miglior LR- ( maggiori capacità di escludere la malattia celiaca) ttg IgA miglior DOR (indice del potere di discriminare Tra sani e malati )

19 Cosa facciamo degli Ab Anti Gliadina?? Il vecchio test con gliadina nativa aveva bassa sensibilità (75% circa) e scarsa specificità (molti falsi positivi, soprattutto nei bambini in corso di enteriti di varia natura). Oggi test di II generazione con gliadina deaminata dalla TTG (AGA DGP) : buona sensibilità (75-85%) ed elevata specificità > 95 % ma con performance comunque inferiori a ttg ed EMA Da utilizzare esclusivamente Nei deficit di IgA, in associazione con ttg IgG Nei bambini di età < 2 anni, SE negativi allo screening con ttg IgA Nei casi difficili Nei casi fortemente sintomatici con test negativi NO nell adulto (salvo casi precedenti) Solo nei bambini <2 anni se ttg negativa Adulti solo casi difficili

20 Deficit assoluto di IgA Utilizzare ESCLUSIVAMENTE test IgG : ttg IgG : test di prima scelta, da utilizzare SOLO nei deficit di IgA in quanto nei soggetti IgA competenti sono segnalati numerosi falsi positivi AGA GDP IgG : evidenze su elevata sensibilità nei soggetti con deficit di IgA; proposti in affiancamento a ttg IgA nello screening proprio per identificare i deficit di IgA ma la sensibilità non è assoluta e quindi rischio di perdere soggetti celiaci AGA DGP IgG : evidenze circa una miglior performance di questi anticorpi nel follow up a dieta aglutinata, motivo per cui se ne consiglia la determinazione già in fase diagnostica, in abbinamento a ttg IgG ttg IgG + AGA DGP IgG miglior profilo di screening nei deficit

21 Celiaci 1% HLA DQ2-DQ8 Non usare nello screening!!! HLA DQ2-DQ8 35% Popolazione generale 100% Se presenti : indicano solo SUSCETTIBILITA a contrarre la malattia se assenti : Bassissima probabilità di malattia Alto valore predittivo negativo Non chiedere nello screening (salvo nei familiari di I grado in giovane età) Nei casi di difficile inquadramento (sierologia borderline o contradditoria, sintomi suggestivi e sierologia negativa, biopsia positiva e sierologia negativa ecc) Come criterio di esclusione della malattia

22 Recenti indicazioni per HLA DQ2-DQ8 : Nei bambini che rientrano nei criteri ESPGHAN 2012 per la diagnosi senza biopsia Nel processo diagnostico della NCGS (Non Celiac Gluten Sensitivity) Si chiede una sola volta, l assetto genetico non cambia!! E un test costoso, usiamolo quando serve!

23 ESPGHAN 2012 Possibilità di fare diagnosi solo con il dato sierologico : SOLO NEI BAMBINI SOLO IN CASI SELEZIONATI e valutati in centri di riferimento

24 Tutti gli accertamenti a dieta libera!! Anti Anti Transglutaminasi Transglutaminasi IgA IgA + + IgA IgA totali totali Anti Anti Transglutaminasi Transglutaminasi Reflex Reflex (TTG (TTG reflex) reflex) Anti Anti Transglutaminasi Transglutaminasi IgA IgA negativa negativa No No deficit deficit di di IgA IgA totali totali Anti Anti Transglutaminasi Transglutaminasi IgA IgA positiva positiva o o dubbia dubbia No No deficit deficit di di IgA IgA totali totali Deficit di IgA totali Deficit di IgA totali ADULTO ADULTO BAMBINO BAMBINO ETA ETA < < 2 2 ANNI ANNI Anti Anti Endomisio Anti Anti Transglutaminasi Transglutaminasi IgG IgG + + Anti Anti Gliadina Gliadina DGP DGP IgG IgG STOP Anti Anti Gliadina Gliadina Deamidata Deamidata IgA IgA + + IgG IgG Algoritmo di laboratorio Protocollo ASL Bergamo

25 Standard internazionale ISO 15189:2003.vengono definiti laboratori clinici quei laboratori che forniscono INFORMAZIONI per la diagnosi, prevenzione e terapia.. e che possono fornire un servizio di consulenza che copra tutti gli aspetti delle indagini di laboratorio, inclusa l interpretazione dei risultati e suggerimenti su ulteriori indagini appropriate

26 Commenti al referto Riscontro di deficit di IgA: segnalare la presenza del deficit, la sostituzione effettuata di ttg IgA con ttg IgG e la necessità di ricorrere sempre e soltanto ai test IgG per tutti i successivi controlli in quel paziente. Positività di ttg IgA confermata da positività di EMA: indicare l elevata associazione della positività di entrambi i test con MC, suggerendo l esecuzione della biopsia duodenale prima di intraprendere qualsiasi regime dietetico, che potrebbe mascherare o ridurre il danno istologico prodotto dalla malattia.

27 Follow up Soggetti senza deficit di IgA : solo ttg IgA - dopo 6 mesi di dieta - dopo 12 mesi di dieta (se positiva a 6m) - ogni 6 mesi se persiste positività Soggetti con deficit di IgA : ttg IgG o AGA DGP IgG ( in base alla positività riscontrata alla diagnosi) AGA DGP IgG se entambi i test positivi alla diagnosi* *In assenza di chiare evidenze della letteratura, ammessa anche la richiesta di entrambi i test

28 Non Celiac Gluten Sensitivity Consensus Conference Londra 2012 Sapone et all, BMC Med 2012

29 Gluten Intolerance Celiac Disease Condizione estremamente frequente (stima : 6-10% della popolazione generale) Sintomi sovrapponibili a quelli della celiachia, prevalentemente gastrointestinali, ad insorgenza postprandiale o comunque entro poche ore dall ingestione di glutine Più frequente in familiari di I grado di celiaci

30 Genetica nella Gluten Sensitivity % DQ2/DQ8 DQ2/DQ8 DQ2/DQ8 Gluten sensitivity Celiachia Popolazione generale Assenza di correlazione fra Gluten Sensitivity e HLA-DQ2 e/o DQ8 Presente nel 50% circa dei pazienti CRITERIO DI ESCLUSIONE DELLA CELIACHIA Volta U et al, J Clin Gastroenterol 2011

31 SINTOMI GASTROINTESTINALI NELLA GLUTEN SENSITIVITY*: CASISTICA (78 casi) 40% 18% 77% dolore add. gonfiore 72% diarrea stipsi * La maggioranza dei pazienti presentava 2 o 3 sintomi Volta U, J Clin Gastroenterol 2011

32 SINTOMI EXTRAINTESTINALI NELLA GLUTEN SENSITIVITY*: CASISTICA (78 casi) 15% 15% 42% 17% 28% 36% 32% 33% foggy mind astenia eritema cefalea fibromialgia parestesie depressione anemia *La maggioranza dei pazienti presentava più di 2 sintomi Volta U, J Clin Gastroenterol 2011

33 A B C A= Controllo sano: IEL < 25/100 cellule epiteliali B= Gluten Sensitivity: IEL >25 e <40/100 cellule epiteliali C= Malattia celiaca attiva: IEL >40/100 cellule epiteliali MUCOSA NORMALE O MARSH 1

34 Confronto fra il pattern anticorpale della gluten sensitivity (GS) e della celiachia (CD) 100 % GS CD AGA IgG AGA IgA DGP IgG ttga IgA EmA IgA Forse utilità dei vecchi AGA non deamidati (75% dei pazienti) Volta U et al, J Clin Gastroenterol 2011

35 Diagnosi di Non Celiac Gluten Sensitivity Sierologia per celiachia negativa in almeno due prelievi su campioni prelevati in tempi diversi HLA presente o assente (da fare comunque perché se negativo esclude la celiachia) Possibile presenza di AGA non deamidati, specie IgG Prist e RAST per grano/glutine negativi (escludere allergia) Sintomi suggestivi a comparsa dopo un pasto contenente glutine Risposta clinica alla dieta Ricomparsa dei sintomi dopo challenge con glutine

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