Casi Clinici Complessi

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1 Casi Clinici Complessi M. Elena Lionetti Ricercatore in Pediatria - Dipartimento di Specialità Cliniche e Specialistiche - Università Politecnica delle Marche Pediatra Clinica Pediatrica - Ospedale G.Salesi di Ancona

2 Il caso di Filippo Storia clinica Nato a termine da parto cesareo per precedente TC Periodo perinatale nella norma Tappe dello sviluppo psicomotorio nella norma Madre celiaca

3 CELIPREV - Disegno dello studio Gruppo A (glutine a 6 mesi) *Sierologia positiva per celiachia: a) Anti-transglutaminasi IgA (TGA2) > 20 U.I. e anti-endomisio positivi b) Anti-gliadina (AGA) IgG in bambini con deficit di IgA c) AGA IgA e IgG in bambini <2 anni Neonati a rischio familiare di MC (dal 2003 al 2008) R 15 mesi HLA DQ2/DQ8 IgA, AGA IgA e ttg IgA 24 mesi AGA IgA e ttg IgA 3, 5, 8, e 10 anni ttg IgA Intervista telefonica In caso di sierologia positiva* Gruppo B (glutine a 12 mesi) Biopsia duodenale Malattia celiaca conclamata : sierologia positiva* e Classificazione di Marsh 2 o 3 Malattia celiaca potenziale : sierologia positiva* e Classificazione di Marsh 0 o 1 Lionetti E et al; N Engl J Med 2014

4 CELIPREV Neonati a rischio Filippo Glutine al 12 mese Allattamento materno 12 mesi Piemonte 64 Lombardia Liguria Sardegna 62 Pr. Aut. Trento Veneto Emilia Romagna Toscana 13 Umbria Marche 40 Lazio Abruzzo Puglia Campania Basilicata Calabria Sicilia

5 Il caso di Filippo Esami ematochimici: 15 mesi HLA DQA1* 0201 DQB1* 0201 DR* 07 (DQ2/DR7) IgA: 30 mg/dl AGA IgA: 3 UA (v.n<15) ttg IgA: 2 UA (v.n<20) Asintomatico

6 Il caso di Filippo Esami ematochimici: 24 mesi HLA DQA1* 0201 DQB1* 0201 DR* 07 (DQ2/DR7) IgA: 30 mg/dl AGA IgA: 100 UA (v.n<15) ttg IgA: 100 UA (v.n<20) (x5) EMA: positivi (+++) Asintomatico

7 Il caso di Filippo EGDS: 24 mesi Si osserva un infiltrato linfocitario intraepiteliale per lo più nei limiti della norma e focalmente aumentato, valutabile in circa 30 linfociti (CD3+, CD8+) per 100 cellule epiteliali (considerando normale un range fino a 25 linfociti per 100 epiteli). Classificazione Marsh Oberhuber 1

8 È celiachia? Sintomi suggestivi di celiachia Sierologia positiva HLA compatibile Enteropatia all esame istologico Miglioramento a dieta priva di glutine Malattia celiaca potenziale

9 Malattia celiaca potenziale Potential CD is defined by the presence of CD-specific antibodies and compatible HLA, but without histological abnormalities in duodenal biopsies. The patient may or may not have symptoms and signs and may or may not develop a glutendependent enteropathy at a later time. ESPGHAN Working Group on Celliac Disease, J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2012

10 Malattia celiaca potenziale: cosa fare? Potential celiac disease Dieta priva di glutine Dieta libera?

11 Il caso di Filippo a dieta libera dopo 6 mesi. Esami ematochimici: 30 mesi HLA DQA1: 0201 DQB1: 0201 DR: 07 IgA: 30 mg/dl AGA IgA: 20 UA (v.n<15) ttg IgA: 38 UA (v.n<20) EMA: positivi (+--) Asintomatico

12 Il caso di Filippo dopo 12 mesi Esami ematochimici: 36 mesi HLA DQA1: 0201 DQB1: 0201 DR: 07 IgA: 30 mg/dl AGA IgA: 5 UA (v.n<15) ttg IgA: 5 UA (v.n<20) EMA: negativi Asintomatico

13 Il caso di Filippo Bambino di 12 anni Sieronegatività persistente fino ad oggi Asintomatico

14 Prevalenza di MC potenziale Autoimmunità celiaca: 117/707 bambini 78% MC conclamata 4% 22% Marsh 2-3 (n=86) Marsh 0-1 (n=26) 22% MC potenziale 3.7% su 707 familiari di celiaci 4.7% su 553 con HLA predisponente 74% No biopsia (n=5) Lionetti E. et al, J Pediatr 2012 Lionetti E. et al, NEJM 2014

15 Storia naturale GFD 11.5% Sierologia fluttuante 3.8% MC conclamata 7.7% sierologia negativa 77% % Lionetti E. et al, J Pediatr 2012 Lionetti E. et al, NEJM 2014

16 Quesiti irrisolti 1. Follow-up a lungo termine 2. Cosa fare nei sintomatici 3. Timing della biopsia 4. Patogenesi 5. Quali fattori favoriscono la negativizzazione

17 Il caso di Virginia Storia clinica Ultimogenita di 3 fratelli in a.b.s. Fenomeni neonatali nella norma Latte materno per 9 mesi; glutine dal 5 mese Inappetenza sin dai primi mesi di vita Scarsa ma costante crescita staturo-ponderale Diarrea a 18 mesi

18 Il caso di Virginia Esami ematochimici: 20 mesi HLA compatibile IgA: 40 mg/dl AGA IgG: 50 UA (v.n<15) ttg IgA: 30 UA (v.n<20) (1,5X) EMA: negativi Atrofia subtotale dei villi con iperplasia delle cripte, aumento del numero dei linfociti intraepiteliali e delle plasmacellule nella lamina propria Diagnosi di celiachia

19 Il caso di Virginia Follow-up: 7 anni HLA dei genitori: negativo per HLA DQ2 e DQ8 ttg IgA: 3 UA (v.n<20) EMA: negativi HLA DQA1* 0501 DQB1* 0301 DR* 05 (DQ7/DR5)

20 HLA e classi di rischio Higher High Low Megiorni F et al, Human Immunol 2009

21 È celiachia? Sintomi suggestivi di celiachia Sierologia positiva HLA compatibile Enteropatia all esame istologico Miglioramento a dieta priva di glutine riesposizione al glutine

22 Il caso di Virginia Follow-up: 8 anni ttg IgA: 2,5 UA (v.n<20) EMA: negativi asintomatica

23 Grazie

24 Grazie