L IMPORTANZA DELLA DIETOTERAPIA NELLA MALNUTRIZIONE IN AMBITO CHIRURGICO

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Felice Caputo
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1 L IMPORTANZA DELLA DIETOTERAPIA NELLA MALNUTRIZIONE IN AMBITO CHIRURGICO PREPARAZIONE DEL PAZIENTE CHIRURGICO:MISURE PREVENTIVE PER IL CONTROLLO DELLE INFEZIONI DEL SITO CHIRURGICO SERVIZIO DIETETICO Dietista Patrizia Chiamulera EDIZ. N.3 04/03/2015

PREVENTIVE PER IL CONTROLLO DELLE INFEZIONI DEL SITO

2 MALNUTRIZIONE E DEFINITA COME QUALSIASI DISORDINE DELLO STATO NUTRIZIONALE,INCLUSI DISORDINI RISULTANTI DALLA SCARSA INTRODUZIONE DEI NUTRIENTI, O IPERNUTRIZIONE. IL PROCESSO E DINAMICO E QUINDI MUTEVOLE NEL TEMPO. LE CONSEGUENZE SONO SPESSO ASSOCIATE CON LA PRESENZA DI ALTRE PATOLOGIE, CON LE CONDIZIONI DI PREMORBIDITA DEL PAZIENTE L ESTENSIONE E LA LUNGHEZZA DEL TEMPO DI INADEGUATA INTRODUZIONE DI NUTRIENTI

IL PROCESSO E DINAMICO E QUINDI MUTEVOLE NEL TEMPO.

3 CAUSE

4 FATTORI ECONOMICI ANORESSIA NAUSEA VOMITO ADENTULIA DISFAGIA RIDUZIONE APPORTO ORALE DI NUTRIENTI OSTRUZIONE GASTROINTESTINALE DEPRESSIONE DISABILITA DOLORE

5 DIARREA MALASSORBIMENTO DRENAGGI PERDITA DI NUTRIENTI SINDROME NEFROSICA FISTOLE DIGESTIVE EMORRAGIA

6 NEOPLASIE SEPSI INTERVENTI CHIRURGICI MALATTIE INFIAMMATORIE CRONICHE AUMENTATI FABBISOGNI TRAUMI USTIONI

7 INSUFFICIENZA EPATICA NEOPLASIA INSUFFICIENZA RENALE ALTERATA UTILIZZAZIONE DEI NUTRIENTI IMMUNODEPRESSIONE SEPSI

8 MANCATO RICONOSCIMENTO MANCATA TERAPIA NUTRIZIONALE MANCATA REGISTRAZIONE DEL PESO FATTORI JATROGENI FARMACI INSUFFICIENTE TERAPIA NUTRIZIONALE

9 CONSEGUENZE Spesso associate a: Altre patologie associate Condizioni di pre-morbilità Durata dell insufficiente apporto alimentare

10 CONSEGUENZE AUMENTA IL RISCHIO DI MORBILITA E MORTALITA TRAMITE DEPRESSIONE DELLA RISPOSTA IMMUNITARIA LO STATO FUNZIONALE ALTERA LA QUALITA DI VITA DEL PAZIENTE LA FISIOPATOLOGIA MALATTIA CONDIZIONA IL DECORSO DELLA PATOLOGIA

FUNZIONALE ALTERA LA QUALITA DI VITA DEL PAZIENTE LA

11 CONSEGUENZE DI ORDINE CLINICO DETERIORAMENTO FUNZIONE AUMENTO RISCHIO GASTROINTESTINALE CARDIOVASCOLARE RESPIRATORIA MUSCOLARE DEPRESSIONE E APATIA INFEZIONI NOSOCOMIALI FRATTURE OSSEE MORBIDITA DOPO RIVASCOLARIZZAZIONE MESENTERICA E CHIRURGIA PANCREATICA RIDUZIONE RISPOSTA IMMUNITARIA RALLENTAMENTO GUARIGIONE DELLE FERITE

INFEZIONI NOSOCOMIALI FRATTURE OSSEE MORBIDITA DOPO RIVASCOLARIZZAZIONE

12 CONSEGUENZE DI ORDINE ECONOMICO IL 45% DELLA SPESA TOTALE E ATTRIBUIBILE A PZ. MALNUTRITI IN STRUTTURE PERIFERICHE IL 60-65% DEI GIORNI ANNUI DI DEGENZA E UTILIZZATO DAI MALNUTRITITI CHE FANNO SPENDERE DI PIU DEI PZ BEN NUTRITI PER OGNI 2 GIORNI DI ANTICIPO DELLA TERAPIA NUTRIZIONALE SI GUADAGNERREBBE 1 GIORNO DI DEGENZA PER PAZIENTE

UTILIZZATO DAI MALNUTRITITI CHE FANNO SPENDERE DI PIU DEI PZ BEN NUTRITI PER OGNI 2

13 TIPI DI MALNUTRIZIONE 1. MALNUTRIZIONE PER ECCESSO 1. MALNUTRIZIONE PER DIFETTO

14 MALNUTRIZIONE PER ECCESSO PRINCIPALI CAUSE DI MORTE NEI PAESI INDUSTRIALIZZATI DISLIPIDEMIE DIABETE OBESITA TUMORI MALATTIE CARDIOVASCOLARI

16 MANIFESTAZIONI DELLA MALNUTRIZIONE PERDITA PESO (MASSA MAGRA E MASSA GRASSA) DIMININUZIONE DELLA FORZA MUSCOLARE CATABOLISMO PROTEICO ASTENIA

18 LA MALNUTRIZIONE studio PIMAI (PROJECT IATROGENIC MALNUTRITION in ITALY) del 2006 (con revisione nel 2010) Effettuato in 10 centri Ospedalieri del territorio Nazionale con Servizi di Nutrizione e Dietetica Sono stati valutati n pazienti ricoverati in reparti di medicina e chirurgia Valutazione dello stato nutrizionale prima e durante il ricovero SOLO nel 35-40% dei casi

di Nutrizione e Dietetica Sono stati valutati n.

19 PIMAI RILEVAZIONE DEL PESO ALL INGRESSO 22% 38,2% ALTEZZA 23% 38.2% MONITORAGGIO DEL PESO 17% 21.6% Situazione è più critica nelle chirurgie 17% rispetto alle medicine 26%

20 VALUTAZIONE INDICE MASSA CORPOREA INDICE DI RIFERIMENTO I.M.C. o B.M.I. (Body Max Index) IMC = PESO/(ALTEZZA x ALTEZZA ) Es. 90Kg. : m.1.70 : m.1.70 = 34.6 I.M.C. 50Kg. : m : m.1.70 = 17.3 I.M.C. Sottopeso : se inferiore a 18.5 Normopeso : se compreso tra 18.5 e 24.9 Sovrappeso : se compreso tra e 29.9 Obesita : se maggiore di 30.00

5 Normopeso : se compreso tra 18.5 e 24.9 Sovrappeso : se compreso tra 25.00 e 29.

22 PIMAI SOLO NEL 3% DEI CASI VIENE CHIESTO AL PAZIENTE SE HA PERSO PESO NEGLI ULTIMI 3 MESI E NON VIENE ATTIVATA NESSUNA STRATEGIA NEL 94% DEI PZ. CHE HANNO UN I.M.C. INF. A 18.5 O CON PERDITA DI PESO SUPERIORE AI 3 KG. IN 3 MESI

23 PREVALENZA DELLA MALNUTRIZIONE SECONDARIA MOLTO SPESSO E GIA PRESENTE NEI PZ OSPEDALIZZATI PRIMA DEL RICOVERO: NEL 46% DEI PZ. IN MEDICINA NEL 45% DEI PZ. RESPIRATORI NEL 27% DEI PZ. CHIRURGICI

24 Perché nutrire il paziente chirurgico? La malnutrizione si associa ad una più alta incidenza di complicanze post operatorie Il paziente chirurgico può essere costretto a non nutrirsi per os, con rischio di sviluppare uno stato di malnutrizione

25 Nutrire il paziente chirurgico in fase pre operatoria In caso di pazienti denutriti candidati ad interventi chirurgici con elevato rischio di complicanze post operatorie è indicata una nutrizione preoperatoria almeno (7 10 giorni). La maggiore diffusione degli integratori alimentari per via orale dovrebbe consentire l effettuazione della nutrizione preoperatoria a domicilio, prima del ricovero per l intervento.

26 Paziente Pre operatorio Malnutrito OBIETTIVO E LA CORREZIONE, ANCHE PARZIALE,DEI DIFETTI NUTRIZIONALI PER LA RIDUZIONE DELLE COMPLICANZE POSTOPERATORIE

27 Paziente Pre operatorio Malnutrito L immunonutrizione riduce il rischio di complicanze infezioni e durata della degenza ospedaliera per interventi di chirurgia oncologica gastrointestinale DA UNA METANALISI DI 21 STUDI CLINICI RANDOMIZZATI (Y.Cerantola e Coll Pubblicato nel 2011 sul British Journal of Surgery) SU 2730 PAZIENTI SOTTOPOSTI AD INTERVENTO CHIRURGICO SUL TRATTO GASTROINTESTINALE I RISCHI DI INFEZIONI Pazienti trattati in fase post operatoria Pazienti trattati in fase pre operatoria 27 % 31 % Pazienti tratta in fase peri operatoria 38%

28 COSA SI PUO FARE?

29 Chi deve gestire la nutrizione pre operatoria? Il chirurgo, che ha identificato il pz malnutrito in attesa di intervento, riferisce alla coordinatrice infermieristica del reparto dove sarà ricoverato il pz. Quest ultima provvederà alla somministrazione degli integratori per bocca, come da protocollo, per i 7 10 giorni prima dell intervento. In caso di pz con problematiche particolari (es. disfagici, pz con mici ) deve essere richiesta una consulenza al Servizio di Dietetica per un supporto nutrizionale più specifico e mirato.

30 Pz oncologico sottoposto ad intervento chirurgico inoltre: Mancata registrazione del peso e dell altezza Assenza di interazione tra gli operatori Ritardo nel supporto nutrizionale Mancato monitoraggio dello stato nutrizionale durante la degenza

31 Bisogna cercare di interrompere il circolo vizioso Malattia Ridotto apporto nutrizionale e/o aumento delle perdite di nutrienti Complicanze Malnutrizione correlata a patologie Supporto nutrizionale

32 COME SI COMBATTE LA MALNUTRIZIONE LA SI PUO RICONOSCERE VALUTANDO LO STATO NUTRIZIONALE

33 CHI LO DEVE FARE? UN TEAM MULTIPROFESSIONALE MEDICO DIETISTA INFERMIERE O.S.S.

34 PERCHE E IMPORTANTE LO SCREENING NUTRIZIONALE DOVREBBE ESSERE EFFETTUATO ENTRO LE 48 ORE DAL RICOVERO

35 INDICATORI PER LO SCREENING PATOLOGIA DI BASE VARIAZIONI PONDERALI INTROITI ALIMENTARI (ATTRAVERSO DOMANDE- DIRETTAMENTE AL PZ. O AI FAMILIARI- DIARIO ALIMENTARE) EVENTUALI PERDITE DI NUTRIENTI (VOMITO-DIARREA- FISTOLE) PRESENZA DI EDEMI, CACHESSIA, GLOSSITI, STOMATITI, PIAGHE, DISFAGIA,

36 VALUTAZIONE DELLO STATO NUTRIZIONALE Anamnesi dietetica Valutazione parametri clinici (forza muscolare,cute secca o disidrata,ipotonia muscolare) Valutazione parametri antropometrici (Peso-Altezza) Valutazione parametri ematochimici Valutazione parametri immunologici conta linfocitaria totale: lieve tra /mm3 moderata /mm grave inf.a 900/mm3

37 MUST (malnutrition universal screening tool)

40 CONCLUSIONE E IMPORTANTE PROGRAMMARE UN INTERVENTO NUTRIZIONALE : UN ADEGUATA DIETA PER OS UNA SUPPLEMENTAZIONE CALORICO PROTEICA CON INTEGRATORI AVVIO DI NUTRIZIONE ENTERALE O PARENTERALE

41 UNA SUPPLEMENTAZIONE CALORICO PROTEICA INTEGRATORI Privi di glutine e contenuto in lattosio clinicamente ininfluente IPERCALORICI IPERCALORICI IPERPROTEICI PER DIABETICI (IN FORMULAZIONE LIQUIDA E CREMOSA) PER INSUFFICIENZA RESPIRATORIA) IPOPROTEICI PER DISFAGICI (SOTTOFORMA DI BUDINI) PER ONCOLOGICI (CON SPECIFICHE FORMULAZIONI CON FATTORI DI CRESCITA ED OMEGA3) INTEGRATORE IMMUNOSTIMOLANTE(ricco in arginina RNA Omega 3)

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