La patologia scheletrica indagata con imaging medico-nucleare: non solo follow-up oncologico. Marco Agnolucci. Arezzo 10 marzo dott.

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1 La patologia scheletrica indagata con imaging medico-nucleare: dott. Marco Agnolucci U.O. Med. Nucleare Osp. S. Donato non solo follow-up oncologico. Arezzo 10 marzo 2007 Ordine dei Medici-Chirurghi

2 PET G.B. marcati Ab. anti-granulociti HIG Scintigrafia ossea con 99m Tc-MDP Gallio Nanocolloidi

3 SCINTIGRAFIA SCHELETRICA Sfrutta le caratteristiche dei radiofarmaci (difosfonati marcati con 99m TC) : - concentrarsi nell osso in modo proporzionale a attività metabolica (osteoblastica) flusso ematico tono simpatico (distretto capillare) - avere una rapida clearance dai tessuti molli

4 SCINTIGRAFIA SCHELETRICA Permette di valutare il grado di attività metabolica dello scheletro - esplorazione globale - breve tempo - con bassa irradiazione - non invasività - basso costo - elevata sensibilità diagnostica : diagnosi precoce, evidenzia un numero maggiore di lesioni e loro localizzazione (qualsiasi lesione che provochi un alterazione distrettuale del turnover metabolico dell osso, con reazione osteoblastica); valore prognostico; valutazione efficacia terapeutica (variazioni in estensione ed intensità degli accumuli del tracciante) - bassa specificità : può essere incrementata 1) quesito clinico 2) segni e sintomi del paziente 3) interventi e lesioni precedenti 4) immagini correlate

5 Dosimetria 99mTc-MDP: dosi di irradiazione assorbite da un paziente adulto Organo mgy/750mbq Scheletro 7.1 Midollo osseo 5.7 Rene 6.2 Fegato 1.6 Corpo intero 1.3 (3.6 msv) Parete vescicale (minzione ogni 2 h) 26.0 Ovaie (minzione ogni 2 h) 3.4 Testicoli (minzione ogni 2 h) 1.6

6 Dosimetria Rx convenzionale dose efficace estremità 0.01 msv grandi articolazioni (anche, spalle) 0.3mSv cranio 0.07 msv colonna toracica 0.7mSv colonna lombare 1.3mSv bacino 0.7 msv

7 Scintigrafia ossea Radiofarmaco: difosfonato marcato con 99mTC - endovena Non necessario il digiuno né alcuna restrizione alimentare Precauzioni: gravidanza allattamento - idratazione (almeno un litro d acqua tra iniezione ed acquisizione) - frequenti minzioni -acquisizione dopo circa tre ore (miglior rapporto target/background) -50% legato allo scheletro restante per via urinaria in 5/6 ore -sporadiche reazioni allergiche (rush cutaneo, prurito, febbre) Controlli di qualità sui radiofarmaci

8 Scintigrafia ossea negativa

9 Tecniche di acquisizione scintigrafia ossea Scintigrafia totale corporea (Total Body) Scintigrafia distrettuale Tomoscintigrafia (SPECT) Scintigrafia trifasica I fase (perfusoria) II fase (equilibrio ematico) III fase (tardiva)

10 Indicazioni Patologia Neoplastica Patologia non Neoplastica

11 Indicazioni Patologia Neoplastica Benigna Maligna Primitiva Secondaria

12 Patologie Neoplastiche Benigne Osteoma osteoide Tumore a cellule giganti Condroblastoma Encondroma Esostosi

13 Osteoma Osteoide Sc. Ossea trifasica (alta sensibilità - alto VPN) I fase: iperafflusso II fase: iperattività fase tardiva: area focale ipercaptante (nidus)

14 Patologia neoplastica maligna Tumori primitivi Tumori secondari Stadiazione valutazione dell estensione della lesione ricerca di metastasi in altri distretti o in tessuti molli Localizzazione siti biopsie Stadiazione - follow-up screening in pazienti con neoplasie potenzialmente osteotrope Localizzazione siti biopsie Valutazione della risposta terapeutica Valutazione pre - post terapia Follow-up

15 Tumore osseo primitivo Radiogramma del segmento scheletrico indagine iniziale (dolore non recede con terapia) dose efficace estremità 0.01 msv grandi articolazioni 0.3mSv colonna toracica 0.7mSv colonna lombare 1.3mSv RMN indagine di scelta per la stadiazione locale TAC calcificazioni intratumorali 25mGy per scansione dello scheletro del bacino (7mSv) 35mGy per scansione dello scheletro rachide dorsale e lombare (5mSv) Scintigrafia scheletrica estensione di malattia localizzazioni secondarie corpo intero: 3.6 msv (1.3 mgy)

16 Patologie Neoplastiche Maligne Primitive Osteosarcoma Condrosarcoma Sarcoma di Ewing Mieloma multiplo - Linfomi

17 Osteosarcoma Sc. Ossea Trifasica I fase iperemia II fase iperattività disomogenea dell arto III fase disomogenea fissazione (invasione dei t. m.)

18 Osteosarcoma

19 Sarcoma pre-post-terapia

20 Condrosarcoma Forma midollare Forma esostosica (colonna)

21 Sarcoma di Ewing S. Ossea Trifasica d.d.osteomielite d.d. osteosarcoma valore prognostico

22 Patologia midollare (PET) Mieloma multiplo bassa sensibilità valore prognostico Linfomi

23 Patologie Neoplastiche Maligne Secondarie prostata polmone mammella linfoma vescica tiroide rene neuroblastoma stomaco

24 Metastasi da tumore primitivo noto Radiogramma del segmento scheletrico (sintomatologia localizzata o per correlare i reperti scintigrafici) dose efficace estremità 0.01 msv grandi articolazioni 0.3mSv cranio 0.07 msv colonna toracica 0.7mSv colonna lombare 1.3mSv bacino 0.7 msv RMN molto sensibile e specifica (segmenti assiali) Scintigrafia ossea total body elevata sensibilità, aumento di specificità con imaging radiologico follow-up e valutazione del grado di captazione pre-terapia radiometabolica corpo intero: 3.6 msv (1.3 mgy)

25 Metastasi 90% metastasi multiple 80% scheletro assiale 40% vertebre 30% coste e sterno 10% pelvi 10% cranio 10% porzione prox. ossa lunghe

26 Superscan Superscan Diffusa micrometastatizzazione Risparmio della calotta cranica e delle ossa lunghe Reni non visibili

27 Terapia radiometabolica Stronzio-89 cloruro (89Sr cloruro) emettitore ß Samario-153 lexidronam (153Sm EDTMP) emettitore ß Renio-186 etidronato (186Re HEDP) emettitore ß, emettitore di fotoni gamma indicazioni Metastasi ossee dolorose refrattarie ad altri tipi di terapie antalgiche. Reazione osteoblastica dimostrabile con scintigrafia ossea. Quadro ematologico permissivo (Hgb <9 g/dl, G.B. <4000/mm3, PLT < /mm3). Il trattamento può essere ripetuto ad intervalli di 3-12 mesi in caso di ripresa del dolore. Remissione del dolore nel 60-80% dei casi e può durare alcuni mesi. Associazione con campi limitati di radioterapia esterna Chemioterapie mielosoppressive sospese 4 settimane prima e riprese dopo 6-12 settimane Trattamenti con bifosfonati possono ridurre la captazione Monitorare la crasi ematica a distanza di tempo

28 Patologie non Neoplastiche Osteoartrop. ipertrofica Fratture traumatiche Traumi sportivi Colonna dolorosa Paget Necrosi avascolare Algodistrofia Artroprotesi Osteoartriti Osteoartrosi Artrite reumatoide Osteoporosi Iperparatiroidismo Osteomalacia

29 Osteopatia ipertrofica Iperfissazioni corticale delle ossa lunghe regioni periarticolari Primo reperto di carcinoma polmonare sconosciuto

30 Fratture traumatiche Precocità (80% entro 24 ore) Sedi particolari Determinazione dell età di frattura Pseudoartrosi (approccio terapeutico)

31 Fratture da stress Sc. Ossea Trifasica (elevata sensibilità) I fase: iperafflusso II fase: iperattività III fase (tardiva): iperaccumulo corticale fusiforme e focale

32 Colonna lombare dolorosa Sindrome delle faccette articolari (Spect) Sacroileite (trifasica)

33 Paget Sc. Ossea Total body Forma mono o poliostotica Fasi litica blastica sclerotica Monitoraggio risposta terapeutica

34 Necrosi avascolare Radiogramma del segmento scheletrico segni tipici (negativa fino a 6 mesi) dose efficace anca 0.3mSv RMN sensibile nelle fasi precoci maggiore risoluzione spaziale e accuratezza quindi indagine di riferimento Scintigrafia scheletrica tecnica delle tre fasi dopo una radiografia dubbia o negativa o in mezzi metallici Corpo intero: 3.6 msv (1.3 mgy)

35 Necrosi avascolare Iniziale ipocaptazione dopo iperaccumulo (processi riparativi od artropatia degenerativa) Spect sens. Spect 85% - sens. planare 65 %) (difetto freddo centrale circondato da area ipercaptante) monocompartimentale

36 Algodistrofia Sc. Ossea Trifasica I fase: iperaffflusso II fase: iperaccumulo arto III fase (tardiva): iperfissazione periarticolare D.D. con osteonecrosi per diversa terapia

37 Artroprotesi storia clinica tipo di intervento tempo dall intervento tipo di protesi Sc. Ossea Tifasica Mobilizzazione I e II fasi regolari III fase: fissazione focale Infezione I fase: iperafflusso II fase: iperaccumulo III fase: diffusa fissazione

38 Osteomielite Radiogramma del segmento scheletrico indagine iniziale, negativa per 20 giorni dose efficace estremità 0.01 msv grandi articolazioni (anca, femore) 0.3mSv colonna toracica 0.7mSv colonna lombare 1.3mSv Scintigrafia ossea trifasica alta sensibilità e specificità (VPN) RMN dimostra il processo infettivo (vertebrale) migliore risoluzione studio dei tessuti molli Scintigrafia con leucociti marcati sensibile per lesioni anche misconosciute localizzazione di sedi di biopsia (casi dubbi) Corpo intero: 3.6 msv (1.3 mgy) Corpo intero: 5.5 msv (99m-Tc) 9.4 msv (111-In)

39 67 Gallio Incoporazione batterica o granulocitaria Rimaneggiamento osseo Permanenza nei tessuti molli Immagini qualitativamente peggiori Dosimetria sfavorevole osteomielite cronica Indicazioni sedi ad elevata fissazione fisiologica dei difosfonati (sacro-iliache, vertebre) spondilodiscite piede diabetico

40 Leucociti marcati con 99m Tc o 111 In Preparazione: nessuna Interferenze farmacologiche: cortisonici e antibiotici (sospensione 7 gg) Migrazione spontanea verso le aree di infezione Sensibilità 90% e specificità 85% per osteomielite (ridotte in sedi che contengono midollo) Osteomieliti acute

41 Ab. Antigranulociti- 99m Tc Preparazione: nessuna Interferenze farmacologiche: cortisonici e antibiotici (sospensione 7 gg) Reazioni avverse: per gli anticorpi monoclonali, come pure per il frammento Fab sussiste il potenziale rischio di reazioni anticorpali maggiori alla ripetizione delle scintigrafie Immunoglobuline umane marcate con 99m Tc o 111 In (HIG) Preparazione: nessuna Interferenze farmacologiche: cortisonici e antibiotici (sospensione 7 gg) Reazioni avverse: non inducono reazioni anticorpali

42 Nanocolloidi marcati con 99m Tc Preparazione del paziente: nessuna Interferenze farmacologiche: non segnalate Acquisizione: immagini di sottrazione (dopo scintigrafia con leucociti) visualizzazione del midollo

43 Infiammazioni-infezioni Linee guida Scintigrafia ossea trifasica osteomielite acuta osteomielite ematogena protesi dolorose d anca e ginocchio nel sospetto di mobilizzazione-infezione Leucociti marcati con 99m Tc o 111 Indio osteomieliti subacute e croniche (immagini alla 24 ora) protesi d anca e ginocchio nel sospetto d infezione, pre-reimpianto o dopo trattamento antibiotico artriti settiche fratture postraumatiche e pseudoartrosi dell osso periferico Immunoscintigrafia con Anticorpi anti-granulociti- 99m Tc osteomieliti subacute e croniche dell osso periferico HIG immunoglobuline umane marcate con 99m Tc e 111 In sierositi e tenosinoviti 67 Gallio citrato TBC ossea, spondilodisciti infezioni croniche (osso centrale, regione sacro-iliaca) piede diabetico

44 Dosimetria Dose efficace corpo intero Scintigrafia scheletrica 3.6 msv Scintigrafia 99mTc - Ab antigranulociti 10.7 msv Scintigrafia con globuli bianchi marcati 9.4 msv Scintigrafia con Gallio 20 msv TC addome 15 msv Tc pelvi TC torace 10 msv 8 msv TC cranio 2 msv TC colonna (cervicale, dorsale, lombare) 2, 5, 6 msv

45 Osteomielite Globuli bianchi gold gold standard Acuta trifasica: tre fasi positive (alto VPN) Cronica 67 Ga (colonna) HIG Leukoscan

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