Classificazione istologica WHO dei tumori del colon-retto*

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1 Neoplasie del Colon Classificazione istologica WHO dei tumori del colon-retto* Tumori epiteliali Tumori non epiteliali - Adenomi: 1) Tubulari 2) Villosi 3) Tubulo-villosi 4) Serrati - Carcinomi 1) Adenocarcinoma NOS 2) Adenocarcinoma mucinoso 3) Carcinoma signet ring 4) Carcinoma a piccole cellule 5) Carcinoma squamoso 6) Carcinoma adenosquamoso 7) Carcinoma midollare 8) Carcinoma indifferenziato - Carcinoidi - Forme miste (adenocarcinomi/carcinoidi) - Lipomi - Tumori stromali gastrointestinali t ti (GIST) - Leiomiosarcomi - Angiosarcomi - Sarcomi di Kaposi - Melanomi maligni - Linfomi Tumori metastatici Polipi 1) Iperplastici 2) Peutz Jeghers 3) Giovanili * WHO Classification of tumors. Pathology & Genetics IARC Press 2000

2 Polipi giovanili - I più comuni nei bambini e circa 1/3 di quelli degli adulti - Sede: retto-sigma - Clinica: sanguinamento rettale - Possibilità di autoamputazione - Poliposi giovanile multipla: rara sindrome con polipi multipli associati ad adenomi e carcinomi del colon, duodeno, stomaco e pancreas (mutazione inattivanti dei geni SMAD4 e BMPR1A) Adenomi Neoplasie benigne costituite da epitelio displastico formante ghiandole Displasia: cripte ingrandite e ramificate con cellule grandi con nuclei ipercromici, stratificati e deplezione di muco; incremento delle mitosi (a volte atipiche) Gli adenomi non sono invasivi ma hanno le potenzialità per diventarlo Ghiandola displastica Ghiandola normale

3 Grading displasia i 1. Basso grado 2. Alto grado Displasia i lieve Displasia moderata Displasia severa Carcinoma in situ Adenomi Sono più frequenti tra i 50 e 70 anni nelle aree ad alta incidenza per carcinoma colon-rettale Circa il 60% è nel sigma-retto I pz portatori di un adenoma hanno una maggiore probabilità di svilupparne un secondo e il rischio è proporzionale alle dimensioni del primo Il rischio di sviluppare un carcinoma del colon aumenta con l aumentare delle dimensioni e del grado di displasia degli adenomi presenti

4 2/3 degli adenomi hanno un diametro < 1 cm (90% tubulari) Il 10% ha un diametro > 3 cm (50% tubulo-villosi) Sessili o peduncolati Superficie di aspetto liscio o lobulato l Colore rosso brunastro (per riduzione del muco, incremento dei vasi ed emorragie) talora con erosioni o ulcerazioni Adenomi Adenoma tubulare Diametro < 1 cm Singoli o multipli (spesso in cluster) Micro: incremento di ghiandole per unità di area Ridotta produzione di mucina Il 35% è aneuploide Quando il diametro > 1 cm può comparire una componente villosa (adenomi tubulo-villosi:50/50)

5 Adenoma villoso Massa unica nel retto-sigma di pazienti anziani Consistenza friabile Sessile con larga base di impianto Peduncolo in meno del 10% dei casi Micro: proiezioni papillari rivestite da epitelio displastico Trasformazione maligna nel 30-70% dei casi (aumento di consistenza) Adenoma tubulo-villoso

6 Poliposi familiare multipla Eredità autosomica dominante con alta penetranza Gene APC Adenomi in seconda decade di vita (oltre 100) anche in altre sedi (stomaco) Insorgenza costante di uno o più carcinomi del colon (20 anni prima in media rispetto alla forma sporadica) Colectomia profilattica a anni Progressione adenoma-carcinoma La progressione avviene attraverso la mutazione di oncogeni e l inattivazione di geni oncosoppressori Vogelstein Genetic model for colorectal tumorigenesis Cell 1990,

7 Adenocarcinoma Nei paesi occidentali è il tumore più comune dell apparato gast. Eziologia e patogenesi: fattori genetici ed ambientali Ruolo preneoplastico degli adenomi del colon Età media di insorgenza:62 anni Non predilizione di sesso Clinica:sanguinamento rettale, disturbi dell alvo, perdita di peso, dolori addominali, perforazione intestinale Diagnosi: esami radiologici, endoscopici, ricerca del sangue occulto, valutazione del CEA (monitoraggio) Valutazione dei geni ras ed APC nelle feci (in futuro) Adenocarcinoma Il 50% dei casi insorge nel Il carcinoma del colon destro è nei pz anziani Forme multicentriche: 3-6% dei casi macro: Forme polipoidi (massa rilevata a margini netti) Forme ulcerative/infiltranti centralmente ulcerata) di grigio-biancastra a volte traslucida o francamente sigma-retto più frequente Aspetto 1) 2) (neoformazione escavata Superficie taglio: gelatinosa

8 Classificazione istologica WHO dei tumori del colon-retto* Tumori epiteliali Tumori non epiteliali - Adenomi: 1) Tubulari 2) Villosi 3) Tubulo-villosi - Carcinomi 1) Adenocarcinoma NAS 2) Adenocarcinoma mucinoso 3) Carcinoma signet ring 4) Carcinoma a piccole cellule 5) Carcinoma squamoso 6) Carcinoma adenosquamoso 7) Carcinoma midollare 8) Carcinoma indifferenziato - Carcinoidi - Forme miste (adenocarcinomi/carcinoidi) - Lipomi - Tumori stromali gastrointestinali t ti (GIST) - Leiomiosarcomi - Angiosarcomi - Sarcomi di Kaposi - Melanomi maligni - Linfomi Tumori metastatici Polipi 1) Iperplastici 2) Peutz Jeghers 3) Giovanili * WHO Classification of tumors. Pathology & Genetics IARC Press 2000 Adenocarcinoma NAS Neoplasia formante ghiandole a vario grado di differenziazione (G1, G2 e G3) Produzione di mucina Cellule colonnari, goblet, endocrine e di Paneth (rare) Reazione infiammatoria variabile ai margini ideltumore (linf. T) Infiltrazione della parete, degli spazi perineuralie e dei vasi La mucosa adiacente presente in genere iperplasia ghiandolare reattiva (mucosa transizionale)

9 Adenocarcinoma NAS Adenocarcinoma mucinoso Caratterizzato da raccolte di mucina extracellulare e da nidi di cellule neoplastiche La mucina deve costituire almeno il 50% della massa neoplastica 15% dei tumori colici (retto) Stadio avanzato

10 Adenocarcinoma signet ring Forma rara in pazienti giovani Macro: diffuso irrigidimento della parete Isto: crescita diffusa senza formazione di ghiandole Muco intracellulare con dislocazione del nucleo alla periferia Disseminazione peritoneale Prognosi infausta Stadiazione

11 Metastasi Le sedi più comuni di metastasi sono i linfonodi regionali e il fegato Altre sedi: polmoni, ovaie e peritoneo PTDs: noduli tumorali isolati situati oltre la tonaca muscolare Micrometastasi : valutabili con metodica immunoistochimica (Citocheratine) Le metastasi possono simulare un tumore primitivo: iti ovaio (adenocarcinoma/endometriode) Prognosi Tasso di sopravvivenza a 5 anni post resezione: 40-60% Fattori prognostici più significativi: a) Stadio b) Grado microscopico Altri: CEA, Età, Infiltrazione i vascolare e nervosa, reazione infiammatoria, tipo istologico etc. Prospettive future: marcatori molecolari Alterazione dei meccanismi di riparazione del DNA: MSI (instabilità dei microsatelliti) Implicata nella genesi del 15% dei carcinomi colon-retto Neoplasie poco differenziate, del colon destro con evidente reazione immunologica dell ospite

12 Descrizione macroscopica (1) - Condizioni del materiale (es. aperto,sezionato, fissato etc.) - Segmenti inclusi nel pezzo operatorio (es. ileo, appendice) - Descrizione della neoplasia: 1) Sede 2) Distanza dal margine 3) Aspetto macroscopico 4) Dimensioni 5) Livello macroscopico di infiltrazione 6) Condizioni della sierosa adiacente Ruolo del patologo Referto *ritenuti di significato prognostico e/o richiesti per la terapia Linee guida referto patologico (ADASP 2003) Descrizione macroscopica (2) - Presenza di caratteri di ostruzione - Presenza di perforazione - Stato del colon residuo (es polipi, diverticoli, ulcere) - Linfonodi identificati

13 Linee guida referto patologico (ADASP 2003) Diagnosi istopatologica (1) - Tipo istologico (WHO): 1) Adenocarcinoma 2) Carcinoma mucinoso 3) Carcinoma signet ring 4) Carcinoma adenosquamoso 5) Carcinoma a piccole cellule 6) Carcinoma indifferenziato 7) Altri - Grado istologico 1) Ben differenziato 2) Moderatamente differenziato 3) Scarsamente differenziato Linee guida referto patologico (ADASP 2003) Diagnosi istopatologica (2) - Livello di infiltrazione: 1) Tonaca sottomucosa (T1) 2) Tonaca muscolare (T2) 3) Sottosierosa (T3) 4) Sierosa o org. adiacenti (T4) - Metastasi linfonodali(n+/ntot.) - Depositi mesenterici - Altre sedi di biopsia - Adeguatezza dell escissione (colon: m.pross. e distale) (retto: m.radiale) - Altra patologia (es. polipi, diverticoli, pat. Infiammatoria) i